Заботимся о вашем здоровье

Каждый человек хотя бы раз в своей жизни получал травму носа. В «группе риска» находятся гиперактивные дети, люди, занимающиеся единоборствами, а также военнослужащие. Как показывает статистика, мужчины – это безусловные лидеры по травмам носа. Нос наиболее подвержен различным повреждениям в силу особенностей своего строения и расположения. Травмы могут возникнуть в быту, на производстве, при занятиях спортом, у детей часто травмируется нос во время активных игр.

При травме могут повреждаться костные и хрящевые структуры носа, а также мягкие ткани. При этом нередко бывает сотрясение или ушиб мозга, и чтобы исключить различные неврологические осложнения с любыми повреждениями носа нужно сразу обращаться за медицинской помощью.

Виды травм носа

Травмы носа могут быть открытыми, которые нарушают целостность кожи, а также закрытыми, расположенные внутри и не вызывающие видимых повреждений кожных покровов.

По степени тяжести травмы носа классифицируют:

• Травмы мягких тканей, к которым приводит ушиб, ссадина, колото-резаная рана
• Повреждения, затрагивающие хрящевую ткань носа с переломом носовой перегородки
• Переломы костей носа – это наиболее тяжелые повреждения структуры носа, при которых могут возникнуть смещение костных обломков, повреждение придаточных пазух носа и другие нарушения.

Переломы костей свода носа или носовой перегородки может привести к следующим нарушениям – смещению носа от срединной линии, формированию горба, изменение формы носа (расширение, приплюснутость или сплющивание носа, западение спинки вниз), а также костная опора носа может стать мягкой. К травмам носа может привести обморожение, вдыхание пара или химических (токсических) веществ.

Боль в пазухах – причины

Не секрет, что боль это защитный сигнал организма. Который указывает на проблемные участки, в том числе и околоносовой области.

Если рассматривать функциональные причины боли в пазухах, то она в большей степени связана с давлением экссудата, который в большом количестве образуется при воспалительных процессах. Из-за этого нарушается нормальный отток отделяемого из пазух, что вызывает давление на окружающие структуры и ткани.

Другой частой причиной является разрастание опухолевых образований (полипы и кисты), что нарушает целостность анатомических структур, вызывая тем самым некротические процессы в данной области.

Анатомические особенности не относящиеся к воспалительным и некротическим процессам, например: искривление перегородки носа, узость носовых проходов, гипертрофия миндалин, патологии слезного аппарата и т.д. О которых, более подробно в следующем разделе материала.

Основные признаки повреждения носа

При получении травмы носа человек испытывает сильную боль, так как нос, как и другие части лица, имеет множество нервных окончаний. Повреждение мягких тканей вызывает отек и образование гематом. На наличие серьезных повреждений структур носа указывают следующие симптомы:

• Кровотечение из носа. Сильное и длительное кровотечение из носа при травме не всегда обусловлено степенью повреждений. Его может спровоцировать гипертоническая болезнь или нарушения свертываемости крови.
• Образование гематом. При повреждении кровеносных сосудов кровь может, как вытекать из носовых ходов, так и скапливаться в мягких тканях. Чаще всего небольшие гематомы проходят самостоятельно, но при обширных кровоизлияниях может возникнуть воспаление. В некоторых случаях большие по размеру гематомы вызывают проблемы с носовым дыханием.
• Изменение формы носа. Этот симптом указывает на серьезные повреждения костных структур носа и часто требует иммобилизации или хирургического лечения. Данные повреждения часто возникают после сильных ушибов или падений, поэтому нередко сопровождаются сотрясением мозга, поэтому требуют тщательной диагностики и последующего лечения. При сотрясении пациентов беспокоит головная боль, головокружение, тошнота, слабость, потеря сознания.

Заболевания приводящие к боли в пазухах

Так какие заболевания могут спровоцировать боль в пазухах носа? Это достаточно объемный список, поэтому их условно разделим на этиологические причины.

