Местная анестезия в детской стоматологии

Содержание
  1. Особенности анестезии у детей в стоматологии
  2. Опасно ли лечить зубы ребенку под наркозом и как проводится процедура
  3. Обезболивание в детской стоматологии. Часть 2. Местная анестезия
  4. Виды анестезии
  5. Местная анестезия
  6. Виды анестезии
  7. Какие бывают осложнения?
  8. Что такое проводниковая анестезия в стоматологии?
  9. Альтернатива общей анестезии
  10. Показания:
  11. Противопоказания
  12. Проведение процедуры
  13. Влияние наркоза на детский организм
  14. Седация
  15. На верхней челюсти
  16. Какой вид анестезии выбрать?
  17. Наркоз в детской стоматологии: особенности применения и потенциальные риски
  18. Противопоказания
  19. Альтернативные варианты
  20. Какие виды обезболивания подходят детям при лечении зубов
  21. Общая анестезия
  22. Седация
  23. Виды анестезии
  24. Во время операции
  25. Последствия
  26. Преимущества общего обезболивания в детской стоматологии
  27. Управление фармакологическим поведением
  28. Общая анестезия
  29. Резюме

Особенности анестезии у детей в стоматологии

Данный метод подразумевает локальное обезболивание. При этом ребенок находится в сознании и может общаться с врачом и родителями, если они присутствуют в кабинете. В стоматологии для детей

чаще всего используетсяаппликационная анестезия– поверхностное нанесение анестетика на десну в виде спрея или геля. Эта анестезия применяется всегда непосредственно перед инъекцией ( уколом) в десну. Она позволяет обезболить место вкола и введение самого анестезирующего препарата происходит безболезненно.

Если требуется сильное обезболивание на один или несколько зубов, применяется инфильтрационная

(обезболивает слизистую в области одного зуба) илипроводниковая анестезия( обезболивает площадь в области нескольких зубов) – инъекция препарата в пространство рядом с нервом, осуществляющим иннервацию оперируемого участка. Чтобы избежать боли от укола, данный метод обычно комбинируется с аппликационным.

Преимущества местного обезболивания:

  • высокая безопасность для детей;
  • доступность и простота применения;
  • низкая цена;
  • местная анестезия в детской стоматологии позволяет удалить зубной нерв за один визит;
  • отсутствие влияния на общее самочувствие;
  • высокая эффективность при правильном применении;
  • минимум последствий и побочных эффектов

Местная анестезия в детской стоматологии

Местная анестезия у детей в стоматологии

применяется чаще всего, поскольку это самый быстрый, простой и удобный способ обезболивания, не требующий длительных приготовлений (если точно известно, что у ребенка нет аллергии на препарат).

Подавляющее большинство детей бояться лечить зубы. К тому же маленькому ребенку бывает сложно усидеть на одном месте и послушно выполнять просьбы доктора. Порой поход в клинику оборачивается настоящей истерикой и серьезным стрессом для малыша. Поэтому врачи нередко прибегают к общему наркозу, когда в кресле оказывается ребенок. О том, как проходит лечение зубов под наркозом у детей, а также о плюсах и минусах данного метода обезболивания поговорим далее в нашей статье.

На заметку! Данный метод предполагает погружение пациента в глубокий медикаментозный сон, при котором человек перестает реагировать на любые внешние раздражители. Специальные препараты способствуют замедлению процессов нервной системы, снижению рефлексов и блокировке чувствительности.

В детской практике обезболивание играет первоочередную роль. Если взрослый пациент в состоянии перенести легкий дискомфорт и провести в кресле несколько часов подряд, то психика ребенка к этому пока не готова. Болезненная процедура может привить страх перед стоматологами на всю жизнь и помешать качественному лечению. Более того, анестезия дает нужный психологический эффект и помогает ребенку довериться врачу.

  • Большинство препаратов могут применяться только с четырехлетнего возраста, что накладывает жесткие ограничения при лечении совсем маленьких пациентов.
  • Анестезиолог должен обладать высокой квалификацией и уметь правильно рассчитать дозировку.
  • Ребенок может испытывать страх перед лечением и стоматологическими инструментами, в особенности это касается игл.
  • У детей часто бывает аллергия на анестетики.

Местная анестезия при лечении зубов применяется повсеместно, поскольку дает необходимый эффект обезболивания, но при этом сохраняет определенную чувствительность и имеет наименьшее количество противопоказаний. Дети, как правило, хорошо ее переносят.

Выбор того или иного вида зависит от процедуры, которую должен провести врач, возраста и психологического настроя ребенка.

Местная анестезия у детей в стоматологии не обходится без применения специальных обезболивающих растворов или гелей (чаще всего на основе лидокаина), которыми обрабатывают десну перед началом лечения. Действующее вещество легко проходит через тонкий слой слизистой оболочки и притупляет чувствительность.

Как правило, аппликационную анестезию используют для того, чтобы обезболить место будущего укола, — это типичная особенность проведения анестезии у детей в стоматологии. Но и одной «заморозки» гелем или спреем бывает достаточно для некоторых процедур — например, для удаления подвижных молочных зубов, у которых уже практически рассосались корни.

Средства аппликационной анестезии в детских клиниках имеют приятный вкус и аромат, чтобы ребенку было проще переносить лечение.

В детской практике чаще всего используют анестетики на основе артикаина, которые вводят с помощью шприца. Этот препарат примерно в пять раз мощнее новокаина, но менее токсичен и реже вызывает аллергию. Его можно назначать с четырех лет.

Инъекционное обезболивание имеет свои разновидности. Детские стоматологи применяют инфильтрационную или проводниковую анестезию в зависимости от показаний. В первом случае укол делают в слизистую оболочку на границе альвеолярного отростка и переходной складки, чтобы анестетик попал к окончаниям зубных нервов.

В детских клиниках постепенно отходят от использования классических шприцев и ампульных растворов. На их место приходят более продуманные и, что немаловажно, психологически комфортные для ребенка решения.

Выбор метода обезболивания осуществляется в зависимости от клинической картины (состояния зуба), возраста ребенка и технических возможностей его осуществления.

физические методы (охлаждение, использование электрического тока);

физиологического отвлечения или

медикаментозной подготовки. Наиболее популярны анестетики на основе артикаина (Септанест, Ультракаин, Убистезин) и мепивакаина (Скандонест). Учитывая сосудорасширяющее действие , он используется в сочетании с вазоконстрикторами (например, эпинефрин). Однако применение эпинефрина не показано у детей до 5-тилетнего возраста, а также страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и эндокринной патологией.

Сравнительные характеристики местных анестетиков

Фармакологическая подготовка детей с целью коррекции эмоционального состояния ребенка перед операцией удаления зуба применяется широко. Медикаментозными средствами предоперационной подготовки, применяемыми в настоящее время, чаще являются растительные успокоительные средства (капли валерианы, пустырника) и транквилизаторы. Дозировки отдельных лекарственных препаратов представлены в таблице 4.

Предупреждение осложнений местного обезболивания у детей

Особенности психоэмоционального состояния ребенка нередко представляют дополнительные трудности при проведении местной анестезии в стоматологии. Практические рекомендации по предупреждению осложнений местного обезболивания представлены в работе Кононенко Ю.Г с соавт., (2002) и других авторов.

· Особенности использования вазоконстрикторов при анестезии у детей.

У детей до 5 лет в обезболивающий раствор вазоконстриктор не добавляется, так как в этом возрасте преобладает тонус симпатической нервной системы. В результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно резкое сужение сосудов брюшной полости и ножи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий холодный пот, обморочное состояние.

Детям старше 5 лет раствор адреналина добавляют в разведении 1:100000 (1 капля на 10 ml анестезирующего раствора, но и более 5 капель на все количество раствора, или его вводят одномоментно). Дозирование следует осуществлять с учетом массы тела и возраста ребенка. Вместе с тем, сами вазоконстрикторы могут послужить причиной развития токсической реакции, характерными признаками которой является чувство беспокойства, тахикардии, гипертензии, тремор, головная боль.

Неблагоприятные реакции. Возникающие в ответ на введение сосудосуживающих средств. В стоматологической практике чаще всего связаны с техническими погрешностями, превышением концентрации вводимого раствора, повторным введением вазоконстриктора с местным анестетиком в сосудистое русло. В связи с этим основной профилактической мерой являются применение стандартных ампулированных растворов, в которых концентрация сосудосуживающих средств находится в строгом соответствии со стандартом.

  • · Рекомендации к проведению местной инъекционной анестезии у детей.
  • — во время инъекции ребенка следует отвлекать;
  • — необходима поверхностная анестезия на область слизистой оболочки;
  • — следует объяснить ребенку, что боль от инъекции возникает вследствие давления анестезирующего раствора на ткани полости рта;
  • — во время проведения инъекционной анестезии врач обязательно должен поддерживать контакт с ребенком, следить за окраской кожных покровов, пульсом и дыханием;
  • — общая доза анестетика у детей всегда должна быть меньшей, чем у взрослых;
  • — лучшее время для лечения детей — утро, так как переутомленные дети плохо поддаются уговорам и не идут на контакт с врачом.

У детей раннего возраста имеется лишь очень небольшое количество рыхлой клетчатки в желобке между альвеолярным и небным отростком верхней челюсти вдоль небного сосудисто-нервного пучка. В переднем отделе неба от уровня резцового отверстия клетчатки нет, поэтому практически невозможно ввести анестетик под слизистую, за исключением зоны резцового сосочка, который является наиболее рефлексогенной зоной.

