Вертикальная 3D аугментация верхней и нижней челюстей в целях подготовки к дентальной имплантации

Причины

Кариес – мультифакторное заболевание. Существуют следующие причины, способствующие развитию кариозного поражения.

• Плохой уход за ротовой полостью – редкая, недостаточная, неправильная чистка зубов.
• Наличие во рту кариесогенных бактерий (лактобацилл и некоторых видов стрептококков), которые способствуют инфицированию зубов.
• Скопление на зубах плака (мягкий налет) и камней.
• Частое употребление в промежутках между едой мучных и сахаросодержащих продуктов.
• Редкое употребление сырых овощей и фруктов.
• Недостаточное поступление в организм витаминов Д и В1 и минералов, особенно кальция, фтора и фосфора.
• Изменение качества или количества слюны.
• Внутренняя патология (болезни ЖКТ, эндокринных органов, нервной системы).
• Перенос кариесогенной инфекции через слюну и поцелуи в губы (актуально, например, при уходе за маленькими детьми).

Если ухаживающие за грудным ребенком люди больны кариозной болезнью и при этом облизывают соску, перед тем как ее дать младенцу, пробуют пищу теми же столовыми приборами, которыми затем есть малыш, пьют из его чашки – все это способствует переносу инфекции из полости рта взрослого человека в рот ребенка.

В результате чистая от болезнетворных организмов ротовая полость малыша заселяется кариесогенными бактериями, которые и являются пусковым фактором кариозной болезни и в частности. Этот же самый механизм действует и в случаях, если близкое окружение целует ребенка в губы.

Когда прорезываются моляры?

Моляры – это последние зубы, которые прорезываются в нижнем и верхнем зубном ряде у ребёнка. Как правило, первые единицы появляются на нижней челюсти в возрасте 12-18 месяцев, спустя месяц прорезываются моляры и на верхнем ряду. Вторые моляры показываются у ребёнка в возрасте 24-30 месяцев.

Замена молочных моляров нижней челюсти происходит в возрасте 6-8 лет. На месте верхних единиц вырастают коренные зубы только к 9-12 годам. Однако это усреднённые показатели, они могут разниться в зависимости от индивидуальных особенностей.

Сроки прорезывания зависят от следующих факторов:

• наследственная предрасположенность;
• общее состояние здоровья ребёнка;
• врождённые особенности;
• климатические условия проживания;
• характер питания;
• пол ребёнка.

Симптомы

Жевательные зубы в большей степени подвержены кариозному процессу ввиду более интенсивной на них нагрузки. На начальных стадиях симптомов, как правило, нет, кроме косметического дефекта – округлого пятна белесого, кремового или коричневатого цвета.

Со временем пятно чернеет и увеличивается в размерах. Чуть позже появляются жалобы на болезненность в зубе от сладкой, соленой или кислой пищи, от горячих или холодных напитков. Тогда же обычно обнаруживается кариозный дефект в виде полости с неровными краями. Из-за частого скопления в ней остатков пищи из зуба появляется неприятный запах.

Если твердые кусочки пищи попадают на дно кариозной полости, в зубе возникает резкая, но кратковременная боль. Без лечения полость постепенно углубляется и достигает опасной близости к пульповой камере. Если не принять меры, то вскоре развивается пульпит.

Кроме того, “слабым местом” моляров и премоляров являются естественные ямки и борозды (т.е. фиссуры) на жевательной поверхности, в которых зачастую скапливаются остатки пищи и плак. Чем глубже эти фиссуры, тем выше вероятность образования в них кариеса. Здесь он проявляется в виде потемневших борозд, вначале преимущественно в центральной части зуба, а потом распространяется по всей жевательной поверхности.

Процесс идет вглубь, поэтому постепенно разрушение достигает дентина и тогда появляется чувствительность к химическим и термическим раздражителям. Сигналом о том, что кариес достиг пульповой камеры, является возникновение самопроизвольных, дергающих или ноющих ночных болей.

Жевательная поверхность зуба

Жевательная поверхность зуба – это поверхность зуба, обращённая к зубам противоположного ряда (направленная вверх у нижних зубов, и вниз – у нижних). Жевательную поверхность также называют окклюзионной, или смыкательной, так как именно она участвует в образовании окклюзии, или смыкания верхнего и нижнего зубных рядов. Ее форма и соответствие жевательной поверхности зубов верхнего ряда жевательной поверхности зубов нижнего ряда имеет важное значение для осуществления полноценного пережевывания и измельчения пищи.