Воспалительные состояния, основная часть патологий провоцирующих данный симптом:

1. Синуситы. Острые и хронические воспалительные процессы в придаточных пазухах – гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит.
2. Риниты. Катаральная форма, может привести хроническому воспалению слизистой полости носа, что провоцирует закупорку в придаточных пазухах. Так называемый, риносинусит.
3. Дентальные патологии. Если имеются проблемы с зубами верхней челюсти – формирующиеся очаги воспаления, могут спровоцировать образование перфорации или свища в гайморову пазуху.
4. Другие состояния. Любой очаг воспаления в носоглоточной области, может осложниться распространением на окружающие структуры, например, при хроническом тонзиллите.

Заболевания невоспалительной этиологии, так же может привести к боли в области пазух носа:

1. Искривление носовой перегородки – самая частая невоспалительная причина болевых ощущений в околоносовых пазухах. Более подробно в этом материале: Искривление перегородки носа – симптомы, причины, осложнения.
2. Трофические формы ринитов. Хронические изменения в слизистой оболочки при ринитах, могут быть не только воспалительного характера, но и гипертрофического. Например: медикаментозный, атрофический, вазомоторный и гипертрофический риниты. Все они способствуют “закупорке” оттока отделяемого из параназальных пазух.
3. Новообразования. Рост кист и полипов, может приводить к разрушению костной и хрящевой ткани в носоглоточной области, приводя к соответсвующим симптомам.
4. Другие заболевания. Гипертрофия аденоидов или аденоидные вегетации провоцируют нарушение нормальной проходимости носовых проходов, влияя тем самым и на околоносовые пазухи.

Лечение травмы носа

Лечебные мероприятия различаются от степени повреждения носа вследствие травмы. При ушибе мягких тканей, без видимых повреждений костных структур рекомендуется прикладывание холода. Поверхностные раны и ссадины обрабатываются антисептиками, и накладывается стерильная повязка. Для остановки кровотечения рекомендуется опустить голову вниз и прижать крылья носа к перегородке на несколько минут, либо вставить в носовые ходы турунды, смоченные 3% перекисью водорода на 20-30 минут.

При переломе и смещении костей носа и сильном кровотечении необходимо сразу обратиться за медицинской помощью. Врач должен остановить кровотечение и определить степень повреждения костных структур, тактику лечения, а также исключить сотрясение мозга и другие осложнения.

После остановки кровотечения и обезболивания врач проводит восстановление смещенных костей, с последующей фиксацией. Как правило, своевременная репозиция неосложненных переломов носа не требует хирургического лечения, и костные ткани срастаются самостоятельно в течение 10–14 дней. Застарелые травмы, сопровождавшиеся переломом костей носа, сложные открытые или закрытые переломы требует оперативного вмешательства – проведения ринопластики носа.

При получении травмы носа, особенно если она сопровождается смещением костей, сильным кровотечением, либо есть открытые раны, видны костные обломки, необходимо сразу обратиться за медицинской помощью. В медицинских можно получить квалифицированную первую помощь при любых травмах в любое удобное время без очередей и длительного ожидания приема. У нас можно пройти все необходимые диагностические обследования – рентгенографию, КТ, МРТ, чтобы исключить возможные осложнения. Записаться на прием к отоларингологу медицинских в Санкт-Петербурге можно по телефонам, 8(812) 322-93-91,,.

Если болят пазухи без насморка?

Это в большинстве случаев свидетельствует о хронической патологии, самой частой из которых является хронический гайморит или синусит верхнечелюстной пазухи. Данное состояние характеризуется периодическими болями в области максиллярных пазух. В период обострения, к болевым ощущениям присоединяются катаральные симптомы: серозно-гнойные выделения, ринорея, постназальный синдром и др.

Другими ЛОР-причинами болезненности без проявлений ринореи (насморка), являются состояния описанные в предыдущем разделе: искривление носовой перегородки, новообразования, аденоиды, дентальные патологии и др.

Следует помнить, что боль в пазухах, может быть и не отоларингологической этиологии, например при неврологических состояниях: невриты черепных нервов, мигрень, фибромиалгия и т.д. Поэтому важно своевременно оценить состояние и исключить более серьезные патологии. В связи с этим, диагностика должна проводиться достаточно углубленно особенно при хроническом течении болей.