Проводниковую анестезию на верхней челюсти у детей для удаления зубов практически не применяют, так как кортикальная пластинка на верхней челюсти в детском возрасте очень тонкая, благодаря чему анестетик легко диффундирует через нее, чем обеспечивается хороший анестезирующий эффект. Наиболее часто проводниковую анестезию при удалении зубов используют для обезболивания моляров (временных и постоянных) и премоляров на нижней челюсти.

Особенностью постановки проводниковой анестезии у ребенка является то, что не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, из которого выходит сосудисто-нервный пучок, так как обилие клетчатки в крыловидно-нижнечелюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам.

Опасно ли лечить зубы ребенку под наркозом и как проводится процедура

Непосредственно перед процедурой врач-анестезиолог еще раз осматривает маленького пациента и принимает окончательное решение о применении общего наркоза.

Как правило, от родителей также требуется письменное разрешение на данную манипуляцию. После этого ребенку вводят или дают вдохнуть анестезию (порой это делают не в той комнате, где будет проходить лечение, чтобы не спугнуть малыша) и уже через несколько секунд он погружается в глубокий сон.

При этом, все его жизненные показатели должны контролироваться с помощью специальной аппаратуры и присутствующим на протяжении всего времени проведения лечения врачом-анестезиологом.

После проведенного стоматологического вмешательства врач-анестезиолог еще раз убеждается в стабильности всех жизненных показателей, и всем остается только ждать, когда малыш проснется. Как правило, еще некоторое время после пробуждения маленький пациент остается в клинике под наблюдением медперсонала.

Почти у каждого из нас с детства припасена история про поход к стоматологу, обернувшийся последующим хроническим неврозом, который дает о себе знать каждый раз, когда предстоит визит к «зубному». Для людей, чье детство пришлось на конец XX века, ярки воспоминания о слезах и страхе в кабинете стоматолога.

Кому показана стоматология во сне и есть ли отрицательные стороны у такого подхода? Давайте разберемся.

Поскольку детская стоматология в наше время интенсивно прогрессирует, и главный вектор развития направлен на результат, лечение зубов у детей проходит по тому же алгоритму, что и у взрослых пациентов, а именно:

  • перед лечением зуб изолируется от остальных посредством коффердама (специальный «резиновый платок», который надевается на него), для того, чтобы в полость зуба не попадала инфекция, и врач мог работать в стерильных условиях;
  • для восстановления анатомии зуба при больших объемах разрушения у детей, так же как и у взрослых, врач использует специальные средства: матрицы, клинья, кольца и т.п., благодаря чему эффективность лечения увеличивается в разы.

Местная анестезия в детской стоматологии

Если проводить данное лечение без использования анестезии, как минимум, мы сформируем у ребенка негативное отношение к врачу, а как максимум, малыш никогда больше добровольно не зайдет в кабинет стоматолога. Очень важно не пренебрегать ни качеством, ни комфортом во время лечения маленьких пациентов.

Чтобы лечение прошло успешно, необходимо тщательно соблюдать рекомендации врача. Перед посещением клиники, рекомендуется позавтракать или пообедать, так как после проведения хирургического или терапевтического лечения практически всегда необходимо на некоторое время отказаться от приема пищи.

Во время консультации уведомите врача об имеющихся хронических заболеваниях. Беременные женщины должны сообщить о своем интересном положении заранее. После сбора анамнеза, осмотра пациента и обследования, стоматолог выберет наилучший способ устранения чувствительности.

В большинстве случаев, анестезию в стоматологии проводят ротовым методом. В зависимости от выбранного вида обезболивания, техника введения различается. Во время инъекции, врач просит пациента широко открыть или наоборот прикрыть рот. Для удобства определения ориентира ввода иглы стоматолог пользуется собственными пальцами и специальными инструментами. Для исключения развития осложнений, проводят непосредственный ультразвуковой контроль.

Существуют стереотипы, что наркоз в детской стоматологии — это блажь беспокойных родителей, а на лечение молочных зубов тратить деньги и вовсе не нужно (они же скоро выпадут). Обе точки зрения можно назвать морально устаревшими. С тех пор когда наркоз считался исключительно опасным, прошло не одно десятилетие.

Сегодня во многих странах мира стоматологические манипуляции у детей в возрасте до трех лет законодательно требуется проводить под общей анестезией (Такой приказ Минздрава есть и в РФ). Молочные зубы лечить можно и нужно. Во-первых, потому что любая хроническая инфекция в организме (к которой относится и кариес) истощает иммунную систему и способна затронуть другие органы.

Тем не менее, разумеется, лечить зубы под наркозом нужно не всегда. По возможности врачи стараются избегать лишней фармакологической нагрузки на организм, и, если ваш малыш спокойно переносит визиты к врачу и серьезные стоматологические манипуляции ему не требуются, лучше ограничиться традиционным подходом.

Каковы же показания к лечению зубов во сне?

  • Травматичное и болезненное хирургическое стоматологическое вмешательство или другая сложная манипуляция, при которой использование наркоза не только рекомендовано, но и показано в обязательном порядке.
  • Повышенная тревожность ребенка (когда нестандартные ситуации вызывают у него панику, с которой невозможно справиться уговорами).
  • Стоматофобия (предыдущий негативный опыт лечения зубов, который приводит к сильному страху именно перед посещением стоматолога).
  • Невозможность использования местной анестезии (аллергия на доступные анестетики из этой группы).
  • Лечение зубов у детей 1–3 лет.
  • Лечение нескольких зубов одномоментно.
  • Выраженный рвотный рефлекс.
  • Осмотр и лечение «особенного ребенка» — малыша с наследственными синдромами и неврологическими заболеваниями, усложняющими взаимодействие с маленьким пациентом.

Существует и ряд противопоказаний к применению наркоза у детей в стоматологии. Вот основные из них:

  • Любые острые инфекционные заболевания (включая ОРЗ).
  • Недавняя вакцинация.
  • Хронические заболевания нижних дыхательных путей: бронхит, пневмония, астма.
  • Дефицит массы тела.
  • Пороки сердца и сердечная недостаточность у ребенка.
  • Аллергия на препараты, применяемые для общей анестезии.

Общее обезболивание в детской стоматологии

Все эти противопоказания являются относительными. Это значит, что после лечения основного заболевания или определенного периода ожидания зубы под наркозом все-таки можно будет вылечить. При некоторых проблемах со здоровьем ребенка это необходимо делать в стационаре, где «за спиной» у детского врача анестезиолога-реаниматолога находятся десятки узких специалистов, где есть возможность наблюдать за ребенком необходимое время.

В амбулаторной практике на лечение принимаются только те дети, чье состояние здоровья не вызывает сомнения. Поэтому, прежде чем исключать для себя возможность такого решения проблемы — проконсультируйтесь с врачом анестезиологом-реаниматологом стоматологического центра, который вызывает у вас доверие.

Нередко можно услышать, что наркоз у детей — это «очень вредно». Согласитесь, довольно абстрактное утверждение, которое тем не менее имеет свойство закрепляться в сознании у многих родителей, которые иногда предпочитают терпеть многодневные страдания малыша или насильно усаживают его в стоматологическое кресло, давая согласие на участие медсестер и врачей в подобной экзекуции.

Вне всяких сомнений, если ребенок впадает в истерику от одной лишь мысли о зубном враче, отказываться от наркоза — гораздо опаснее, чем согласиться на его использование, хотя бы потому, что в дальнейшем это может привести к тревожным расстройствам (очень часто), заиканию и даже (бывали случаи) к энурезу — заболеваниям, справиться с которыми будет непросто даже опытным врачам.

Впервые в мировой практике ингаляционный наркоз с использованием закиси азота был применен именно в стоматологических целях. Американские хирурги Уэллс и Мортон в 1945 году опробовали эту технологию на добровольце из числа вольнослушателей, собравшихся на лекцию о революционном методе обезболивания.

Существует несколько объективных причин опасаться общей анестезии у детей:

  • Аллергическая реакция на используемый препарат. В случае с наиболее популярным из применяемых в детской стоматологии ингаляционных анестетиков «Севораном» — это крайняя редкость. Тем не менее, все клиники, имеющие сертификат на проведение подобных процедур, должны быть оснащены аптечкой с быстродействующими противоаллергическими препаратами, которые при необходимости помогут предотвратить любые нежелательные последствия.
  • Аспирационная пневмония или асфиксия из-за рвоты во время лечения. Чтобы избежать подобных явлений, родителям даются четкие инструкции по подготовке ребенка к наркозу (шестичасовой режим голодной и четырехчасовой режим сухой паузы). Это персональная ответственность родителей. Если данное правило нарушается, общая анестезия в амбулаторных условиях не проводится или немедленно прекращается при выявлении этого факта после ее начала.
  • Отрицательное воздействие наркоза на клетки головного мозга . Этот аргумент часто используется противниками общей анестезии у детей. Однако никаких научных доказательств этого явления в контексте использования минимальных доз препаратов в стоматологической практике не существует. По крайней мере, это относится к препарату «Севоран».
  • Злокачественная гипертермия . Это крайне редкое генетическое заболевание, которое встречается примерно у 1 из 80 000 людей (по данным ВОЗ на 2015 год, во всем мире проведено более 700 000 000 общих анестезий с применением препарата «Севоран»). К сожалению, в настоящее время в России не зарегистрировано доступного теста, позволяющего заранее диагностировать у ребенка эту патологию. Однако квалифицированные врачи анестезиологи-реаниматологи хорошо осведомлены о ней и готовы предпринять все возможные меры при первых симптомах криза.
  • Ухудшение самочувствия вследствие обострения имеющихся хронических заболеваний (сердца, легких и так далее). Каждому пациенту, планирующему лечение зубов под наркозом, врачи назначают анализы и обследования, направленные на исключение подобных осложнений. Анестезиолог на всем протяжении процесса наблюдает за основными жизненными показателями спящего ребенка, что исключает неожиданный сценарий.
  • Врачебная ошибка или отказ оборудования . Единственный способ исключить это обстоятельство — выбирать клинику, располагающую всеми необходимыми разрешительными документами на проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий. Важно, чтобы врачи имели большой опыт работы с детьми (именно с детьми) и в их распоряжении было все самое необходимое.
Предлагаем ознакомиться:  Частое появление стоматита во рту у взрослых