Жевательная поверхность в собственном смысле имеется у больших и малых коренных зубов (моляров и премоляров), так как они выполняют основную функцию по жеванию и перетиранию пищи. У резцов и клыков к зубам противоположного ряда направлен режущий край, являющийся обычно достаточно узким. С помощью режущего края осуществляется откусывание пищи. У клыков этот край обычно в той или иной степени заужен и заострен, и частично участвует в разрывании жестких кусков пищи (например, волокон мяса). У хищников клыки являются основными зубами, с помощью которых происходит откусывание (отрывание) кусков при поедании добычи. У человека в связи с тем, что его предки были всеядными животными, то есть могли питаться как животной, так и растительной пищей, а также переходом на рацион, состоящий из пищи, в основном подвергшейся термической обработке, размер клыков меньше, нежели у хищников, и функция их заключается в основном в участии, наравне с резцами, в откусывании пищи.

Всего же у коронки зуба выделяют несколько поверхностей:

• Жевательная поверхность
• Вестибулярная поверхность – поверхность, направленная в сторону преддверия рта. У передних зубов она также называется губной повехностью, так как обращена по направлению к губам, а у задних – щечной, так как направлена в сторону слизистой оболочки щёк.
• Язычная поверхность – поверхность, обратная вестибулярной, и обращённая в сторону собственно полости рта и языка. Ее еще также называют оральной (от oris – лат. рот).
• Контактная поверхность, или апроксимальная – поверхность, направленная к соседним зубам. Апроксимальные поверхности, обращенные по направлению к центру зубного ряда (вперед) называются мезиальными поверхностями зубов. В случае передних зубов (резцов) эти поверхности называются срединными. Апроксимальные поверхности, направленные назад, в сторону задних зубов, называются дистальными.

Особенности формы жевательной поверхности зубов индивидуальны, и варьируются в зависимости от анатомии конкретного человека. Обычно жевательная поверхность премоляров состоит из 3-4 бугров, моляров – из 4-5 бугров. На практике у конкретных пациентов часто наблюдается отклонение количества зубов в сторону как увеличения их количества, так и уменьшения. Однако моляры с жевательной поверхностью, состоящей из 7 и более бугров встречается крайне редко.

Как можно более точное копирование жевательной поверхности зубов является одной из самых сложных задач в протезировании зубов, стоящих перед стоматологом и зубным техником. Необходимо учесть все нюансы индивидуальных особенностей жевательной поверхности, чтобы изготовленный протез или коронка выполняли свою функцию максимально полноценно, и для того чтобы достигнутый результат отвечал всем требованиям в плане эстетики. Даже небольшая ошибка в реставрации жевательной поверхности боковых зубов может привести к тому, что пережевывание пищи будет неполноценно или затруднено, а у пациента будут возникать неприятные ощущения неполного смыкания зубных дуг и дискомфорта. Точно выполненная и воспроизведенная жевательная поверхность зубов делает искусственные коронки максимально эстетичными и естественными, и процесс пережевывания пищи осуществляется при этом максимально полноценным и физиологическим образом.

Вернуться назад

Материал и методики

В 2010 — 2011 гг. в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено 15 операций на верхней челюсти с использованием гребня подвздошной кости и 20 операций на нижней челюсти с теменными аутотрансплантатами, во всех клинических ситуациях была достигнута возможность постановки дентальных имплантатов.

Для устранения вертикального дефицита костной ткани в зоне постановки имплантатов в проекции нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, мы использовали пересадку теменных аутотрансплантатов с язычной и вестибулярных сторон. Между костными блоками выполнялась утрамбовка костной стружки (см. рис. 8,9). Спустя 6 месяцев мы убирали скелетные винты, и устанавливали дентальные имплантаты.

Для воссоздания альвеолярного отростка в проекции гайморовой пазухи при протяженных дефектах и выраженной атрофии 0,5мм использовали гребень подвздошной кости с остеотомией передней стенки верхнечелюстного синуса и фиксацией трансплантата к небной кости. Через 6 месяцев выполнили установку имплантатов (см. рис. 14, 15, 16).

