Восстановление зубов с помощью парапульпарных штифтов

Что такое парапульпарные штифты – особенности пинов

Конструкция представляет собой штифт небольшой толщины, который служит связующим элементом между зубными тканями и реставрационным материалом. Пины применяются для фиксации в дентине, то есть в области между пульпарной камерой и периодонтом. Примерно наполовину своей длины изделие должно находиться в дентине, в то время как вторая половина будет располагаться в толще пломбировочного материала.

Ширина таких штифтов варьируется в пределах от 0,3 до 1 мм, а по длине они обычно не превышают 5 мм. Количество фиксируемых стержней напрямую зависит от места расположения зуба, его анатомических особенностей и масштабов разрушения. Для реставрации передних резцов обычно достаточно по пину с каждого угла коронки. При восстановлении жевательных моляров чаще всего по штифту приходится ставить вместо каждого недостающего бугра.

Пины устанавливаются в дентин

Парапульпарные штифты могут фиксироваться различными способами. Выделяют 4 варианта установки:

1. винтовая: крепление достигается за счет вкручивания изделия в дентин,
2. фрикционная: стержни фиксируются за счет очень плотной посадки, когда диаметр пина может быть несколько больше ширины отверстия,
3. цементная: конструкция держится на специальном адгезивном составе,
4. комбинированная: может быть сочетание, например, фрикционного и цементного способов крепления.

Пины вживляются не в полость зуба, а в дентин – это является их отличительной особенностью. Они обеспечивают дополнительную поддержку для пломбировочного материала и являются надежным связующим звеном между тканями зуба и композитом.

Какие элементы можно выделить в конструкции

Реставрация зуба с использованием парапульпарных штифтов предполагает работу с четырьмя основными компонентами. Рассмотрим каждый более подробно:

• сверло – для установки пинов используют специальные сверла, созданные из углеродистой стали. С их помощью производят обработку дентинных тканей, в то время как для обработки эмали используют алмазные сверла. Инструмент имеет две режущие грани, а также ограничитель погружения на глубину не более 2-3 мм,
• штифт – изделие может быть выполнено из нержавеющей стали, сплава титана и золота. Однако некоторые такие системы при контакте с внутризубной жидкостью вызывают развитие коррозии,
• дентин – толщина слоя варьируется от 2 до 6 мм, при этом дентинная ткань достаточно эластична и успешно адаптируется к вживленной конструкции. Тем не менее, интенсивные жевательные нагрузки могут привести к образованию микротрещин в дентине в области контакта с пином. Риск образования дефектов снижается при установке изделий в живой зуб с пульпой. Для реставрации депульпированных элементов обычно используют внутриканальные штифты,
• пломба – стержень примерно на 2-3 мм своей длины остается в толще композитного материала, из которого формируется пломба, призванная восполнить разрушенные ткани зуба.

Решение об использовании пинов в рамках реставрационных работ остается за лечащим врачом. Только специалист сможет правильно оценить клиническую картину и предложить лучший способ восстановления разрушенного элемента.

Об элементах

Система по данной технологии восстановления зубов включает следующие составляющие:

— пломба;

— сверло;

— стержень.

Сверло мало отличается от аналогов из сферы столярных работ, это штырь из металла (по твердости и режущим свойствам подходит углеродистая сталь). На конце сформировано два режущих края под определенным углом, которые при минимальном усилии вгрызаются в зуб, формируя отверстие под штифт. На поверхности имеются канавки в виде спирали, по которым осуществляется отвод разрушенной при сверлении твердой ткани.

В процессе работы нужно добиться определенной глубины канала. Оптимальный вариант – 2 мм, потому сверла имеют ограничитель на данной отметке. Применяемые сплавы металла должны обладать высокой твердостью, так как эмаль зуба способна быстро притуплять режущие кромки. Хороший вариант сырье — титан, который широко используется, например, для создания абатментов или титановых оснований.

Работа осуществляется медленно, движется сверло против часовой стрелки, предварительно проверяется качество заточки краев, они должны быть острыми. После прохождения небольшой части отверстия сверло извлекается, что позволяет вытащить сформировавшуюся стружку и охладить рабочую поверхность. Вибраций при работе важно полностью избежать, иначе они приведут к увеличению сечения канала и повысят риск поломки наконечника.Канал формируется под прямым углом к поверхности зуба, площадка под обработку предварительно выравнивается, для чего используется бор с крупным абразивом. Для точного позиционирования сверла шаровидным бором с мелким зерном на поверхности создается небольшое углубление.