Обезболивание в детской стоматологии. Часть 2. Местная анестезия

Местная анестезия в детской стоматологии

В табл. для детей по 0,075;

10% и 20% р-р по 1 и 2 мл

По 0,025 – 0,1 внутрь в зависимости от возраста;

П/к по 0,25-1 мл 10% р-ра в зависимости от возраста из расчета 4 мг/кг массы тела ребенка

Диазепам в табл. по 5 мг, Седуксен – 2 мл (10 мг диазепама)

До 6 мес. — противопоказан

Детям мпадше 6 лет назгачение препарата не рекомендукется

1,25-2,5 мг/сут., раздел. На 2-4 приема

В/в вводить очень медленно: не менее 3-х минут!

70% спиртовая настойка

Столько капель на прием, сколько лет ребенку

Оксазепам 10мг в табл.

До 6 лет – противопоказан .

Феназепам табл. 0,5 мг; 1 мг; 2,5 мг

Р-р для в/в и в/м введения – 1 мл (1 мг)

Возраст до 18 лет- противопоказан (безопасность и эффективность не определены)

В зависимости от возраста по ¼-1/2 табл. (0,2 мг /кг)

1. Тщательный сбор анамнеза у родителей ребенка. Лучше, если при первичном приеме и знакомстве с ребенком была мама, т.к. многие проблемы с общесоматическим, физическим и психо-эмоциональным развитием ребенка могут быть обусловлены особенностями родового акта и характера ведения самих родов, приведших к родовой травме костей черепа, шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Причем эти изменения могут быть и просмотрены неврологом ранее.

общесоматический статус и наличие сопутствующих заболеваний, определение которого позволяет соотнести ребенка к определенной группе здоровья (см. таблицу в приложении);

характер ребенка и его актуальное психоэмоциональное настроение.

Не проводите манипуляций без согласия ребенка!

ужно правильно оценить психику ребенка, отвлечь его от отрицательных эмоций (см. раздел по психотерапевтической подготовке к столматологическому вмешательству работе с детьми).

При инъекционном обезболивании: а) каждому ребенку следует проводить пробу на переносимость раствора анестетика; б) детям до 5 лет нельзя применять обезболивающий раствор с вазоконстриктором; рекомендуем применять раствор 3% мепивакаина без вазоконстрикторов. Например: Scandonest 3% SVC, Ультракаин Д и др; в) детям старше 5 лет желательно применять раствор анестетика с малой концентрацией вазоконстриктора (1:200 000). Например: Ultracain DS и др.

Местная анестезия в детской стоматологии

3. У детей в возрасте 3-10лет лучше применять инфильтрационную сосочковую анестезию, инъекции в плотные дентальные десны и внутри костную анестезию. 4. У детей старше 10-13 лет рекомендуется применение инфильтрационной анестезии в апикальной области и проводниковой (мандибулярной) анестезии.

5.Техника обезболивания должна быть тщательно отработана, точно рассчитана доза анестетика.

Начинающему врачу можно рекомендовать набирать в шприц только ту дозу (0,5-1 мл раствора анестетика), которую нужно ввести. Если в шприце большая доза анестетика, а ребенок неспокоен, крутит головой, то возможно введение большей, чем нужно, дозы анестетика, а это может вызвать ряд осложнений (токсическая реакция и др.).

Конечным результатом должно стать 100% обезболивание!

Проводниковая анестезия в стоматологии позволяет блокировать нервные импульсы зоны, в которой будет проводиться операция. Метод используется для одновременного обезболивания нескольких зубов, расположенных в одном участке. Также применяется в случае, если инфильтрационная анестезия не приносит должного терапевтического эффекта.

Выделяют центральную (анестетик вводят непосредственно в ствол нижнечелюстного или верхнечелюстного нерва) и периферические (блокировка периферических ветвей нерва) виды обезболивания. Существуют внутриротовой и внеротовой методы проведения манипуляций.

Во время инъекции пациент ощущает дискомфорт в области прокола иглой. После введения анестетика появляется временное чувство жжения и распирания. Действие анестезии сопровождается полным обезболиванием операционного поля, онемением части челюсти. Эффект наступает спустя 10 -15 минут после проведения инъекции и длится до 2 — 3 часов.

Разновидности анестезии для обезболивания на нижней челюсти:

  • Ментальная — применяется для устранения чувствительности альвеолярного отростка, резцов, клыков и премоляров с одной стороны, а также десны примыкающей к ним. Во время выполнения инъекции пациент держит рот сомкнутым, либо слегка приоткрывает его. Стоматолог отодвигает губу и щеку, вводит шприц в переходную складку под углом 45°;
  • Торусальная используется для блокировки нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов. После проведения инъекции наступает обезболивание зубов нижней челюсти, кожи и слизистых губ, подбородка, костной ткани альвеолярного отростка, подъязычной и части язычной зоны.

Мандибулярная анестезия применяется для «заморозки» нижнеальвеолярного и язычного нервов. После введения анестетика обезболивается ряд зубов со стороны проведения инъекции, слизистая оболочка с внутренней стороны и часть альвеолярной кости.

лечение зубов ребенку под общим наркозом: отзывы

Для обезболивания верхней челюсти применяют следующие виды анестезии:

  • Небная — устраняется чувствительность зубов, расположенных в стороне введения инъекции от клыка до последнего моляра, а также слизистая и костная ткань челюсти;
  • Резцовая — проводится с целью обезболивания резцов и клыков, а также слизистой оболочки и примыкающей к ним костной ткани;
  • Подглазничная — применяется для устранения чувствительности крыла носа и подглазничной области, а также клыков, резцов, премоляров, примыкающей к ним слизистой и костной ткани;
  • Туберальная обезболивает моляры, а также окружающие их слизистую и косную ткани.

Довольно важным составляющим проведения проводниковой анестезии является опытность врача. Только грамотный стоматолог, знающий особенности строения челюстного аппарата и расположения нервных ветвей может провести процедуру качественно и без осложнений.

Одним из главных составляющих успешного обезболивания является сила препарата вводимого в организм.

Список анестетиков, используемых при проводниковой анестезии:

  • Лидокаин — отличается относительно мощным обезболивающим эффектом и минимальной токсичностью;
  • Мепивакаин (Скандонест, Меверин) — современные препараты, имеющие длительное действие (от 30 до 40 минут) и отличающиеся малым количеством противопоказаний. Обезболивающие растворы амидной группы рекомендованы пожилым пациентам, а также лицам, имеющим отягощенный аллергический анамнез;
  • Анастетики Артикаинового ряда превосходят перечисленные выше препараты по силе и продолжительности действия (до 3 — 4 часов). К группе относятся: Ультракаин, Убистезин, Септанест.

Помимо основного действующего вещества, в состав лекарственного препарата могут входить консерванты, сосудосуживающие вещества (адреналин и норадреналин), антиоксиданты, связывающие агенты.

Когда родители говорят о заморозке, они в первую очередь имеют в виду какой-либо метод анестезии. Юлия Селютина, детский стоматолог, инстаблогер, победитель в конкурсе детских стоматологов России, подробно рассказала «Летидору» о видах анестезии, которые применяются при лечении зубов у ребенка.

Виды анестезии

Молочные зубы, как и постоянные, имеют нервы и могут болеть! В зависимости от глубины поражения тканей для лечения могут применяться разные виды обезболивания.

Детям, как правило, проводят один из трех видов анестезии: аппликационную, инфильтрационную или проводниковую.

Одним из самых легких по воздействию на организм считается спрей или гель, который работает только на поверхности слизистой оболочки рта. Такое аппликационное обезболивание часто проводится при удалении подвижного молочного зуба или для снижения чувствительности перед проведением проводниковой или инфильтрационной анестезии.

В детской стоматологии, как и во взрослой, часто используется метод инфильтрационной анестезии — это укол. Его воздействие направлено на блокировку нервных окончаний участка, который требует лечения. Препараты последнего поколения начинают действовать мгновенно, и стоматолог практически сразу может приступать к лечению. Вещества инфильтрационной анестезии блокируют болевые ощущения.

Самой сильной по воздействию считается проводниковая анестезия, поскольку она воздействует на нервную ветвь большого участка челюсти. Такой вид обезболивания используют, когда необходимо вылечить несколько зубов, стоящих рядом, и только в том случае, если инфильтрационного обезболивания недостаточно.

После лечения действие анестетика сохраняется некоторое время, поэтому рекомендуется сразу после процедуры воздержаться от приема пищи и следить за тем, чтобы ребенок не жевал внутреннюю часть щеки.