Пациент А., 59 лет обратился в клинику для изготовления несъемных протезов на нижней челюсти. У пациента отмечалась атрофия костной ткани, до нижнечелюстного канала 2-3мм.

Ортопантомограмма пациента А. до операции

Тактика выбора лечения: трехмерная реконструкция альвеолярного отростка в боковых участках нижнечелюстными кортикальными аутоблоками невозможна из-за недостаточного объема донорской костной ткани.

В данном случае мы выбрали теменную кость, так как резорбция костных трансплантатов внутримембранного происхождения происходит медленнее, чем энхондрального [5].

Для доступа и забора, теменных аутотрансплантатов использовали полувенечный разрез. Выполнили забор 4-х теменных аутотрасплантатов размерами 4*2,5 см и 3*2 см в количестве 3 и 1 соответственно.

Доступ для забора и забранные костные теменные аутотрасплантаты

Забранные костные блоки были зафиксированы. После фиксации костных блоков пространство между аутотрасплантатами (вестибулярным и язычным) аугментировано аутостружкой, смешанной с венозной кровью.

Фиксация костных аутотрасплантатов с ветибулярной и язычной стороны, аугментация аутостружкой, схема фиксации трансплантатов с вестибулярной и язычной сторон

Аналогичная операция выполнена слева. Раны ушиты п-образными и узловыми швами, без натяжения с созданием слизисто-надкостничных «мешочков».

Ортопантомограмма пациента А. после операции

Через 6 месяцев выполнена дентальная имплантация. При имплантации отмечено хорошее кровоснабжение костной ткани, которая по свойствам была схожа с нижнечелюстной. Отрицательной стороной данного способа является необходимость выполнения вестибулопластики на этапе установки формирователей десны.

Дентальная имплантация пациент А. через 6 месяцев

Ортопантомограмма пациента А. после дентальной имплантации

Пациент Б., 32 года обратился в клинику с целью установки дентальных имплантатов в области зубов 25,26,27. На ортопантомограмме и КТ-граммах отмечена высота дна гайморовой пазухи менее 0,5мм, что называется симптомом «яичной скорлупы».

Ортопонтомограмма пациента Б. пациента до операции

Выполнен трапециевидный разрез от 23 до 27 отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Отмечен сквозной дефект передней стенки верхнечелюстной пазухи, что затрудняет успешный синус-лифтинг. Выполнена остеотомия передней стенки и дна верхнечелюстной пазухи. Выполнен забор аутотрансплантата с гребня подвздошной кости согласно дефекту альвеолярного отростка верхней челюсти. Выполнена моделировка, и фиксация трансплантата к небной стенке верхней челюсти длинными винтами, передняя стенка верхнечелюстного синуса возвращена на место и зафиксирована. Раны ушиты пародонтологическими и узловыми швами.

Этапы: разрез и отслойка тканей, забор, фиксация гребня подвздошной кости

Таким образом, поскольку подвздошная кость является энхондральной, покрывая с вестибулярной и небной сторон кортикальными пластинами, мы придаем ей свойства мембранозной кости.

Ортопантомограмма после операции и зафиксированный костный трансплантат

Через 4 месяца выполнена дентальная имплантация. При формировании ложа для имплантатов отмечалось хорошее кровоснабжение трансплантата и увеличение плотности костной ткани.

Ортопантомограмма пациента Б. после операции

Пациент В., 70 лет обратился в частную стоматологическую клинику. У пациента отметили наличие односторонней атрофии по вертикали альвеолярного отростка нижней челюсти. Выполнили вертикальную реконструкцию нижнечелюстными блоками в условиях местной анестезии.

Ортопантомограмма пациента В. до операции

Нижнечелюстные костные блоки и зафиксированные трансплантаты с вестибулярной и язычной сторон

Расщепленные свободные костные трансплантаты с ветвей нижней челюсти были зафиксированы с вестибулярной и язычной сторон, пространство между трансплантатами аугментировано ксеногенным материалом «БиОсс». Раны ушиты П-образными и узловыми швами с формированием слизисто-мышечных «мешочков».

Ортопантомограмма пациента В. после операции