Стержни могут быть различных размеров, чаще всего работа ведется с сечениями 0,7 и 0,8 мм, крупные и мелкие (0,3 и 1 мм) применяют значительно реже. Эксперты подчеркивают, что с ростом диаметра компонента увеличивается скорость проявления ретенции в дентине. Тонкие детали менее прочны, могут легко обломиться при значительной нагрузке, однако, предпочтительны по более высокому уровню безопасности и не требуют большого участка для внедрения. Чем сложнее конфигурация, тем выше вероятность проявления ретенции не только в дентине, но и в самой пломбе.

Это интересно: Что такое цельнолитые коронки: показания и противопоказания к установке, разновидности, плюсы и минусы, этапы установки

Глубина установки зависит от типа элемента. Ввинчивающиеся надежно фиксируются уже в канале 1,5-2 мм, цементируемые – 3-4 мм. Важный показатель – это соблюдение отношения между участками, погруженными в дентин и оставшимися в пломбе. Оптимальным считается 1 к 1.

Работа с такими мелкими компонентами требует большого внимания, сам дентин – это достаточно твердая, но эластичная ткань. Смонтированный штифт не должен быть к границе с эмалью ближе, чем на 0,5 мм. Ввинчиваемые системы упираются в дно отверстия, создавая напряжение и повышая риск растрескивания компонента полости рта.

Исключается этот фактор благодаря усложненным моделям металлических деталей – с площадкой в средней части. Которая создает опору на дентине и распределяет нагрузки. Аналогичных условий можно добиться, если чуть выкрутить пин в крайнем положении, примерно на четверть оборота. Можно работать с адгезивными и лаковыми прокладками, но они снижают устойчивость и состав может попасть в каналы дентина, избежать проблем поможет только опыт и профессионализм лечащего врача.

Штифт располагается в пломбировочном материале практически наполовину, до внешней поверхности искусственного вещества должно сохраняться расстояние не менее 0,5 мм. Негативная сторона в том, что детали ослабляют минеральные компоненты состава пломбы, а из-за периодических нагрузок вокруг металлических составляющих происходит растрескивание. Если пломбирование проведено неправильно, в совокупности эти аспекты могут привести к выпадению. Один из важных пунктов – это создание просвета для амальгам, который необходимо сохранить между зубами антагонистами, значение составляет до 1,5 — 2 мм.

Цемент имеет одно малоприятное свойство в данном случае, это возможность просвечивания через него металлической детали. Исключается данное качество за счет нанесения специальных покрытий: светоотверждающих, пластика, позолоты.

Сверло

Это элемент с двумя режущими краями и двумя винтообразными бороздками, идущими вдоль него и по которым дентинные опилки выходят наружу.

Поскольку оптимальной глубиной ввода считается величина в 0,2 см, данная составляющая имеет ограничитель погружения. Ввиду того, что его встреча с эмалевым слоем опасна быстрым выходом из строя, при изготовлении используется только углеродистая сталь.

Выполняя сверление дентина, стоматолог учитывает в работе такие моменты:

1. Сверло движется против часовой стрелки.
2. Все движения выполняются медленно.
3. Края сверла должны быть острые.
4. Во избежание засорения каналов опилками и для охлаждения всей системы, целесообразно периодически извлекать сверло.
5. В наконечнике надо минимизировать вибрацию, поскольку она приведет к расширению искусственного канала или поломке сверла.

Создавать канал для ввода пина в дентин необходимо под углом 90⁰ к последнему. Поэтому сначала намеченное под него место выравнивают крупнозернистым бором, а потом шаровидным мелкозернистым создают углубление. Такая последовательность предупреждает сползание сверла во время работы.

Стержень

Материалами для изготовления элемента является титан, золото или нержавеющая сталь. Диаметр находится в пределе от 0,3 мм до 0,8 мм, но иногда доходит и до 1 мм. Самыми востребованными являются стержни в 0,7 мм и 0,8 мм в диаметре.

