Автор: Шеплев Борис Валентинович, д.м.н. Центр Постдипломного Образования «ДентМастер», Новосибирск
Этот материал открывает цикл научно-практических статей о различных аспектах использования операционного микроскопа в стоматологии. В основу цикла положен доклад, сделанный на Юбилейном Стоматологическом Конгрессе PULP FICTION (Новосибирск, 4-6 июня 2009). В первой части представлен краткий исторический аспект, дан обзор стоматологических зеркал и приведены клинические примеры из повседневной практики.
Увеличение и освещение
Лечение зубов с помощью лупы или налобной оптики (рис. 1) имеет существенные преимущества перед «невооруженным» глазом. В эндодонтии операционный микроскоп первым предложил использовать Гарри Карр: кроме увеличения микроскоп лучше, чем традиционная стоматологическая лампа, освещает объект (рис. 2).
Рис.1. Очки Zeiss
Рис.2. Оптимизация освещения объекта
На сегодняшний день микроскоп-ориентированная практика (рис. 3) – это основной приоритет и основная тенденция развития современной стоматологии, главными принципами которой являются превентивные и малоинвазивные методы.
Рис.3. Микроскоп OPMI pico отCarl Zeiss оснащен делителем луча, адаптерами для видео и фотокамерой
Проведение эндодонтических и реставрационных манипуляций с использованием операционного микроскопа (рис. 4, 5) повышает вероятность успешного лечения и оптимизирует процесс работы врача-стоматолога.
Эргономика: • Комфорт для глаз. • Комфортная позиция. Видео!
| Рис. 4, 5. На стоматологическом приеме в микроскоп-ориентированной практике 90% манипуляций ведется опосредованно | |
Смотрите Видео!
Стоматологические зеркала
Главными отличиями стоматологических зеркал для работы с операционным микроскопом являются их безбликовость и способность не искажать объект.
- Безбликовость. Как правило, антибликовые свойства обеспечивает нанесение отражающего слоя на поверхность стекла, а не под неё. Чтобы уберечь поверхность зеркала от царапин и продлить срок службы, используется покрытие родиевым сплавом.
- Отсутствие искажения. Зеркало должно быть плоским, идеально сфокусированным, должно отображать объект однократно и не смазывать контуры.
Наглядная иллюстрация (рис. 6): зеркало HR Front (R?DER, Германия), зеркала Aesculap (Германия)
Рис.6. RaCe NiTi инструмент и плоское зеркало для микроскопа. Обратите внимание, что кончик файла прямо отображается в зеркале благодаря тому, что отражающий слой нанесен НА поверхность стекла, а не под неё
Спектр стоматологических зеркал, удовлетворяющих данным требованиям, довольно широк. Ниже представлены некоторые примеры с характерными особенностями: зеркала специального (рис. 7в, 
и общего назначения (рис. 6, 7а, 9).
- Двухконцевое зеркало с родиевым покрытием и эндодонтической линейкой (рис. 7 а). Его использование оптимизирует процесс лечения: ассистент протирает одно из зеркал, а врач-стоматолог может не прерываясь работать с другим (смотрите видео, демонстрирующее эргономичность такого подхода).
- Различные клинические ситуации требуют соответствующего конкретным задачам инструментария подходящего размера (рис. 7 б). Макро-зеркало, 50 мм в диаметре, применяется для осмотров и больших реставраций во фронтальном отделе.
- Специальное микрохирургическое (эндодонтическое) зеркало MEGAmicro (HAHNENKRATT, Германия). Бывает круглой или прямоугольной формы (рис. 7 в, г). Обычно, зеркальный слой представляет собой заполированный металл; а в данном примере – это драгоценный камень. Подобная уникальная особенность улучшает качество снимков.
| Рис.7 а-г. Антибликовые стоматологические зеркала для работы с микроскопом. Обратите внимание на разнообразие дизайна, размеров и формы |
- Круглое микро-зеркало Гарри Карра с повышенной светоотдачей: на поверхность нанесен специальный сплав, отражающий в 2 раза больше света. Дорогое, используется для документирования.
| Рис.8 а, б. Эндодонтическое зеркало Гарри Карра. Сравните снимки: нижний сделан с помощью этого зеркала |
Рис.9. Незабрызгиваемое зеркало EverClear от I-DENT (клинический пример использования смотрите ниже)
Стерилизация
Стерилизация — это процесс уничтожения огромного количества микробов и вирусов при помощи физических или химических воздействий.