Когда речь идет о детях раннего возраста или о большом объеме восстановительных работ в ротовой полости, например, лечении кариеса на 5–13 зубах одновременно, то ребенку может быть рекомендован медикаментозный сон или, говоря медицинским языком, условия глубокой седации, то есть наркоз.

Сравнительные характеристики местных анестетиков

Детей в состояние наркоза вводят с помощью газа Севоран.

Этот метод на сегодняшний день считается самым современным, безопасным и предпочтительным, поскольку газ быстро выводится из организма, не вызывая осложнений.

Как это происходит: через маску подается вещество Севофлюран (Sevoflurane), ребенок делает несколько вдохов и засыпает. При лечении с применением Севорана работает бригада специалистов. Среди них обязательно есть анестезиолог-реаниматолог, который следит за общими показаниями: артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и температурой тела. Именно этот врач отвечает за состояние ребенка в течение всего лечения.

Как только прекратилась подача газа, почти сразу наступает пробуждение и возвращение ребенка в сознание. Контроль за пробуждением также осуществляет врач-анестезиолог.

Помните, что анестезиолог-реаниматолог дает разрешение на наркоз только после тщательной подготовки и при условии корректных результатов анализов.

Рекомендованные дозировки в зависимости от возраста

Результат общего анализа крови, который действителен в течение месяца.

Анализ на свертываемость крови (коагулограмма крови) или АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Заключение от кардиолога о работе сердца на основе ЭКГ (электрокардиограммы).

Заключение от ведущего педиатра.

Иногда по показаниям потребуется заключение невролога.

Местная анестезия

  • Высокая точность и скорость выполнения манипуляций.
  • Возможность использовать технологии, которые обеспечивают максимальный клинический эффект и не требуют многократных сеансов лечения.
  • Отсутствие осложнений.
  • Возможность выполнить детское протезирование или некоторые его этапы, например снять слепки.

Виды анестезии

Какие бывают осложнения?

Практикой отмечаются такие сложности с выполнением процедуры:

  1. Потеря сознания больного.
  2. Головные боли после введения.
  3. Резкие боли в момент введения иглы.
  4. Проявления анафилактического шока.
  5. Припадки обморочного состояния.
  6. Побледнение кожного покрова.
  7. Ощущение тошноты.
  8. Рвота в сочетании с головокружением.
  1. психогенные: связаны с восприятием детьми самого факта укола. Особенно это касается малышей младшего возраста. Проявиться осложнение может в нервном перевозбуждении, тошноте, истерическом плаче и даже в кратковременной потере сознания. Решается этот вопрос просто – отвлечение внимания от шприца или использование дополнительных средств, чтобы уменьшить чувствительность при уколе,
  2. аллергия: вызывается содержащимися в препаратах веществами. Данное осложнение встречается редко, так как детские анестетики всегда имеют повышенный уровень гипоаллергенности,
  3. передозировка: еще более редкий случай в практике. Подбор дозировки в индивидуальном порядке исключает нежелательное превышение токсичности для детского организма.

А чтобы свести травматизм от визита к врачу к минимуму, воспользуйтесь простыми советами. Во-первых, берите малыша с собой, когда сами идете к стоматологу. Так он поймет, что в этом нет ничего страшного, привыкнет к мысли, что такие мероприятия – норма. Во-вторых, заранее поговорите с ребенком о необходимости лечения, пообещайте ему приятный сюрприз (сладости в этом случае – плохая идея, лучше подарить игрушку или разрешить посмотреть мультфильм).

Абсолютно безопасного наркоза не существует. Все лекарственные препараты могут оказаться вредными, если использовать их неправильно или чрезмерно. Современные препараты для анестезии дают минимум побочных эффектов, даже те, которые оказывают самое сильное воздействие.

После наркоза возможно временное ощущение онемения конечностей и озноб, но эти симптомы проходят после деинтоксикации организма. Возможны нарушения сна и сбои в работе пищеварительной системы. Большинство побочных эффектов можно предотвратить, если предоставить специалистам всю информацию о состоянии пациента.

Несмотря на бесспорную необходимость общего наркоза при проведении сложных операций, он наносит организму определенный вред. Каждый по-своему реагирует на анестезию: некоторые пациенты просыпаются без каких-либо негативных последствий, другие ощущают слабость и тошноту. Есть мнение, что вещества для наркоза могут влиять на клетки головного мозга, чем и объясняется недомогание после процедуры.

Иногда при выходе из общего наркоза люди испытывают крайне негативные эмоции. Обычно чувство страха посещает пациентов, которым вводят устаревшие препараты с наркотическим эффектом, однако их не используют в стоматологии. Современные анестетики крайне редко вызывают неприятные ощущения даже после продолжительного наркоза.

Интранаркозное пробуждение, которое пугает многих пациентов, встречается в 0,2-0,4% из всех случаев хирургического вмешательства любого вида (60% пациентов не чувствуют боли, но подавляющее большинство испытывает страх).

Что такое проводниковая анестезия в стоматологии?

Местная анестезия в детской стоматологии

Стоматологическая наука не стоит на месте и в ней регулярно появляются различные новинки. Одной из таких является технология проведения проводниковой анестезии, обеспечивающей надлежащее качество операций при минимальных затрачиваемых усилиях.

Применяются при необходимости решения полного комплекса проблем с обезболиванием при выполнении сложных хирургических операций.

Выполняются как на нижней, так и на верхней челюстях, применяются самые разные растворы анестезирующих препаратов для достижения необходимого эффекта.

Качественное и безопасное обезболивание – вот главное отличие современной стоматологии. Рассмотрим поподробнее метод проводниковой анестезии.

Альтернатива общей анестезии

Иногда в детской практике приходится применять общую анестезию. Для лечения или удаления зубов детям под наркозом должны быть серьезные причины и показания, ведь наркоз — это глубокое угнетение нервной системы, и подобного рода воздействие влечет за собой риск осложнений. Очень многое зависит от квалификации анестезиолога: он должен правильно рассчитать дозировку и учесть все особенности организма ребенка.

Анестетик при общем обезболивании подается ингаляционно. Ребенок вдыхает пары вещества и быстро засыпает. Так у врача есть возможность провести лечение в спокойной обстановке, быстро и качественно, при этом маленький пациент не получит психологической травмы.

  1. Большой объем работы. Ребенку трудно сидеть неподвижно, а если за один сеанс нужно вылечить несколько зубов или провести сложную операцию, то эта миссия становится практически невыполнимой.
  2. Аллергия на препараты для местной анестезии. Артикаин и другие подобные анестетики могут вызывать аллергическую реакцию. В этом случае наркоз может стать единственным решением.
  3. Неэффективность местной анестезии. Иногда укол не дает нужной степени обезболивания из-за особенностей организма малыша. Если у ребенка сохраняется сильная чувствительность, лучше использовать наркоз.
  4. Непреодолимый страх перед лечением. Сильная дентофобия — показание для общей анестезии, если от переживаний ребенка не получается отвлечь ласковыми словами, мультфильмами или игрушками.
  5. Некоторые психические и неврологические заболевания (ДЦП, эпилепсия, синдром Дауна и тому подобные).

Аллергия на анестезию в стоматологии у детей — довольно распространенное явление. Детский организм более подвержен нестандартным реакциям на новые вещества, к которым относятся анестетики. Перед визитом к стоматологу необходимо сдать анализы, чтобы понять, допустимо ли местное обезболивание, и если аллергическая реакция все-таки есть, проводить лечение под наркозом.

Более безопасной альтернативой общей анестезии считается седация. Эта процедура предусматривает вдыхание через маску специальной смеси — закиси азота и кислорода. Она вызывает у ребенка чувство расслабленности и легкой сонливости, поднимает настроение и успокаивает. При этом маленький пациент остается в сознании и может взаимодействовать со стоматологом.

Седация не является анестезией, но обладает небольшим обезболивающим эффектом. Обычно ее совмещают с уколом анестетика. Смесь газов подается через специальный аппарат, который контролирует продолжительность и дозировку и позволяет плавно входить и выходить из состояния седации. Эффект от процедуры проходит в течение примерно 10 минут после прекращения подачи закиси азота.

В стоматологии редко применяется общая анестезия при лечении взрослых пациентов. Чаще, всё же, применяется местная анестезия. Исключение составляют случаи, если необходимо одновременно лечить много зубов, стоматологическая операция болезненная или по индивидуальным показателям больного.

При лечении маленьких пациентов стоматологи нередко применяют общий наркоз, используя современные методы и препараты для обезболивания.

Местная анестезия в детской стоматологии

Чаще всего применяют такие методы наркоза:

  1. Ингаляционный
    Он является основным в стоматологии. Суть метода — введение в организм пациента газообразных наркотических веществ, которые при помощи разных носоротовых масок через верхние дыхательные пути быстро поступают в легкие.
  2. Внутривенный
    Введение анестетика проводится внутривенно с применением одного препарата (мононаркоз) или нескольких (комбинированный наркоз). Такая анестезия не нашла широкого применения в стоматологии.

Рассмотрим на примере ингаляционного метода с применением масок.

Предлагаем ознакомиться:  Удаление зуба при грудном вскармливании: советы стоматолога

Пациенту при помощи маски 1-2 минуты дают дышать чистым кислородом. Подачу парообразной газонаркотической смеси начинают с минимальной концентрации, постепенно увеличивая ее состояния наркотического сна больного. Быстро снимают ротоносовую маску и ставят носовую, фиксируя ее.