Отмечается, что чем больше параметры, тем сильнее и быстрее в дентине проявляется ретенция. Тонкие модели отличаются низкой прочностью, часто обламываются при нагрузках, но безопасны и предполагают меньше места для размещения.

Усложненная конфигурация элемента, помимо дентинных тканей, создает ретенцию и в пломбе. Глубина от 1,5 мм до 2,0 мм является достаточной величиной для введения ввинчивающегося стержня. Для цементируемой модели такой показатель увеличивается до 3—4 мм.

Приемлемой пропорцией длины внутри пломбовой и внутри дентинной части всего приспособления, является соразмерность 1:1. Именно поэтому, итоговая длина составляет 5 мм, при которой он остается в пломбе.

Дентин

Парапульпарный штифт вводится в прочную, но эластичную ткань — дентин. Грани ввинчивающегося приспособления входят свободно в искусственный проход, не оставляя на дентине нарезок, которые растягивают и раздвигают ткани.

Допустимый предел нахождения канала к дентинно-эмалевой границе — 0,5 мм, а идеальное расстояние между стержнями — 5,0 мм.

Стенки полостей (с I по IV класс) считаются лучшим участком для образования прохода, и важно также, чтобы направление полностью совпадало с зубной осью.

Ввинчиваемые стержни упираются в дно канала, и несут наибольшее давление и напряжение для дентина, угрожая появлением растрескивания. Чтобы не допустить подобное явление, разработана особая форма штифта с площадкой посередине, которая опирается на дентин. Второй способ защиты состоит в отворачивании упирающегося пина обратно на ¼ или половину его оборота.

Это интересно: Какие бывают зубные протезы при полном отсутствии зубов: лучшие варианты протезирования челюсти

Применение лаковых или адгезивных прокладок между дентином и штифтом вызывает ухудшение устойчивости, и несет опасность для пульпы из-за возможного проникновения по дентинным каналам лака.

Чтобы стоматологу при формировании прохода не выйти за границы «безопасной» зоны, важно хорошо знать анатомию пришеечной зоны, т. е. учитывать форму и параметры, считаться со степенью искривленности шейки, выраженностью бифуркаций и борозд.

Пломба

Стержень, при средней своей длине в 0,5 см, практически наполовину находится в пломбировочном материале. Неэффективно проведенное пломбирование, т. е. когда пломба выпадает, является результатом как слабой связи пина с дентинными тканями, так и с пломбировочной массой.

Стоматологу надо отслеживать, чтобы часть штифта, находящаяся в полости, не касалась стенок, и оставалось пространство не меньше 0,5 мм.

Приспособление негативно влияет на жесткость амальгам, композитных и минеральных цементов. Из-за регулярной нагрузки данные материалы растрескиваются вокруг штифта, и некоторые фрагменты выпадают.

Исходя из этого, существует требование, чтобы между пином и зубом-антагонистом был клиренс для амальгам величиной 1,5—2,0 мм. Цемент в комбинации с парапульпарными приспособлениями не рекомендуется использовать. Данное требование для композита малосущественно.

Но через композит штифт может просвечиваться, что является значимым недостатком. Разработаны специальные составы, чтобы уменьшить просвечиваемость. К таким составам относятся позолота, светоотверждающие покрытия и пластик.

Показания к установке

Пины используют при реставрации зубов с повреждениями различной степени сложности. Такие штифты могут применяться как для устранения скола, так и в случае почти полного отсутствия коронки. Эксперты в области стоматологии выделяют следующие показания на этот счет:

• кариозные разрушения, при которых наблюдается сильное повреждение эмали и полости,
• травма или разрушение передних зубов,
• необходимость реставрации жевательных моляров,
• создание опор для фиксации съемных и несъемных протезов,
• восстановление целостности коронки при наличии живой пульпы.

Такие штифты применяются для реставрации передних зубов

«Мне 2 моляра на пинах восстанавливали, около 3-4 лет назад. Зубы до сих пор в отличном состоянии, никаких сколов и прочих проблем. Помню, пару недель после установки ощущения были непривычные, было не совсем удобно привыкать, но может это только у меня так…»

Timur1, из переписки на форуме www.32top.ru

Главным условием, допускающим установку парапульпарных штифтов, является достаточный слой дентина между десной и корнем. Если эта область слишком истончилась, надежно зафиксировать конструкции не получится. В такой ситуации придется обратиться к альтернативным вариантам реставрации.