Записаться на консультацию

Методы профилактики

Большинство заболеваний, которые проявляются болью в голове и переносице, можно предотвратить. Они не связаны с анатомическими особенностями и могут проявляться в любом возрасте, часто связаны с сезонным снижением иммунной защиты. Врачи Клинического Института Мозга рекомендуют следовать простым правилам, которые позволят сохранить здоровье в любых условиях:

• защищать область переносицы от переохлаждения, особенно в ветренную погоду;
• во время занятий активными видами спорта носить защитную амуницию, которая будет защищать от травм головы и носа;
• выбирать правильное питание, с оптимальным балансом витаминов и микроэлементов;
• соблюдать правила индивидуальной защиты и гигиены с целью предупреждения распространения вирусных заболеваний;
• свести к минимуму контакт с аллергенами;
• начинать лечение при первых симптомах простуды и не дожидаться ее перехода в острую стадию.

Боль в голове и переносице может сопровождать различные заболевания воспалительного, травматического, инфекционного характера. На ранних стадиях они легко поддаются лечению и не представляют опасности для здоровья, но со временем могут прогрессировать. В Клиническом Институте Мозга пациент получит индивидуальную программу диагностики, которая позволит определить точную причину плохого самочувствия. Опытные врачи подберут простую, но эффективную схему лечения, благодаря которой можно будет быстро вернуться к привычному образу жизни.

Заботимся о вашем здоровье

Эпителиальные опухоли

Папилломы. Различают папилломы преддверия и полости носа. Первые серого цвета, плотные, ворсинчастой поверхности, малых размеров, не малигнизируется. Считают, что влекут возникновения папиллом вирусы из семейства папиломовирусов 6, 11 и 16-го типов. Папилломы полости носа поражают преимущественно слизистую оболочку. Они довольно часто рецидивируют после хирургического удаления. При передней риноскопии или эндоскопии папилломы серо-белого цвета, мягкой консистенции, единичные или множественные, при прикосновении кровоточат, напоминают цветную капусту. Лечение папиллом полости носа преимущественно хирургическое или криодеструкция. Хирургически удален материал должен направляться для гистологического исследования в связи с возможностью злокачественного перерождения (переходноклеточный рак). Другой проблемой в лечении этих больных является частое рецидирования папиллом. Для его предупреждения рекомендуется назначение препаратов интерферона – отечественного лаферона или зарубежного интрона А. Методика лечения лафероном заключается в ингаляционном назначении в начале терапия (1млн лаферона разводят в 20 мл 0,9% раствора NaCl). Ингаляции продолжаются первые 10 дней, затем лаферон назначают в/м 1 раз в сутки, в дозе 1млн ЕД, 20 дней. Некоторые клиники для мониторинга наличия вируса в сыворотке крови определяют титры антител к нему. При повышении показателей выше 1:200 в крови больных назначают антивирусные препараты (зоверакс или другие). Вирусы папилломы инфицируют также шейку матки, что влечет, при менее патогенных типах, возникновение кондилом.

Инвертированная папиллома. Называется в связи со способностью к инвагинации плоско го эпителия в виде широкой ленты в соединительную тканьЭти опухоли имеют деструктивный рост, рецидивируют и малигнизируются. Они известны также под названием цилиндроклеточные папилломы.

Аденома – доброкачественная опухоль из железистого эпителия слизистой оболочки полости носа. Преимущественно поражает нижние части полости носа на широком основании с гладкой поверхностью. Характеризуется медленным ростом. Опухоль рожевосерого цвета, размером не более 2 см, сопровождается быстрым ростом, прорастанием в смежные ткани, изменением гистологической структуры. Лечение ее хирургическое. Удаленный материал должен исследоваться гистологически.

Неэпителиальные опухоли

Гемангиома – опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов, близкий по своим характером к порокам развития. С другими опухолями ее объединяет быстрый рост, при котором гемангиома разрушает окружающие ткани, наносит косметический, а иногда и функциональный дефект. В 1863 г. Вихров опубликовал макро-микроскопическую классификацию гемангиом, разделяя их на капиллярные, кавернозные и рацемозные (ветвистые). В дальнейшем этот принцип вошел для многих классификаций.

Сегодня применяют эту классификацию, в которой внесены дополнительные данные роста опухоли, ее распространения, особенностей кровоснабжения и взаимосвязь с крупными кровеносными сосудами.