  1. Введение в наркоз
  2. І стадия – анальгезия длительностью 4-5 минут. У больного частично снижаются болевые реакции, рефлексы и стабильная температура тела сохраняются;
  3. ІІ стадия – возбуждение длительностью до семи минут. Пульс и дыхание пациента делаются неравномерными, повышается мышечный тонус и давление, увеличивается секреция слюнных желез.
  4. Поддержание наркоза

Эта хирургическая стадия характеризуется 4 уровнями:

  • поверхностный уровень наркоза – нормализуется давление и дыхание, мышцы напряжены, но их чувствительность полностью заблокирована;
  • легкий уровень наркоза – ритмичное дыхание и пульс, мышцы понемногу расслабляются. Можно приступать к поверхностным манипуляциям в полости рта;
  • полный уровень наркоза – стабильный и ритмичный пульс, мышцы расслаблены полностью, давление понижается;
  • сверхглубокий уровень наркоза – поверхностное дыхание и слабый пульс, давление низкое.

После завершения лечения снижается концентрация наркотического вещества, а потом полностью прекращается его подача. В течение 2-3 минут желательно дать подышать пациенту чистым кислородом. Пробуждение должно наступить через 2-3 минуты, а полное восстановление происходит через полчаса.

Для использования общего наркоза у больного должны быть серьезные медицинские показания.

Общий наркоз при лечении зубов показан пациентам:

  • с патологиями верхних дыхательных органов, заболеваниями иммунной и эндокринной системы (как правило, люди старше 45 лет);
  • страдающим непереносимостью местной анестезии;
  • с повышенным/пониженным артериальным давлением, проблемами сердечно – сосудистой системы.
  • при сложных и длительных хирургических операциях;
  • с психическими расстройствами, пороками центральной нервной системы;
  • склонным к обморокам, тошноте, рвоте и пр.;
  • при неотложном вмешательстве (из-за воспалительных процессов, травм в челюстно-лицевой области);
  • детям с патологической боязнью — по письменному разрешению родителей.

Решение о применении общего наркоза принимается только после проведения обследования больного.

  1. Операции под наркозом проводятся в клинике/стоматологическом кабинете, которые имеют лицензию.
  2. Минимум, трое медицинских работников должно присутствовать на операции: анестезиолог, стоматолог и медсестра.
  3. Желательно, чтобы общая анестезия проводилась в клинике, где имеется отделение интенсивной терапии.

Имея все медицинские показания, необходимо учесть:

  • Пациентам, которые имеют сердечную и дыхательную патологию, наркоз противопоказан.
  • При простых операциях (лечении кариоза, пломбировании и аналогичных) нежелательно применять общую анестезию.
  • Полное медицинское обследование пациента обязательно.
  • Перед проведением операции требуется неукоснительное соблюдение назначенной предоперационной подготовки.
  • Пациент обязан строго соблюдать предписания врача после проведенной анестезии.
  • Работа стоматолога с пациентом под общим наркозом затруднена, т.к. человек без сознания не может выполнять просьбы врача.
  • Зубы мудрости со сложной корневой структурой и другие болезненные операции лучше удалять под общим наркозом, если нет медицинских противопоказаний.

Анестезия — неотъемлемая составляющая операционного вмешательства. Она может быть благом для одних и причиной осложнений для других пациентов.

Причины могут быть разными: объективные или субъективные факторы, индивидуальная особенность организма. Прежде, чем принять решение об использовании общей анестезии, следует оценить возможные риски:

  • посленаркозная истерия;
  • тошнота, рвота и головокружение;
  • боль и першение в горле;
  • головная боль;
  • дрожь в теле;
  • кожный зуд;
  • боли в спине и пояснице;
  • мышечные боли;
  • спутанность сознания.
  • инфицирование легких;
  • травмирование языка, губ или зубов;
  • просыпание пациента при общем наркозе.
  • травмирование или повреждение нервов;
  • аллергические реакции;
  • глазные травмы;
  • поражение головного мозга или летальный исход.

Обязательно выясните у своего врача, какому риску Вы можете подвергаться во время лечения, под наркозом и какими могут быть последствия.

Лечение «во сне» имеет немало преимуществ:

  • пациент спокоен, не испытывает напряжения, боли и нервных потрясений. За один прием больному можно провести много важных процедур — экономя средств и времени.
  • после процедуры отсутствуют парестезии и боль, что так неприятно при местной анестезии;
  • после удаления зубов воспалительные процессы бывают значительно реже;
  • во время пломбирования образование слюны под действием лекарственных средств уменьшается.

Общий наркоз незначительно повышает риск осложнений, лечить зубы лучше под местной анестезией. Но всегда ли это возможно?

Применение современных средств общего обезболивания грамотными специалистами обеспечивает полное отсутствие боли и наименьший риск для здоровья.

Основные недостатки общего наркоза:

  • повышается нагрузка на сердечно — сосудистую и дыхательную системы – возможна остановка сердца, угнетение или остановка дыхания;
  • головокружение, слабость, тошнота и рвота нередко возникают после процедуры. Рвота опасна для человека, который находится в лежачем положении;
  • требуется специальная подготовка пациента;
  • человеческий фактор: из-за необходимости провести несколько процедур, (например, вылечить или запломбировать несколько зубов) за ограниченное время, пока действует наркоз, может быть некачественное лечения зубов;
  • довольно сложно при лечении кариеса за ограниченное время восстановить анатомическую форму зуба и подобрать цвет пломбы;
  • высокая стоимость лечения.

Общий наркоз при лечении зубов у детей используют гораздо реже, чем местную анестезию. Хороший специалист просто так (или по Вашему желанию) не станет лечить зубы под общей анестезией. Для этого должны быть веские причины.

Показания:

  • обширные и травматические операции;
  • психиатрический диагноз (ДЦП, болезнь Дауна, аутизм и пр.);
  • при слишком болезненных манипуляциях у детей;
  • больной ребенок не адекватный;
  • после предыдущего лечения у стоматолога ребенок боится врача (синдром стоматофобии), аллергия на местные анестетики;
  • состояние зубов маленького пациента требует серьезных и болезненных вмешательств;
  • ребенок по разным причинам не может выполнять просьбы врача (возраст, болезнь);
  • ребенок не идет на контакт с врачом ни при каких уговорах и обещаниях.

Противопоказания

  • Дети с ограниченными физическими возможностями;
  • кариес простой и осложненный у пациентов в возрасте до трех лет;
  • дети, которые не идут на контакт с дантистом, но нуждаются в лечении кариеса или неотложной стоматологической помощи;
  • склонность у пациента к обморокам;
  • челюстно-лицевые травмы;
  • повышенный глоточный рефлекс;
  • бронхиальная астма;
  • медикаментозная аллергия;
  • недостаточное открывание полости рта;
  • хронический аденоидит;
  • патологии сердечно-сосудистой системы, а именно малые патологии развития;
  • повышенная судорожная готовность, например, на фоне черепно-мозговой травмы, при эпилепсии в анамнезе, и др.
  • ортопантомограмма;
  • обследование полости рта;
  • составление плана лечения на основе рентген-снимка;
  • сбор анамнеза с помощью анкеты, которую заполняют родители;
  • консультация детского анестезиолога и педиатра;
  • необходимые лабораторные исследования;
  • оформление письменного добровольного согласия на процедуру.

Проведение процедуры

Техника выполнения подобной рассматриваемой акции предполагает разбивку процедуры на следующие несколько этапов:

  1. Подготавливается область введения иглы и выбирается для этого надлежащее пространство.
  2. Выбирается и предварительно готовится анестезирующий состав.
  3. Точно определяется расстояние до канала нерва или в области расположения тканевого нервного центра.
  4. Игла направляется указательным пальцем правой руки.
  5. Введение иглы проводится последовательно без резких движений.
  6. Обезболивающее вещество вводится только после достижения эффекта полного контакта с местом введения.

Возможны некоторые изменения в характере проведения процедуры пациентам различного возраста и степени тяжести подлежащего терапии заболевания.

В медицинской практике существует несколько основных видов применения рассматриваемой методики.

Влияние наркоза на детский организм

Местная анестезия в детской стоматологии

Как ни крути, общий наркоз – это достаточно серьезное медицинское вмешательство, именно поэтому перед его применением всегда необходимо провести тщательную подготовку и обследование на наличие каких-либо противопоказаний, так как существует вероятность возникновения следующих рисков:

  • появление аллергической реакции на анестезиологический препарат;
  • асфиксия рвотными массами во время процедуры в виду несоблюдения «голодного режима» перед применением анестезии;
  • обострение имеющихся у малыша хронических заболеваний, которые не были выявлены в виду халатной подготовки к данному мероприятию.

Нельзя исключать также вероятность врачебной ошибки или отказа специального оборудования, однако для избегания такого развития событий необходимо просто выбирать клинику с хорошей репутацией, в которой имеются все необходимые документы и условия на лечение зубов под наркозом.

Седация

Хорошей альтернативой общей анестезии является седация закисью азота (ЗАКС). Закись азота – это инертный газ, абсолютно безвредный и быстро выводящийся из организма в неизменном виде. Ребенок дышит смесью этого газа и кислорода через назальную маску. При этом он сильно расслабляется, а его настроение повышается (данное состояние можно сравнить с опьянением от бокала шампанского).