В каких случаях установка противопоказана

Помимо того, что для беспрепятственной установки пина требуется достаточная толщина слоя дентинных тканей, работа с подобными системами предъявляет еще некоторые требования к клинической картине. Так, к примеру, противопоказанием к фиксации подобных штифтов является полное отсутствие коронковой части. Зафиксировать изделия также не получится, если высота планируемой коронки превышает длину корней, а корневые стенки имеют недостаточную толщину – менее 0,2 мм.

Также определенные ограничения на реставрацию накладывают заболевания крови, психоневрологические нарушения, серьезные повреждения тканей пародонта, присутствие кист и гранулем, обширные участки, пораженные кариесом.

Как проходит процедура фиксации – основные этапы

Методика постановки парапульпарного пина не предусматривает каких-либо сложных манипуляций или использования передовых технологий. Это стандартная стоматологическая процедура, этапы которой выполняются в определенной последовательности.

Подготовка канала под конструкцию

После подготовки рабочей области, ее изоляции от слюны и обработки тканей антисептиком, выполняется отверстие в дентине. При этом расстояние между стенкой отверстия и границей дентина и эмали должно быть не менее 0,5 мм. С помощью широкого бора производится обработка площадки, после чего маленьким бором выполняется отверстие под пин. Главная опасность на этом этапе – повреждение пульпы или тканей периодонта. Опытный врач не допустит такой ситуации, точно определив подходящее место под установку конструкции.

Введение пина в зуб

Введение пина может выполняться аккуратно вручную или с использованием бора. Сперва нужно установить конструкцию в специальный зажим – завертка углового типа обычно используется для восстановления жевательных зубов. Оптимальной глубиной для пинов, которые сажаются на цемент, считается 3 мм, для конструкций с винтовой фиксацией – 1,5-2 мм1. В некоторых системах присутствует опорная площадка примерно посередине – она помогает правильно распределить нагрузку на весь зуб, а значит, продлить срок службы реставрации.

Введение пина может выполняться аккуратно

Финальная реставрация коронки

Далее специалист приступает к послойному нанесению пломбировочного материала. После окончания формирования анатомической формы отреставрированный участок шлифуется и полируется. Качественно установленные пины повышают надежность всей конструкции – такая пломба может прослужить 7-10 лет, разумеется, при правильном уходе и бережном отношении к зубам.

Основные требования

В стоматологии разработан ряд требований, которые помогут стоматологу правильно и точно поместить штифт, и избежать осложнений:

1. Главный участок введения стержня – дентин.
2. Просверливаемый канал должен отстоять от дентинно-эмалевой границы не менее чем на 0,5 мм, и от зубного края на 1—1,5 мм.
3. Пин от апроксимальной поверхности должен находиться на расстоянии не менее 0,5 мм.
4. При установке важно учитывать кривизну корней, их бифуркацию и расположение продольных борозд.
5. Формировать проход надо начинать самым маленьким бором (№ 1).
6. Глубина погружения штифта составляет 2 мм (при использовании ввинчивающейся модели) и от 3 мм, если вживляется цементируемый вариант.
7. Количество пинов зависит от групповой принадлежности зуба. Для фронтальных единиц нужно 2—3 модели, для боковых – одно приспособление соответствует одному бугру или одной боковой поверхности.

Какие могут быть осложнения

Восстановление на парапульпарных штифтах – стандартная процедура в стоматологии, а техника постановки пинов уже давно отработана специалистами до мельчайших нюансов. Однако в редких случаях ошибки со стороны врача могут привести к неприятным последствиям – рассмотрим их подробнее:

• повреждение тканей периодонта – перфорация периодонта обычно приводит к эстетической проблеме, при которой прикорневая область краснеет и оседает, обнажая шейку зуба. Исправить дефект можно путем пломбирования канала фосфатным цементом или амальгамой. Другой вариант: ввести в канал по уровню отверстия пин и снова запломбировать,
• поломка стержня или сверла – такая неприятность может случиться при подгибании сверла или самого штифта. Чтобы избежать подобной проблемы, инструмент и стержень нужно вводить в канал и доставать максимально осторожно, без резких вращательных движений,
• трудности при работе со сверлом – инструмент может оказаться тупым или специалист может неверно выбрать направление движения. Еще вариант – сверло упирается в эмаль, что также создает трудности с распиливанием тканей,
• излишняя ширина канала, не соответствующая диаметру конструкции – для решения этой проблемы можно прибегнуть к помощи цементирующего состава.