Практически каждый человек хотя бы раз был на приеме у стоматолога. И очень многие задаются одним и тем же вопросом:
- А все ли инструменты тщательно простерилизованы?
- А как вообще стерилизуют стоматологические инструменты?
Для начала необходимо отметить, что такое стерилизация.
Несомненно, каждый знает, что все медицинские инструменты должны быть стерильны и обеззаражены.
Стоматологические инструменты стерилизуют в два этапа:
- первый — это предстерелизационная очистка,
- второй — стерилизация,
которая осуществляется двумя методами:
- химическим;
- физическим.
При химическом методе используются различные химические средства, при физическом — специальные стерилизаторы.
Во время первого этапа инструменты обрабатывают раствором перекиси водорода (0,5%), затем тщательно промывают водой и оставляют в горячем растворе, который содержит специальное моющее средство, на 10-15 минут. После этого необходимо еще раз промыть все инструменты и сполоснуть дистиллированной водой. После такой обработки необходимо проконтролировать качество очистки. Чаще всего для проверки используют пробу с сернокислым бензидином или с солянокислым бензидином, амидопириновую пробу и орто-толидиновая пробу.
Саму стерилизацию можно проводить сухим горячим воздухом.
Таким воздухом необходимо стерилизовать все инструменты, помимо зеркал и специальных наконечников к бормашинам, в течение часа. Стерилизация проходит при температуре 180 градусов в специальных лотках или пакетах. Те же инструменты можно стерилизовать при помощи раствора перекиси водорода (6%), затем их обязательно надо погрузить в стерильную воду.
Если инструменты не использовать, то стерильными они остаются в течение трех суток.
Хранить стерильные инструменты надо на стерильной ткани, постеленной в специальную стерильную емкость.
Стоматологические зеркала и наконечники к бормашинам стерилизуют другим способом. Зеркала, предварительно очистив, дезинфицируют при помощи раствора перекиси водорода (3%) не менее часа. А наконечники к бормашинам протирают при помощи марлевого тампона, смоченного специальным раствором хлорамина (1%) и раствором формальдегида (3%). Интервал между протираниями составляет 10-15 минут.
Дезинфицировать стоматологические инструменты во время второго этапа можно при помощи воздушного стерилизатора (при температуре 180°C в течение часа или при температуре 160°C в течение 150 минут), парового стерилизатора (при температуре 132°C в течение 20 минут или при температуре 120°C в течение 45 минут), либо в гласперленового стерилизатора, предназначенного для мелких стоматологических инструментов.
Также необходимо дезинфицировать поверхности в стоматологическом кабинете, включая оборудование, водопроводные краны и дверные ручки. Кроме этого стоматологическом кабинете обязательно должен быть бактерицидный ультрафиолетовый облучатель, при помощи которого можно проводить кварцевание в кабинете.
Ни в коем случае не стоит забывать о дезинфекции рук. Не смотря на то, что медицинский персонал всегда работает в одноразовых стерильных перчатках, они обязаны тщательно обработать свои руки, так как на них скапливается огромное количество микроорганизмов.
Существует три вида обработки рук:
- обычное мытье,
- гигиеническая обработка рук,
- хирургическая обработка рук.
Обратив особое внимание и узнав подробнее о дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, поверхностей, помещений и т.д., можно смело сказать, что кабинет стоматолога — одно из самых чистых и стерильных мест, где обработку и дезинфекцию проводят очень часто.