Поскольку обезболивающий эффект седации минимален, одновременно с ней при лечении зубов детям

часто применяетсяместная анестезияСедация подходит только для легких случаев, но при этом у неё есть ряд преимуществ перед общей анестезией:

  • минимум противопоказаний;
  • возможность общаться с пациентом;
  • быстрое выведение из организма;
  • отсутствие последствий для здоровья;
  • минимальный риск аллергии.

Седация закисью азота применяется в качестве альтернативы общей анестезии при лечении и удалении молочных зубов

, когда наркоз неприменим или избыточен. Находясь в расслабленном состоянии, ребенок может спокойно провести в стоматологическом кресле более часа (тогда как обычно едва выдерживает в нём 20 минут). Главное условие- ребенок должен самостоятельно дышать через маску.

На верхней челюсти

Подобная методика применяется в целях отключения нерва на нижней луночке, а также язычного.

Местная анестезия в детской стоматологии

Способы выполнения такие:

  1. Внутри рта. Игла направляется в челюсть на один сантиметр выше области коронки третьего моляра к пространству внутреннего височного гребешка, проводится непосредственно до соприкосновения с костью. При введении вводится немного анестезирующего средства, что позволяет выполнить блокировку языковой мышцы.
    После достижения кости инструмент переводится немного в сторону до соприкосновения с резцами на два сантиметра.
  2. Вне рта. Способ очень сложный и применяется намного реже. Его используют, только если нет возможности выполнить введение внутри рта. Ига вводится в основание челюсти непосредственно от козелка ушного до самой мышцы.
    Обезболиванию подвергаются от одного до восьми зубов, при этом затрагиваются нижние губы и район подбородка.

Если же вы решили ознакомиться с этапами имплантации зубов с наращиванием костной ткани, то мы советуем перейти по ссылке.

Существует два способа введения иглы:

  1. Внутри рта. Врачом прижимаются мягкие ткани и игла прокалывает поверхность вглубь на пару сантиметров выше того места, где располагается верхний нерв. Затем она идёт немного вниз и в сторону.
    При не особенно глубоком расположении стола отмечается некоторое снижение объёма выделяемого анестезирующего средства. В отверстие нерва игла не вводится, поскольку это может вызывать его воспаление.
  2. Вне рта. Инъекция вводится в пространство между четвёртым и пятым зубами, под углом 45° до полного контакта с костью. Челюсти в таком случае смыкаются. Игла вводится в глубину на десять сантиметров, затем вводится анестезирующее средство.

Какой вид анестезии выбрать?

Выбор конкретного вида обезболивания зависит от сложности операции, наличия противопоказаний и ряда других факторов. Многое решает характер ребенка, его темперамент и наличие неприятного опыта, связанного с посещением стоматолога. При выборе обычно руководствуются следующими критериями:

  1. Местная анестезия
    подходит для
    удаления молочного зуба ребенку
    , для лечения кариеса или пульпита. Главное условие – операция должна быть непродолжительной (до 30-40 минут). Также её выбирают, если другие варианты недоступны в силу возраста или состояния здоровья малыша.
  2. Общая анестезия предпочтительна, если предстоит сложное и продолжительное лечение. Но иногда её приходится выбирать даже для несложных операций, если ребенок испытывает панический страх перед стоматологом, либо у него аллергия на все препараты
    для
    местной анестезии
    , применяемые
    в детской стоматологии
    .
  3. Седация используется, когда нужно подавить страх и тревожность у ребенка, имеющего негативный опыт лечения зубов. Она позволяет врачу спокойно провести несложное, но продолжительное лечение. Обычно седация совмещается с применением местных анестетиков.

https://www.youtube.com/watch?v=cj5NNbe9uuo

Учитывайте, что для применения общей анестезии при лечении зубов

вдетскойстоматологии необходима лицензия и наличие в штате квалифицированных анестезиологов. Поэтому некоторые клиники могут рекомендовать определенный вид обезболивания, исходя из собственных ограничений.

Клиника Natadent

имеет лицензию на лечение детей под наркозом (мы используем препарат «Севоран»), поэтому наши врачи всегда выбирают оптимальный подход и к лечению, и к обезболиванию. Использование самых современныхпрепаратовпозволяет нам применятьанестезию в стоматологиидажедля детейдо4 лет, благодаря чему ребенок не испытает боли и дискомфорта.

Наркоз в детской стоматологии: особенности применения и потенциальные риски

Наш основной возрастной диапазон – дети от 2 до 7-8 лет, то есть до момента, когда молочные зубки начинают меняться на коренные. Но у каждого возрастного этапа, у каждого конкретного пациента – свои проблемы и причины для лечения зубов под наркозом. Поговорим об основных.

Наши самые частые пациенты, «претендующие» на лечение под общим наркозом, – малыши в возрасте 2-3 лет, которым в силу психологических и физиологических причин попросту не хватает усидчивости. Объяснить такой крохе, что нужно долго и неподвижно сидеть с открытым ртом, не представляется возможности.

Кроме того, именно в этом возрасте ребенка довольно легко напугать, особенно если речь идет о лечении пульпитных зубах, когда сам по себе процесс лечения довольно болезненный и необходимо сделать и обезболивающий укол, и посверлить зубик. После этого шансы «договориться» с малышом об очередном посещении зубного врача сводятся к нулю.

Таким образом, лечение зубов в раннем детском возрасте не только можно, но и необходимо проводить под общим наркозом.

Кстати! В декабре 2009 года Минздравсоцразвития был издан приказ, в котором было четко прописано, что санация полости рта (а проще – лечение зубов) у детей младше 3 лет должна проводиться под общим обезболиванием, то есть наркозом.

Кроме того! В лечении под общим наркозом нуждаются (хоть и реже) дети старше 3-х лет, которые были раньше напуганы (при лечении зубов) и теперь попросту не дают проводить какие-либо манипуляции в полости рта. Детей в возрасте 4-5 лет приходится брать под общий наркоз в случае, когда рот очень запущен и стоматологу заранее понятно, что лечение займет много времени и потребуются множественные обезболивающие уколы. Чтобы проделать большой объем работы и при этом не травмировать и не напугать ребенка, мы даем ему наркоз.

И, конечно же, наши «особые» пациенты – дети с ДЦП, ранним детским аутизмом, синдромом Дауна и т.п. – всегда и безоговорочно нуждаются в общей анестезии.

В итоге целевая аудитория общего наркоза:

  • дети в возрасте до 3 лет;
  • дети от 3 до 8 лет с большим объемом лечения;
  • дети, ранее напуганные во время лечения зубов;
  • пациенты, у которых предполагается сложное удаление (такое бывает редко);
  • «особые» детки.

Можно, но только в одном случае: мы не даем общий наркоз даже совсем маленьким детям, когда нужно вылечить кариес – это минутное дело, и потребность в наркозе просто не возникает.

Но, к сожалению, чаще всего дети попадают к нам уже с целым «букетом» проблем. Связано это с несоблюдением гигиены полости рта и с тем, что малыши едят много сладкого. А родители, в свою очередь, зачастую на протяжении довольно длительного времени даже не подозревают о том, что у их ребенка уже есть проблемы с зубами.

К счастью, сейчас родители все чаще и чаще задумываются о том, что ранняя диагностика и профилактика, а также соблюдение гигиены полости рта необходимы малышам так же, как и взрослым, и предпринимают какие-то меры. Важно помнить, что больные зубы становятся причиной возникновения таких заболеваний, как гастрит, холецистит, всевозможных лор-заболеваний (тонзиллитов, частых ангин и т.п.).

На сегодняшний день в детской стоматологии широко применяется газ Севоран. Его уникальность заключается в том, что в отличие от всех препаратов прошлого поколения он обладает двумя очень важными свойствами: он нетоксичный и выводится из организма в неизмененном виде с дыханием, не оказывая влияния на внутренние органы. Достаточно сказать, что Севоран широко применяется в кардиохирургии.

Важно то, что он не снижет артериальное давление ниже физиологической нормы, не угнетает функцию сердца. Он просто выключает сознание, хорошо обезболивает и релаксирует – то есть с его помощью достигается тот эффект, который нам необходим для работы. И еще одно важное качество, особенно для детской стоматологии: у Севорана приятный запах, деткам он нравится.

В первую очередь, мы создаем максимально комфортные условия для наших маленьких пациентов. Когда малыш садится в кресло, мы включаем мультфильм и в это время предлагаем подышать кислородом, чтобы ребенок привык к маске, перестал бояться, понял, что ничего страшного не происходит и никто не собирается делать ему больно. Все это время родители находятся в кабинете, рядом с малышом.

Приблизительно через две минуты, также через маску, подается газ Севоран. Он быстро достигает высоких концентраций, поэтому погружение в наркоз происходит примерно в течение 1 минуты – на нескольких первых вдохах.

Когда ребенок засыпает, мы просим родителей выйти из кабинета. Это обязательное условие. Лечение зубов у детей под наркозом – это, по сути, маленькая операция, и врачу лучше не мешать.

Предлагаем ознакомиться:  Ортодонтия в стоматологии кто такие врачи-ортодонты и чем они занимаются

Затем в течение 5-10 минут перед началом лечения мы прикрепляем датчики и подключаем необходимую аппаратуру, которая позволяет нам контролировать основные жизненные показатели – артериальное давление, работу сердца, температуру тела, пульс, содержание в дыхательной смеси кислорода, углекислого газа – на уровне расширенного Гарвардского стандарта мониторинга.