Истинные гемангиомы: 1) капиллярные (простые): экзофитные (венозного и артериального типа); 2) кавернозные: слизисто-подслизистые; диффузные (распространяющиеся в глубину); 3) ветвистых (ангиодисплазии); 4) смешанные (ангиофибромы, гемлимфангиомы, ветвистых с кавернозними, ветвистых с гломусангиомами Барре-Масона и др.).

Диагностика опухолей в носу

1. Обычный внешний осмотр больного. Пальпация опухоли.
2. Передняя и задняя риноскопия.
3. Осмотр носовой полости, параназальных синусов с помощью эндоскопа. Диафаноскопия.
4. Комплексное рентгенологическое исследование.
5. КТ и МРТ.
6. Цитологическое исследование выделений, полученных при пункции, промываний пазух, а также выделений из носа.
7. Гистологическое исследование кусочков новообразования.

Лечение опухолей носа

1. Хирургическое удаление опухоли (если она значительных размеров с предварительной эмболизацией сосудов, питающих опухоль).
2. Криодеструкция опухоли.
3. Склерозная терапия.
4. Лучевая терапия в сочетании с хирургическим удалением (при малигнизации опухоли).

Кровоточащие полипы хрящевого отдела носовой перегородки красного цвета, округлой формы с гладкой поверхностью. Для них характерны частые кровотечения. Лечение — хирургическое.

Фибромы, миомы, липомы редко встречаются в полости и параназальных синусах. Может встречаться ангиофиброма, фибромиома, остеофиброма, аденофиброма, нейрофиброма, гистиоцитома. Лечение этих опухолей хирургическое.

Остеомы. Наиболее часто встречаются среди доброкачественных опухолей параназальных синусов, у лиц 20-40 лет. По данным некоторых авторов, остеомы локализуются в области костных швов у 50% пациентов. Гистологически различают три формы остеом: компактную (слоновая кость), спонгиозную и компактно-спонгиозную. Остеомы имеют исключительно медленный рост и преимущественно бессимптомное течение. Они часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании или КТ. При больших опухолях или локализации в основной пазухе может наблюдаться головная боль, при остеомах лобной пазухи может наблюдаться экзофтальм, диплопия, нарушение зрения.

Лечение остеом исключительно хирургическое. Чем раньше оно будет проведено, тем лучший успех будет достигнут. Обязательное гистологическое исследование удаленной опухоли. Иногда, при компактных остеомах основной пазухи, когда есть опасность серьезных осложнений (повреждение кавернозного синуса, внутренней сонной артерии) хирургическое вмешательство должно проводиться совместно с нейрохирургами.

Хондромы. Развиваются из остатков примордиального хрящевого скелета и могут быть отнесены к аномалиям развития. Опухоли отличаются медленным экспансивным ростом с проникновением в орбиту или полость черепа. Часто рецидивируют и, кроме того, могут злокачественно перерождаться. В полости носа могут встречаться остеохондроми. Нейрогенные опухоли

Параганглиомы (гломусные опухоли, хемодектом) – растут из небольших клеточных групп слизистой оболочки полости носа. В полости носа встречаются редко. Опухоль имеет инфильтративный рост, часто рецидивирует, злокачественно перерождается. В таких случаях часто прорастает в череп и мозг.

Опухолеподобные поражения

Опухолевидные заболевания описываются в соответствующих разделах справочника но особого внимания заслуживает фиброзная дисплазия.

Фиброзная дисплазия. Относится к опухолеподобных поражений носа и параназальных синусов и представляет собой порок формирования остеогенной мезенхимы. Характеризуется замещением кости фиброзной тканью. Некоторые авторы считают болезнь аномалией развития неизвестного генеза. Диагностика заболевания рентгенологическая но главным образом гистологическое подтверждение — основной мотив для выбора лечения. Это поражения известное также как фиброзная остеодистрофия, фиброзный остит. Преимущественно перерождаются кости верхней челюсти, основной и лобной костей. Лечение хирургическое. Проводится удаление пораженных участков костей. Возможны рецидивы. Иногда такие больные лечатся в стоматологических стационарах. в.