Для оценки качества проведенной работы примерно через 6 месяцев стоит сделать рентген-снимок и показать его врачу. Специалист оценит состояние отреставрированного элемента в условиях эксплуатации и сможет вовремя заметить признаки осложнений при наличии таковых.

Возможные осложнения

Размещение парапульпарного штифта является безопасной стоматологической процедурой, технология которой отработана до мелочей.

Но, в единичных случаях из-за неточных действий врача могут случаться осложнения.

Вскрытие периодонтальных тканей

Опасность данного явления состоит в появлении на участке перфорации патологического десенного кармана, что ведет к развитию эстетического дефекта — покраснению и оголению корня.

Осложнение исправляется несколькими путями. Канал пломбируется фосфатным цементом или амальгамой. Либо в него по уровень перфорированного отверстия вводится пин и снова пломбируется.

Описываются случаи, когда перфорация закрывается гингивальным лоскутом, наложением швов, оперативным открыванием перфорации и равнением материала на корнях.

Важно: ни один из названых способов исправления проблемы не предупреждает развития пародонтита.

Переламывание пина (сверла)

Случается при их подгибании. Чтобы предупредить перелом, оба приспособления нужно вводить и вынимать из канала аккуратно и не вращающими движениями.

Не разрезает сверло

Обычно такая проблема случается по следующим причинам:

• неправильно выбрано направление движения;
• инструмент затуплен;
• приспособление упирается в эмаль.

Первые две причины можно быстро решить или предотвратить. А эмаль перед процедурой нужно предварительно обработать твердосплавным или алмазным бором.

Канал под пин широкий

Если стержень не ввинчивается, то для удержания нужно либо зацементировать, либо взять тоньше сверло и подходящий под него штифт.

Стоматологи рекомендуют для проверки качества проведенной работы через 6 мес. выполнить контрольное обследование состояния восстановленной единицы.

Показания к установке керамической вкладки на зуб и отзывы экспертов о данном методе восстановления зубов.

Поговорим в этой публикации о способах борьбы с патологическим стиранием твердых тканей зубов.

Общие требования для установки пинов

Чтобы подытожить все выше сказанное, стоит сформулировать основные требования к установке пинов. Ключевые моменты перечислены ниже:

• штифт вводится в дентин,
• стенка отверстия под пин должна находится от границы эмали и дентина не ближе, чем на расстоянии в 0,5 мм, а от края зуба – на 1-1,5 мм,
• установка должна производиться с учетом кривизны корней и расположения продольных борозд,
• сверление канала в дентине должно начинаться с самого маленького бора,
• глубина размещения стержня не должна превышать 2 мм для моделей с винтовой фиксацией и 3 мм при посадке на цемент.

Количество стержней напрямую зависит от места расположения зуба
Количество стержней напрямую зависит от места расположения зуба и его роли в распределении жевательной нагрузки по всей челюсти. Для фронтального резца обычно достаточно 2-3 дополнительных опор. В рамках восстановления жевательного элемента может понадобиться до 4-х парапульпарных штифтов.

Из каких материалов изготавливаются

Парапульпарные штифты делают из металлов, покрывая их полимерными стекловолоконными, керамокомпозитными или углепластиковыми материалами.

Для изготовления используют такие металлы:

• золото;
• палладий;
• платина;
• латунь;
• титан;
• нержавеющая сталь;
• сплав из золота и титана;
• сплав из золота и платины;
• сталь нержавеющая с покрытием ее нитрит-титаном;
• прочие сплавы из этих металлов.

Выбор зависит от возможностей и желаний пациента, а также от рекомендаций стоматолога.

Обзор популярных систем

Сегодня в стоматологии используют несколько различных видов пинов. Ниже в обзоре приведены наиболее популярные системы от брендов, которые зарекомендовали себя как производителей качественных, безопасных и надежных парапульпарных штифтов.