Кстати! Для управляемого наркоза мы используем ларингеальную маску, а не интубационную трубку. Дело в том, что сам процесс интубации по уровню своей болезненности и воздействию на слизистые схож с кожным разрезом. Кроме того, чтобы проводить интубацию, Севоран нужно давать через маску в течение 3-4 минут на высоких порогах, чтобы убрать чувствительность к трубке.

Интубационная трубка оставляет после пробуждения чувство дискомфорта во рту. Также наличие инородного тела может вызвать ответную реакцию – отек гортани по типу ложного крупа: это довольно распространенное осложнение после интубационного наркоза. Интубация очень удобна анестезиологу, но количество осложнений у пациентов после нее больше.

Ларингеальная маска носит те же функции, что и интубационная трубка, но она не входит в трахею. Она находится в надгортанном пространстве, перекрывает вход в пищевод, и оставляет открытым вход в трахею. Она безопасна и эффективна. Она безболезненна, требует меньшей концентрации Севорана, ускоряет время работы под наркозом, защищает от попадания жидкости в желудок, не дает таких осложнений, как ларингоспазм, отек подсвязочного пространства и т.п.

Ее единственный недостаток заключается в том, что ее сложнее установить, чем интубационную трубку, и не все умеют с ней работать. То есть анестезиолог должен обладать определенными навыками.

Возникают ситуации, когда интубация необходима, например, в силу измененного строения гортани у детей с ДЦП, когда маска не ложится. Так что при необходимости мы можем проинтубировать, у нас для этого есть все необходимое.

Местная анестезия в детской стоматологии

Кроме того! После завершения всех необходимых манипуляций мы обеспечиваем малышу мягкое пробуждение после наркоза. Нам удалось найти решение, как сделать этот процесс максимально безболезненным для наших пациентов. Это наша наработка, секреты которой мы раскрывать не станем. Скажем только, что после выведения Севорана из организма ребенок спит еще 10-15 минут (это уже физиологический сон).

Мы рассказываем малышу, что пока он спал… «прилетала зубная фея, коснулась волшебной палочкой, и теперь зубки здоровы. Но она велела чистить зубки два раза в день и почаще заглядывать к ней в гости, чтобы она могла посмотреть, все ли зубы здоровы»…

Надо отметить, что большинство детей покидают клинику в хорошем самочувствии и настроении. Обычно, удаление зубов у детей — это основная причина для небольших капризулек. Но беспокоит их, собственно, не дискомфортное состояние после наркоза, а неприятные ощущения после местной анестезии (которая призвана уменьшить постоперационную боль, снизить кровотечение и в целом ускорить процесс удаления) – онемение, потеря чувствительности, чуть позже – даже несильно выраженная болезненность.

Также, стоит отметить, что настроение ребенка во многом зависит от настроения родителей. Если родители напуганы и встревожены, постоянно спрашивают, не болит ли у него что-то, не тошнит ли и т.д., то ребенок в конечном итоге начнет испытывать те ощущения, которые ему «подсказывают». Он начинает понимать, что он не просто спал, а с ним «что-то было не так». Поэтому состояние малыша – во многом результат отношения родителей ко всему этому процессу.

Мы всегда стараемся сделать всю работу за одно посещение. Во всяком случае детям до 5 лет – точно! Тем более что именно наркоз позволяет значительно сократить время лечения или удаления одного зуба.

Кроме того, если объем лечения был большой, но нам удалось решить все проблемы, мы стараемся не проводить повторный наркоз. Гораздо эффективнее заботиться о зубах, предотвращая их множественные поражения. Что это значит? Родители должны исключить из рациона ребенка сладости. А самое главное – необходимо делать профилактические чистки.

профилактика, ранняя диагностика (если во время чистки мы обнаруживаем кариес на начальной стадии, то можем пролечить его буквально за несколько минут – и наркоз давать не придется). А кроме того, ребенок ПРИВЫКАЕТ к посещению стоматолога, что позволяет избежать стоматофобии (то есть страха перед лечением зубов).

Вообще, профессиональные чистки входят в нашу программу реабилитации стоматофобии (как у взрослых, так и у детей). В день визита в клинику детям мы дарим подарки, а родителей просим сделать этот день для их малыша максимально позитивным. Это превращает визит в стоматологическую клинику в поистине радостное мероприятие.

Противопоказания

  • при декомпенсированном пороке сердца;
  • при почечной недостаточности и болезнях печени;
  • при сахарном диабете в стадии декомпенсации;
  • при тяжелых формах рахита;
  • после непосредственно приема пищи.

При повышенной кровоточивости и пониженной свертываемости крови перед анестезией пациент должен получить консультацию гематолога и предоставить стоматологу разрешение на обезболивание этим способом.

Показания медицинского характера к необходимости выполнения рассматриваемой акции существуют следующие:

  1. Необходимость безболезненного проведения операции по удалению зубов.
  2. Выравнивание зубного ряда с применением средств местной анестезии.
  3. Удаление корней зубов.
  4. Воспалительные процессы слизистых оболочек десны или ротовой области.
  5. Необходимость выполнения профилактики воспаления десны или заболевания полости рта.
  6. Нарушения видимой целостности челюсти.
  7. Отсутствие видимых положительных результатов от использования иных методов анестезии.

Рассматриваемая методика выполнения обезболивания имеет такие противопоказания к применению:

  1. Повышенная эмоциональность больного.
  2. Наличие инфекционного поражения в мягких тканях челюсти пациента.
  3. Проявления аллергических реакций от применения анестезирующих препаратов.
  4. Возраст ребёнка до двенадцати лет.
  5. Отсутствие слуха и немота пациента, вследствие чего врачу невозможно общаться с ним.
  6. Наличие старых хирургических вмешательств и травм от их проведения.
  7. Присутствие в ближайшем прошлом пациента инсультов и инфарктов, вследствие чего применение местных средств анестезии противопоказано.
  8. Заболевания сахарным диабетом.
  9. Нарушения нормального функционирования эндокринной системы.
  10. Прочие хронические заболевания ротовой области.

Отвечая на вопрос, как лечат зубы детям и какой наркоз обычно делают в детской стоматологии, стоит отметить, что самым распространенным и безопасным вариантом считается местная анестезия, однако в отдельных ситуациях допускается применение более сложных методов. Так, наркоз предполагает введение довольно мощных препаратов, поэтому его применение в отношении ребенка должно быть оправдано серьезными причинами.

Применение общего наркоза при лечении зубов у ребенка

Обычно наркоз для детей применяется в следующих случаях:

  • лечить зубы нужно, но удержать ребенка в кресле в силу возраста невозможно,
  • непреодолимый страх перед стоматологическим лечением – дентофобия,
  • необходимость в проведении сразу большого объема работ,
  • сложное удаление молочных и постоянных зубов или новообразований на мягких тканях полости рта,
  • невозможность использования местной анестезии по причине аллергии на соответствующие препараты,
  • выраженный рвотный рефлекс, затрудняющий лечение боковых зубов,
  • определенные нарушения психики.

Здесь важно понимать, что детские слезы – это еще не повод, чтобы прибегать к такому сложному виду обезболивания. Дело может быть в неопытности врача, который не сумел найти правильный подход к юному пациенту. Для начала стоит попробовать успокоить малыша и объяснить ему, что в лечении зубов нет ничего страшного.

Местная анестезия в детской стоматологии

Есть смысл попробовать обратиться к другому специалисту. К тому же рассматриваемый метод характеризуется большим количеством строгих противопоказаний, среди которых обострение инфекционных заболеваний, патологии дыхательной системы, недостаточная масса тела, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы 1 – их крайне важно исключить на этапе подготовки.

Имеющиеся у масочного наркоза показания, противопоказания и осложнения представлены ниже. Показания:

  1. Любые лечебно-диагностические манипуляции в детской стоматологической и ЛОР практике. У взрослых более целесообразна местная и проводниковая анестезия.
  2. Диагностические процедуры, связанные с необходимостью нарушения целостности тканей и требующие точности выполнения. Это могут быть пункция или биопсия полостей и опухолевых образований, прицельное введение лекарственных препаратов в патологический очаг.
  3. Диагностическая и лечебная эндоскопия желудка и толстого кишечника (манипуляции в ходе фиброгастроскопии и фиброколоноскопии).
  4. Небольшие по объёму и продолжительности операции на органах брюшной полости: лапароцентез, пупочная и грыжа белой линии живота.
  5. Урологические вмешательства: масочный наркоз детям – золотой стандарт при оперативном лечение фимоза, кисты семенного канатика, водянки яичка.
  6. Удаление небольших опухолеподобных образований кожи и мягких тканей: гигром, папилом, атером, липом, гемангиом.
  7. Ушивание ран и удаление инородных тел.
  8. Вскрытие и дренирование гнойников: лимфаденит, абсцесс, фурункул, флегмона.

Стоматология под общим наркозом обладает некоторыми ограничениями к проведению процедуры. Перед назначением общего наркоза необходимо дополнительно пройти ряд лабораторных и диагностических мероприятий, включая исследование общих анализов.

