Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

Лечение патологической стираемости зубов представляет собой определённые трудности, связанные с нарушениями различных элементов жевательного аппарата. Повышенная стираемость вызывает нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, костной ткани и жевательных мышцах. Такие расстройства ещё больше усугубляют патологический процесс, затрудняя определение причинно-следственных связей и создание эффективных планов профилактики и лечения, позволяющих остановить повышенную стираемость.

Что такое комплексный план лечения?

Комплексный план лечения в стоматологии – это план по исправлению ситуации полости рта пациента. Он составляется на основе консультаций с врачами-стоматологами разных специализаций и результатов диагностических исследований.

Комплексный план обязательно включает в себя следующие блоки:

1. Описание ситуации пациента и всех выявленных в ходе обследования нарушения.
2. Возможные варианты решения проблем.
3. Этапы и сроки лечения.
4. Методы, материалы и стоимость.

Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

• Главная
• Пациентам
• Статьи
• Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

1. 1. Фамилия Имя Отчество (пациента).
2. 10. Вид прикуса.
3. 2. Жалобы в настоящий момент.
4. 11. Язык.
5. 3. Анамнез заболевания.
6. 12. Дополнительные методы обследования.
7. 4. Общее состояние.
8. 13. Диагноз.
9. 5. Внешний осмотр.
10. 14. План подготовки полости рта к протезированию.
11. 6. Исследования ВНЧС.
12. 15. План ортопедического лечения.
13. 7. Объективные данные.
14. 16. Дневник.
15. 8. Осмотр СОПР.
16. 17. Диспансерное наблюдение.
17. 9. Обследования зубов и зубных рядов.
18. 18. Эпикриз.

Фамилия Имя Отчество (пациента).
Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики, подвижность зубов, повышенная чувствительность зубов, боли в ВНЧС, боли под базисом съемного протеза, плохая его фиксация, боли в зубе под коронкой, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, гноетечение, припухлость мягких тканей, нарушения вкуса и др. Жалобы на парафункции жевательных мышц (есть ли привычка кусать губы или сжимать зубы во время просмотра фильма, чтения книг или работы, есть ли привычка скрежетать зубами, жалобы со стороны жевательных мышц (боли, утомляемость)).

Анамнез заболевания: когда появились те или иные жалобы, с чем связывает (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма, операции и др.) проводилось ли ранее лечение, протезирование (как давно?).

Общее состояние: наличие или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), сопутствующие заболевания (хронические заболевания; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ), аллергологический анамнез, проводились ли ранее анестезия при лечении, удалении зубов, её эффективность.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов, наличие дефектов, симметричность и тип лица (конический, обратноконический, квадратный, округлый), высота нижней трети лица, выступание подбородка, характер смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок.

Исследования ВНЧС: открывание рта (прерывистое, свободное, характер движения нижней челюсти плавный или толчкообразный, смещение нижней челюсти в сторону), наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти.

Состояния тонуса жевательных мышц и их болезненность при пальпации, состояние поднижнечелюстных лимфатических узлов их болезненность и размер при пальпации.

Объективные данные

Осмотр СОПР: цвет и увлажненность СОПР, цвет и форма десневых сосочков.

Обследования зубов и зубных рядов:

• состояние интактных зубов (размер, аномалии положения, формы, цвета твердых тканей, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (вид: горячее, холодное, кислое, сладкое и др.), размер пародонтальных карманов);
• состояние зубов с дефектами твердых тканей (размер и топография дефекта, состояние пломб удовлетворительное или нет, ИРОПЗ, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (перкуссия, зондирование, температурная реакция) размер пародонтальных карманов);
• состояние вкладок, виниров, штифтовых конструкций (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорного зуба или протеза, обнажение шеек (степень), чувствительность), коронок, мостовидных протезов (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорных зубов, обнажение шеек опорных зубов, чувствительность, стираемость жевательной или другой поверхности протезов), размер пародонтальных карманов опорных зубов;
• состояние съемных протезов (вид, целостность базиса и систем фиксаций протеза, срок эксплуатации, фиксация протеза в полости рта, баланс, соответствие границам).