Злокачественные опухоли носа и параназальных синусов

Заболеваемость злокачественными опухолями стабильно повышается на 2,6-3,0% в год. Злокачественные опухоли носа и параназальных синусов занимают около 0,5% в статистике онкологической заболеваемости. В 2002 году на 100 тыс. население Украины заболеваемость на злокачественные опухоли этой локализации составляла 0,59, впервые выявлено 287 больных. Для сравнения в Беларуси в том же году она составляла – 0,7, выявлено 70 больных. В России обнаружен впервые 832 больных, заболеваемость составляла 0,6. В США ежегодно диагностируется 2000 больных раком полости носа и параназальных синусов.

Локализация опухолей в носу и параназальных синусах, которые представляют собой систему узких тонкостенных полостей, богатые на нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, способствует росту и быстрому распространению на смежные образования, что значительно затрудняет лечение и приводит во многих случаях к смерти.

Среди факторов, которые являются причиной злокачественного роста в этой области, отмечают древесный пыль, продукты переработки нефти, профессии, связанные с воздействием сильнодействующих соединений – бензоли, кислоты, щелочи, никелевые руды, лаки и курения. Из факторов, которые способствуют росту этих опухолей, также отмечают хронические заболевания – ринит, полипозный гайморит, этмоидит, фронтит, вирусные агенты. Вирус Эпштейн-Бара считается этиологическим фактором злокачественных лимфом, папиломовирус 11, 16 типа, влечет возникновение переходноклеточного рака и папиллом в области эпителия носа.

В большинстве случаев болезнь поражает людей трудоспособного возраста. Ранние клинические проявления у лиц с опухолями этой локализации незначительные и поэтому болезнь чаще выявляются в III – IV стадиях, когда уже разрушаются стенки полостей и является проникновение в смежные анатомические участки.

Согласно данным большинства авторов, наиболее часто злокачественные опухоли локализуются в верхнечелюстной пазухе (75-80%), на втором месте – клетки решетчатого лабиринта и полость носа (10-15%), реже поражается клиновидная и лобная пазухи (1-2%).

При лечении лиц со злокачественными опухолями носа и параназальных синусов применяются хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы, однако результаты остаются неудовлетворительными, тогда как количество больных этой патологией не уменьшается.

Следует отметить, что палитра морфологических форм злокачественных опухолей носа и параназальных синусов разнообразна.

Базальноклеточный рак возникает чаще на различных участках кожи носа. Также к базальноклеточных злокачественных новообразований принадлежит трихоэпителиома.

Меланома наблюдается у 2-3% злокачественных опухолей данной локализации. Чаще всего она находится в полости носа. Опухоль характеризуется полиморфизмом. Все же преобладают саркоматозной формы. К ранним симптомам относится кровотечение и затруднение дыхания. Меланома дает метастазы в 60% в шейные лимфоузлы.

Клиническая картина опухолей в носу

Клинические проявления злокачественных опухолей зависят от стадии заболевания, локализации, формы роста а также морфологического строения новообразования.

Симптомы:

1. Боль. Резко проявляются при локализации в верхней челюсти по ходу n. trigeminus. При локализации опухоли или ее прорастании в участок крылонебной ямки появляется стреляющая боль в области глазного яблока или виска, что указывает на раздражение n.auriculo-temporalis. Боль как первый признак заболевания наблюдался у 17% больных.
2. Нарушение носового дыхания. При локализации опухоли в носу подобные жалобы отмечено у 62,8% пациентов. Не жаловались на расстройство носового дыхания больные, у которых опухоль не распространилась за пределы параназальных синусов, или те, у которых опухоль росла в сторону щеки, височной кости, альвеолярного отростка, орбиты.
3. Выделения из носа. Чаще они бывают односторонними слизисто-гнойными с примесью крови.
4. Головная боль различного характера, нередко с различными парестезиями в области лица на стороне опухоли. Часто в таких случаях диагностируются невралгии. Если они не поддаются лечению, нужно всегда помнить о возможном развитии злокачественного заболевания.
5. Боль в области зубов, деформация лица, носа, слезотечение, экзофтальм, деформация твердого и мягкого неба – эти симптомы могут в разной степени встречаться при злокачественных опухолях носа и параназальных синусов.