Противопоказания:

  • заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии обострения, включая злокачественную форму гипертонии и развитие гипотонии, сопровождающейся различными функциональными нарушениями;
  • заболевания дыхательной системы, обусловленные выраженной дыхательной недостаточностью – тяжелые формы поражения туберкулезом, острое протекание пневмонии;
  • порок сердца;
  • печеночная недостаточность, в том числе цирроз и гепатит;
  • ранее перенесенный инфаркт или инсульт – не менее 1 года;
  • поражение организма тяжелыми инфекциями, а также период восстановления после перенесенных инфекционных заболеваний в осложненной форме;
  • развитие внутричерепного давления, связанного с образованием гематом, опухолей;
  • тяжелые формы эндокринных патологий – сахарный диабет на этапе декомпенсации;
  • токсическое поражение организма, включая алкогольное или наркотическое опьянение.

Перед процедурой рекомендуется отказаться от приема пищи за 4-5 ч до проведения оперативных действий и за 4 ч – от употребления любой жидкости. Также следует отказаться от применения любых лекарственных препаратов.

Альтернативные варианты

Если рассматривать объективно, то в некоторых случаях обойтись без применения общей анестезии действительно невозможно. Тем не менее, существуют альтернативные варианты, которые помогают снять тревогу и притупить страх перед предстоящим лечением.

Одним из наиболее эффективных безрецептурных средств из данной категории является Афобазол. Принимать его следует курсом, за неделю до запланированного приема у стоматолога. Данный препарат не оказывает эффекта снотворного, а одной упаковки хватает на три недели – оптимальное решение, если есть необходимость в многократном посещении специалиста.

Ребенок вводится в состояние глубокого сна ингаляционным методом. Есть 2 варианта седации — поверхностная и глубокая.

Методика предполагает вдыхание смеси кислорода и закиси азота.

Местная анестезия в детской стоматологии

Сначала ребенок дышит кислородом, затем постепенно добавляется закись азота.

Закись азота оказывает слабое обезболивающее действие, но его недостаточно, потому седация обязательно дополняется местной анестезией. Такой вариант обезболивания применяется с 4-летнего возраста.

  • седация: мировые эксперты в области детской стоматологии и педиатрии сходятся во мнении, что это оптимальный вариант для лечения зубов у ребенка. Посредством особых препаратов пациента вводят в состояние, граничащее со сном. При этом человек может нормально дышать без аппаратов и даже реагировать на просьбы врача, например, открыть рот,
  • местная анестезия: традиционный и самый распространенный метод обезболивания. Если речь идет о детях, то введение анестетика обычно проводится в 2 этапа: для начала нужный участок десны «замораживают» путем распыления обезболивающего, после чего делают основной укол.

Применение седации при лечении зубов у ребенка

Так можно ли лечить ребенку зубы под наркозом? Безусловно, да, но в детской стоматологии данный метод является скорее вынужденной мерой. Если малыш испытывает жуткий страх перед стоматологическим лечением, с ним нужно провести спокойную беседу, подробно и убедительно объяснить, что в этом нет ничего страшного и болезненного.

Какие виды обезболивания подходят детям при лечении зубов

Общая анестезия

  • Ингаляционный или аппаратно-масочный — пациент получает дозу обезболивающих препаратов в виде ингаляционной смеси. Применяется при проведении непродолжительных несложных операций.

Седация

  • Ультракаин ДС;
  • Ультракаин Д;
  • Септонест;
  • Скандонест;
  • Убистезин.

Уточните список препаратов для анестезии у вашего детского стоматолога.

Когда аллергопробы дают положительный результат на все препараты выбора, рекомендуется проводить лечение в условиях медикаментозного сна, которое также предусмотрено в нашей клинике. Врач может также порекомендовать общий наркоз самым маленьким пациентам (до 8 лет) и беспокойным детям, не позволяющим провести лечение под местной анестезией.

Лечение в медикаментозном сне позволяет выполнить весь объем работы полностью за один визит без вреда для здоровья ребенка. Для этого в DLclinic созданы особые условия, есть собственная анестезиологическая служба, палаты послеоперационного сна и штат необходимых специалистов. Про данный вид анестезии в детской стоматологии читайте в соответствующем разделе.

В детской стоматологии DLclinic необходимый вид анестезии подбирается индивидуально. Это позволяет сделать лечение ребенка комфортным и безопасным!

Виды анестезии

Во время операции

После того как ребенок уснул, наркоз углубляется до так называемой «хирургической стадии», при достижении которой хирург начинает операцию. По окончании операции «сила» наркоза уменьшается, ребенок просыпается.

Что же происходит с ребенком во время операции? Он спит, не испытывая никаких ощущений, в частности болевых. Состояние ребенка оценивается анестезиологом клинически — по кожным покровам, видимым слизистым оболочкам, глазам, он слушает легкие и сердцебиение ребенка, используется мониторинг (наблюдение) работы всех жизненно важных органов и систем, при необходимости выполняются лабораторные экспресс-анализы.

Современное мониторное оборудование позволяет отслеживать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, содержание во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе кислорода, углекислоты, ингаляционных анестетиков, насыщение крови кислородом в процентном соотношении, степень глубины сна и степень обезболивания, уровень расслабления мышц, возможность проведения болевого импульса по нервному стволу и многое, многое другое.

Последствия

Практикой отмечаются следующие отрицательные последствия проводимого действия:

  1. Расстройство нервной системы больного.
  2. Онемение челюсти после операции по обезболиванию.
  3. Потеря чувствительности некоторых областей ротовой части.
  4. Ухудшение общего состояния психики.
  5. Распространение бесчувственности на прилегающие участки тканей головы.
  6. Заболевания корней зубов.
  7. Развитие местных реакций отторжения тканей при введении иглы.
  8. Проблемы с областью слуха в ряде ситуаций.

Как обработать рот новорожденному при молочнице, вы сможете прочесть по следующей ссылке.

Преимущества общего обезболивания в детской стоматологии

Местная анестезия в детской стоматологии

Рассматриваемые методы имеют положительные стороны и выраженные минусы.

К преимуществам такого метода стоит отнести:

  1. Высокое качество анестезирующего эффекта.
  2. Относительная безболезненность такого метода.
  3. Высокая степень эффективности применения при выполнении инъекций.
  4. Заметное уменьшение количества выделяющейся слюны.
  5. Наличие в составе средства адреналина, что позволяет применять его практически ко всем пациентам.
  6. Восстановление организма после проведения такой операции сравнительно быстрое.
  7. Обезболивание такого рода позволяет выполнять одновременную терапию целого ряда зубов и новообразований.
  8. Возможность выполнять сложные хирургические вмешательства.

Минусы рассматриваемого метода:

  1. Сложность выполнения операции.
  2. Высокая вероятность развития гематом.
  3. Наличие противопоказаний у пациентов к применению такого метода.
  4. Возможность нанесения травматических повреждений кровеносным сосудам, располагающимся в непосредственной близости к области введения иглы.

Проводниковая анестезия на нижней челюсти довольно часто используется при лечении и удалении зубов, а также при проведении хирургических вмешательств в области десен и костной ткани. Несмотря на большое количество методов, стоматологи отдают предпочтение торусальной и мандибулярной проводниковой анестезии. Для устранения чувствительности верхней челюсти наиболее часто применяют инфильтрационное обезболивание.

Главным достоинством проводниковой анестезии является то, что с помощью всего 1 укола осуществляется полная заморозка части челюсти (костной ткани, слизистой, зубов). После наступления действия анестетика, появляется возможность одновременно удалить несколько зубов, провести длительную хирургическую процедуру.

Дополнительные достоинства проводникового обезболивания:

  • Возможность проведения у беременных и кормящих женщин;
  • Быстрое и длительное действие;
  • Высокая действенность анестезии при гнойно — воспалительных процессах в челюстях и слизистой оболочки ротовой области;
  • Относительно невысокая цена процедуры.

Местная анестезия в детской стоматологии

К недостаткам проводниковой анестезии можно отнести:

  • Развитие осложнений (аллергические реакции на анестетик, воспаление нерва, гематомы);
  • Невозможность проведения обезболивания у детей до 12 лет;
  • Противопоказанием к проведению анестезии являются острые сердечно — сосудистые заболевания, сахарный диабет, психиатрические патологии, аномалии строения челюстно-лицевого аппарата.

При глухонемоте также нельзя проводить проводниковое обезболивание, так как пациент не слышит вопросы врача и не может отвечать на них.

Осложнения после введения инъекции: головокружение, тошнота, бледность кожных покровов, острая боль, анафилактический шок, нарушение сознания. При правильно проведенном методе и адекватной предварительной оценке состояния здоровья пациента, развитие негативных реакций ничтожно мало.

Управление фармакологическим поведением

Фармакологическое лечение боли и тревоги, связанных с детской стоматологией, включает в себя:

  • общую анестезию;
  • седативный эффект (в/в, через слизистую оболочку, перорально, при вдыхании);
  • местную анестезию.

Общая анестезия

Общая анестезия может потребоваться для детской стоматологии в случаях, когда:

  • использование местной анестезии либо противопоказано, либо нецелесообразно из-за наличия острой орофациальной инфекции;
  • ранее был провал местной анестезии или седации;
  • пациент не может сотрудничать с предлагаемым лечением из-за незрелости, инвалидности или языковых затруднений;
  • пациент страдает от психологического расстройства, такого как сильное беспокойство;
  • требуется обширное лечение.

Резюме

Местное обезболивание является ведущим методом обезболивания, применяемым на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Выбор метода местного обезболивания при лечении и удалении зубов, операциях вне и внутри полости рта обусловлен не только характером специфической патологии, но и особенностями психоэмоционального состояния и возрастом ребенка.

Оцените статью
Лечим зубы
Добавить комментарий

Adblock detector