Вид прикуса: фиксированный, не фиксированный; ортогнатический, прямой, бипрогнатический, прогнатический, прогенический, перекрестный, глубокий, открытый.

Состояние зубных рядов: форма, размер и топография (классификация) дефектов, вторичные деформации и перемещения зубов.

Состояние беззубых челюстей: классификация верхней челюсти (Дойников, Курлянский, Оксман, Шредер), нижней челюсти (Дойников, Келлер, Курлянский,Оксман ); степень податливости слизистой по Суппле; прикрепление уздечки верхней и нижней губы, щечно-десневых тяжей.

Язык: размер (норма, микроглоссия, макроглоссия), форма (круглая, овальная, V-образная), прикрепление уздечки языка.

Дополнительные методы обследования: описание рентгенологического обследования (внутриротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомография, прицельная рентгенография зубов), описание диагностических моделей, исследование потери жевательной эффективности по И.М. Оксману

Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта, а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.

Например:

1. дефект твердых тканей зуба (обязательно какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты, флюороз, кислотный некроз и патологическая стираемость; травма — острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба.
2. частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова).
3. полная адентия: степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.

План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).

План ортопедического лечения:

• Вкладка, винир из какого материала и на какой зуб;
• Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;
• Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;
• Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;
• Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;
• Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литые кламмера, вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;
• Возможны другие виды конструкций с указанием вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.

Дневник: отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредственного руководителя.

Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дата осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.

Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается, в каком объеме восстановлена жевательная эффективность (по И.М, Оксману), даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.

НАГЛЯДНЫЙ ПРИМЕР

«Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»

Фамилия И.О.: Иванов В.П.

Год рождения: 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики.

Анамнез заболевания: сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.

Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – не отягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменена; подбородок не выступает; губы смыкаются без напряжения; носогубные и подбородочные складки умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавные, смещений при движении нет.

Исследование ВНЧС: наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.

Объективные данные:

Осмотр СОПР: слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки в норме.

Обследования зубов и зубных рядов:

• интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.
• пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное.

Зубы не подвижны, перкуссия зондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.

Вид прикуса: фиксированный, прямой.

Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – эллипсовидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформаций нет.

Язык: нормального размера, овальной формы, уздечка в норме.

Дополнительные методы обследования: от 5.07.2010. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического аперкса, на всем протяжении.

или по И.М. Оксману

Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.

Диагноз – дефект твердых тканей зуба в результате кариеса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксману.

План подготовки полости рта к протезированию: не проводили.

План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.

Дневник:

Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в полгода.

Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).

Пациенту В.П. Иванову 1991 года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.

Зачем нужен комплексный план лечения?

Зачастую проблемы с зубами связаны с незаметными на первый взгляд причинами, устранение которых позволит избежать рецидивов. Иногда исправление ситуации только с помощью терапевтического лечения невозможно, необходима помощь ортопеда и пародонтолога. Ортодонтическое лечение не всегда обходится без хирургического вмешательства. Таких примеров много.

Наличие комплексного плана позволяет подойти к вопросу лечения системно и полно. Ситуация пациента разбирается со всех сторон, в результате чего находится оптимальное и максимально эффективное решение.

Ортопедическая стоматология

Ортопедия — большой раздел стоматологии, занимающийся устранением нарушений целостности и дефектов челюстно-лицевой области. Основой ортопедического лечения зубов является протезирование.

Существует два основных метода лечения:

• Восстановление зубов. Подходит для ситуации, когда зуб утрачен не полностью. Участок отсутствующего зуба заполняется специальными ортопедическими конструкциями (культевыми вкладками, штифтами и т.д.). Таким образом поврежденный зубной ряд восстанавливается до первоначального вида.
• Протезирование. Этот вариант применяется при полной утрате зуба. Стоматолог-ортопед подбирает индивидуальный зубной протез. Существует несколько видов конструкций, различающихся как по материалам, из которых они изготовлены, так и по методикам установки.