Клинические примеры. Видео
Минимальная инвазия: микро-зеркало
Исходная ситуация: отсутствующий 3.6 зуб, подготовительный этап перед проведением имплантации, санация ротовой полости. Выявлено кариозное изменение тканей апроксимальной поверхности 3.5 зуба (рис. 10-11).
Рис.10. Клиническая ситуация
| Рис.11. Ревизия апроксимальной поверхности 35 зуба с помощью микро-зеркала |
Препарирование: нет возможности провести препарирование только апроксимальной поверхности обычным наконечником, поскольку места для размещения цанги и бора недостаточно.
Использование ультразвуковой насадки и микро-зеркала позволяет осуществить минимально инвазивную обработку апроксимальной полости II класса без выведения препаровки на окклюзионную поверхность (рис. 12-15).
| Рис.12-15. Для удаления каризно поврежденных тканей применяются УЗ апроксимальные насадки; для визуального контроля чистоты препарирования – микро-зеркало MEGAmicro (HAHNENKRATT, Германия) |
Прямая реставрация: травление поверхности 37% H3PO4 с последующей адгезивной обработкой (рис. 16, 17); нанесение текучего композита на дно полости с помощью специальной насадки (рис. 18, 19); послойное внесение композита двойного отверждения, активация светополимеризации и готовая композитная реставрация 3.5 зуба (рис. 20-22). Визуальный контроль осуществляется посредством микро-зеркала.
| Рис.16, 17. Травление 37% H3PO4 и адгезивная подготовка полости 35 зуба | |
| Рис. 18, 19. Специальная насадка для нанесения текучего композита |
| Рис.20. Внесение композита | Рис.21. Светополимеризация |
Рис.22. Готовая реставрация
Для изучения техники малоинвазивного лечения кариеса с помощью микро-зеркала смотрите видео
Видеть или не видеть? Зеркало EverClear
При проведении различных стоматологических манипуляций (особенно при работе с УЗ инструментами) большое неудобство представляет необходимость постоянно прерывать процесс лечения, чтобы восстановить четкий обзор оперативного поля и почистить зеркало от водяных брызг и дебриса (рис. 23 а-в).
| Рис.23 а-в. Нарастание низкой видимости операционного поля |
Специальное зеркало EverClear от компании I-DENT обеспечивает практикующим врачам-стоматологам непрерывный визуальный контроль при любых лечебных процедурах, что особенно актуально при использовании ультразвуковых инструментов (рис. 24). Соответственно, сокращается время приёма и повышается продуктивность работы.
Рис.24 а, б. Особенности зеркала EverClear:
|
Клиническая демонстрация: препарирование глубокой кариозной полости 1.6 зуба с использованием зеркала EverClear (рис. 25 а-в).
| Рис.25 а-в. Сохранение четкого обзора операционного поля | ||
Для сравнения качества визуального контроля над процессом работы при использовании незабрызгиваемого зеркала смотрите видео
Суть правильной гигиены ротовой полости
Правильная гигиена ротовой полости – достаточно сложный процесс. С одной стороны, можно чистить зубы дважды в день, утром и вечером, однако этого недостаточно, поскольку зубная щетка удаляет до 80% зубного налета. Остальное – скапливается между зубов, в труднодоступных местах по бокам. Также стоматологи рекомендуют пользоваться зубной нитью, которая улучшит процент удаления налета еще на 10%.
Инновационные технологии вмешиваются в процесс гигиены ротовой полости, поэтому не лишним будет приобрести электрические щетки. Однако при всем этом на 100% удалить налет или остатки пищи из ротовой полости попросту невозможно.
Многие задаются вопросом, можно ли обойтись без профессиональной чистки зубов, которая предлагается в любой клинике. Ответ однозначен – если вы хотите сократить риск развития инфекций в ротовой полости, то нет. При соблюдении стандартных правил гигиены подобная процедура рекомендована раз в год. Если же вы с особой тщательностью подходите к вопросу, уделяя гигиене больше внимания, то посещать стоматолога потребуется раз в два года, но обойтись без этого не получится никак.