«Стабилок-пин» от Fairfax Dental

Производитель из США выпускает на рынок титановые конструкции и пины, выполненные из нержавеющей стали. В ассортименте компании представлено 2 вариации в разных диаметрах – 0,76 и 0,6 мм. В комплекте также идут сверла соответствующих параметров. Особенностью системы является возможность использования углового наконечника, который помогает врачу произвести постановку максимально точно, без риска повреждения стенок сформированного канала.

Система «Филпин» от Fihol Dental

Продукция ирландской компании Fihol Dental – это титановые пины, предназначенные для установки в культю зуба. В комплекте есть специальный гибочный инструмент, который помогает согнуть конструкцию в нужном направлении, направить ее верхушку корректно по отношению к культе.

Система ресторативных пинов РТ от Martteler

Компания Martteler выпускает пины в диаметрах 0,6 и 0,75 мм. Изделия выполнены из титана или медицинской стали, напоминают «Стабилок-пин», но в этом случае загибание штифтов производится вручную. В комплект также входит специальный адаптер под бормашинку.

Parapost от Coltene/Whaledent

Концерн Coltene/Whaledent предлагает свою модель парапульпарного штифта, конструкция которого также схожа с системой «Стабилок». Однако здесь один держатель совмещает в себе сразу 2 пина. Каждое из изделий имеет посередине небольшой выступ – маленькая деталь, которая обеспечивает более правильное распределение нагрузки на живые ткани.

Система РСР то Komet

Одним из недостатков пинов является риск их просвечивания через пломбу. Для маскировки подобного дефекта используются различные покрытия, в том числе и позолота. Особенностью систем Komet является присутствие пластикового покрытия, которое уж точно не будет просвечиваться через реставрационный материал. К тому же пломбировочная часть конструкции имеет специальную форму для удержания амальгамы, что является несомненным плюсом при реставрации жевательных моляров.

Сколько стоят парапульпарные штифты

Стоимость установки парапульпарных штифтов включает в себя цену изделий и работу специалиста. Так, один комплект с пинами в количестве 12 штук и инструментом для их фиксации будет стоить примерно 1000 рублей. Столько же в среднем стоит установка стержней в рамках реставрации одного зуба. Чтобы посчитать полную стоимость лечения, к этой сумме придется прибавить и другие расходы: консультацию, рентген-обследование, подготовку зуба, использование анестезии и антисептиков, пломбировочный материал.

Ценовая политика

Несмотря на простоту технологии, этот вариант восстановления поврежденных зубов сложно назвать бюджетным. Сами компоненты за штуку обойдутся в районе 1200-1400 рублей, но ценник значительно возрастет после проведения первичного осмотра, консультации, рентгена, подготовки, которую проводит лечащий эксперт, обработка антисептирующими составами, анестезирующими материалами и затрат на пломбировочный состав. В нашем магазине вы сможете заказать парапульпарные штифты по цене от 99 рублей за 1 единицу.

Однако, затраты окупаются многократным увеличением надежности полученной структуры, возможности жить полной жизнью и не стесняться проблем с зубами, ведь с пинами они уходят в прошлое.

Источники:

• https://MikDent.ru/protez/protezi/parapulparnye-shtifty-metodika-postanovki.html
• https://dentazone.ru/protezirovanie/rekonstrukciya/parapulparnymi-shtiftami.html
• https://DentConsult.ru/restavraciya/parapulparnie-shtifty.html
• https://www.32Dent.ru/parapulparnye_shtifty_piny.html
• https://abatmenty.ru/spravochnik/piny
• https://www.vash-dentist.ru/krasota-i-uxod/narashhivanie/shtiftyi/parapulparnyie-kak-sposobov-vosstanovleniya.html
• https://stomatologliliya.ru/protezirovanie/parapulparnye-shtifty-piny-v-stomatologii-metodika-postanovki-pokazaniya-i-protivopokazaniya
• https://zubovv.ru/krasota-i-uxod/narashhivanie/shtiftyi/parapulparnyie-reshat-problemu.html
• https://stomatologiya-medison.ru/shtifty/parapulparnye-shtifty-podrobnoe-opisanie-protivopokazaniya-metodika-postanovki