Консультация каких специалистов необходима для составления комплексного плана лечения?

Поскольку комплексный план нацелен на тотальное лечение, к его составлению привлекаются врачи-стоматологи разных специальностей: терапевт, ортодонт, хирург-имплантолог-пародонтолог, ортопед, гигиенист и врач-рентгенолог.

Быть высокопрофессиональным многопрофильным специалистом практически невозможно. Каждый врач-стоматолог имеет свою профессиональную ориентацию, в которой он максимально силен. Поэтому над реабилитацией полости рта работают несколько узкопрофильных специалистов, глубоко разбирающихся в своей области.

Разберем, например разрушение жевательного зуба на нижней челюсти

Пациент пришел с жалобами на скол коронки зуба 46 при еде, при этом болезненных ощущений пациент не испытывает, однако его беспокоит острый край зуба, царапающий язык. Зуб скололся накануне днем.

Пациент отрицает наличие хронических заболеваний, ВИЧ, гепатит и аллергические реакции.

При внешнем осмотре, осмотре состояния височно-нижнечелюстного сустава и состояния слизистой оболочки полости рта патологий не выявлено. В полости рта состояние зубов удовлетворительное, патологий кроме скола зуба 46 не выявлено. Зубной налет скудный – пациент делал профессиональную гигиену полости рта месяц назад.

Прикус у пациента правильный, ортогнатический.

При осмотре сколовшегося зуба 46 отмечаем, что зуб депульпирован, при этом герметизм сохранен – на месте изолирующая прокладка – она защищает пломбировочный материал каналов корня зуба от инфицирования бактериями полости рта. Скол произошел примерно до половины высоты коронки зуба с язычной и дистальной(задней) стороны. При этом размер дефекта коронковой части зуба составляет более половины размера коронки.

Далее мы переходим к дополнительным методам исследования – мы сделаем ОПТГ для выявления возможных дефектов на других зубах и оценки состояния соседних зубов и зубов напротив на верхней челюсти и КТ в области зуба 46, чтобы определить качество пломбирование каналов и наличие воспалений в области корней 46.

На снимках видим, что каналы запломбированы плотно, до апикального отверстия (то есть до конца) и каких-либо просветлений, позволяющих подозревать о наличии воспалений, не отмечается. Соседние зубы витальные и не требуют лечения.

Первый прием

Количество привлекаемых врачей зависит от каждой конкретной ситуации. Но для начала нужно записаться на прием ко врачу-терапевту, он и будет далее выступать Вашим куратором или координирующим врачом.

На первичной консультации проводится осмотр и беседа с пациентом, собирается анамнез, выявляются все его беспокойства и пожелания к результату лечения, назначаются диагностические исследования. По их итогам проводится первый консилиум врачей всех необходимых специальностей и назначаются следующие встречи.

Диагностика – пустая трата денег или необходимость?

Каким бы отличным профессионалом ни был врач-стоматолог, на основе осмотра и беседы с пациентом он получит только 30% сведений. Для получения общей картины и составления максимально точного плана лечения в обязательном порядке проводятся диагностические исследования.

В клинике «Конфиденция» мы используем следующие методы диагностики:

• 3D цифровая рентгенодиагностика;
• определение гигиенического индекса;
• аппаратная лазерная диагностика кариеса;
• фотопротокол;
• диагностика прикуса;
• диагностика пародонта;
• ортопедическая диагностика.

Выбор необходимых методов диагностики в каждом конкретном случае обсуждается с курирующим врачом. Дополнительно Вам могут порекомендовать обследование у специалистов других областей медицины, включая лабораторные анализы.