Злокачественные опухоли слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи долгое время протекают без симптомов. Клинические проявления зависят от исходного пункта и размеров новообразования. Опухоли возникают на всех стенках пазухи, с верхнемедиальной части пазухи быстро вызывают кровотечение, отек век, слезотечение, экзофтальм, при росте вперед они прорастают переднюю стенку и тогда в участке щеки их можно определить пальпаторно. При росте книзу опухоль прорастает твердое небо, меняет его конфигурацию. Врастание новообразования с медиальной стенки в полость носа затрудняет дыхание и приводит к образованию полипов. Если опухоль растет преимущественно в направлении задней стенки с прорастанием в ямку, носовую часть глотки, то она вызывает боль.

Когда опухоль разрушает орбитальную стенку, процесс распространяется на клетчатку орбиты, что проявляется экзофтальмом, снижением остроты зрения и диплопией.Злокачественные опухоли решітчастого лабиринта. Изолированные поражения клеток лабиринта наблюдаются у 10% случаев.

При распространении опухоли в сторону орбиты разрушается тонкая стенка последней и наблюдается прорастание опухоли в орбиту.

Из клеток лабиринта новообразования, кроме того, могут распространяться в верхнечелюстную, клиновидную пазухи, переднюю и среднюю черепную ямку, носовую часть глотки.

Опухоли клиновидной (основной) пазухи. Первичный рак этой локализации встречается крайнее редко. Как правило, это опухоли, которые проникают из верхнечелюстной пазухи или решеток. Наиболее ранние симптомы – глазные чаще поражение выдводящого нерва, реже – снижение зрения. Больные обращаются за помощью к окулисту или невропатологу. Характерный орбитам-верховочный синдром (поражение сосудов и нервов, которые проходят через зрительное отверстие и верхнеоорбитальную щель), нарушение зрения, вплоть до слепоты, птоз, диплопия, боль в затылочно-висковой и затылочной областях.

Опухоли лобной пазухи встречаются редко и имеют симптоматику при пораженные, которое не выходит за пределы синуса, похожую на симптомы хронического фронтита. В последние годы КТ и МРТ позволяют дифференцировать это заболевание с мукоцеле, остеомиелитом и синуситом. Симптоматика зависит от направления роста опухоли. Прорастания вниз и медиально приводит к проникновению в орбиту, решетчатый лабиринт, появляется экзофтальм, прорастания кзади – поражается передняя черепная ямка, тогда возможен резкий головная боль, судороги, психические нарушения. Проникновение новообразования через переднюю стенку приводит к припухлости, изменения цвета кожи в лобной области головы.

Обзорное видео ЛОР-хирургии в в Москве, Куркино и Химках:

Диагностика

При болях в носу показан визит к отоларингологу. Врач получает ценные для постановки диагноза сведения при сборе жалоб, визуальном осмотре и пальпации околоносовой области, оценке количества и характера выделений. Диагностический поиск в отоларингологии требует проведения инструментальных или лабораторных методов исследования, наиболее информативные из которых:

• Риноскопия.
  При осмотре назальных ходов обращают внимание на цвет и наличие отечности слизистой оболочки, нетипичные выросты или инородные тела, деформацию носовой перегородки. Для уточнения диагноза проводят эндоскопию носа с использованием современного оборудования.
• Рентгенография.
  Рентгенограмма костей носа и придаточных пазух — стандартный метод выявления синуситов, которые визуализируются в виде затемнения и сужения пораженного синуса. При травматическом повреждении дополнительно выполняют рентгенографию или компьютерную томографию лицевого скелета.
• Бактериологическое исследование
  . При наличии признаков воспаления, выделении мутной слизи или гноя при чихании требуется анализ мазка на микрофлору. При обнаружении фурункула берется мазок из верхушки пустулы для диагностики вида бактериальной флоры и определения ее чувствительности к противомикробным средствам.
• Лабораторные анализы
  . Клиническое исследование крови показывает неспецифические признаки воспаления (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ), при массивном носовом кровотечении возможно снижение показателя гемоглобина и эритроцитов. Биохимию крови делают при выраженной интоксикации, например, при обширном ожоге, осложненном гнойном процессе.

Если врач подозревает злокачественную трансформацию клеток, выполняется эндоскопическая биопсия образования с последующим исследованием на гистологию. При множественных травмах костей черепа и носа пациенту требуется обследование у невролога, нейрохирурга. Если патологический процесс затрагивает орган зрения, к диагностическому поиску привлекают офтальмолога.

При болях в носу показана консультация оториноларинголога