Частично-съемные протезы

Частичные съемные протезы изготавливаются на часть беззубой челюсти и фиксируются незаметными крючками-кламмерами. После каждого приема пищи протез нужно извлечь и ополоснуть проточной водой.

Некоторым людям непросто привыкнуть к съемным зубным протезам, однако если следовать советам, которые можно найти по этой ссылке, процесс привыкания проходит намного проще. Главным преимуществом съемного протезирования является то, что для того, чтобы снять или надеть протез не требуется обращаться в стоматологию, процесс чистки и ухода за конструкцией становится проще.

В стоматологической клинике «Консилиум Дент» всю работу по подбору, изготовлению и установке протезов выполняют опытные стоматологи-ортопеды, которые способны решать самые сложные клинические задачи.

При обращении в клинику, наши врачи в тот же день изготовят временные протезы, которые можно будет использовать до окончания лечения. Это обеспечит нашим пациентам максимальный комфорт и позволит скрыть эстетические недостатки.

Прогнозирование результата

В нашей клинике мы предлагаем Вам два этапа визуализации результатов комплексного плана лечения:

1. Компьютерный дизайн улыбки – это виртуальная модель Вашей улыбки после лечения, которую мы демонстрируем Вам с помощью программного обеспечения на компьютере.
2. Восковое моделирование – это осязаемая модель Ваших зубов, планируемый результат, достигаемый с помощью описанных в комплексном плане методов и который Вы можете «примерить» с тем, чтобы оценить, соответствует ли он Вашим ожиданиям.

Принятие предложенного плана лечения, внесение в него корректировок или отказ от лечения сопровождается беседой пациента с врачом.

Задача врача рассказать обо всех возможных вариантах лечения и достигаемых с их помощью результатах, проконсультировать о вероятных рисках при отказе от ряда диагностических исследований, изменении материалов, исключении каких-то этапов лечения и о последствиях при отказе от него.

Решение всегда за пациентом, но врач обязан предоставить пациенту исчерпывающую информацию.

Почему комплексные планы лечения в разных клиниках различаются?

В одной клинике будет один план лечения, в другой клинике – другой. Это обусловлено рядом факторов. Комплексный план лечения зависит от:

• наличия тех или иных специалистов в клиники;
• опыта и знаний врачей клиники;
• технического оснащения клиники;
• уровня взаимодействия врачей, качественной передачи ими друг другу информации о ходе лечения пациента.

Клиника «Конфиденция» оснащена современным оборудованиям, прогрессивными технологиями диагностики и лечения. В клинике ведут прием специалисты, являющиеся спикерами ряда российских компаний и ведущие научную деятельность. Это профессионалы высокого класса, работающие по международным протоколам и владеющие методиками на уровне мировых специалистов.

Зубные протезы

Зубные протезы — это конструкции, предназначенные для полного или частичного восстановления зубного ряда. Различают три вида протезов:

• Съемные;
• Несъемные;
• Частично съемные.

Для каждого отдельного случая стоматолог-ортопед подбирает индивидуальный вид конструкции. Ее выбор зависит от многих факторов: здоровья организма пациента в целом, особенностей строения челюстно-лицевой области, наличия других заболеваний полости рта, методов лечения, используемых в данной клинике.

Инновационные материалы и новейшие технологии в области ортопедического лечения позволяют добиться прекрасных результатов. Срок службы современных протезов достигает более 10 лет. Их отличают прекрасные эстетические качества, комфорт и удобство при ношении.

Искусственные зубы, используемые на современных конструкциях, практически невозможно отличить от естественных, натуральных.

Развитие ортопедической стоматологии не стоит на месте, постоянно появляются новые разработки и материалы. Однако не исключаются и классические методы протезирования. Появляются методики, совмещающие различные области стоматологии.

Например, современные протезы часто фиксируются на мини-имплантах. Таким образом при лечении используются наработки как имплантологии, так и ортопедии.

Цены

Оцените этот материал:

5