Перелечивание корневых каналов

Перелечивание корневых каналов – распространенная стоматологическая процедура. В плохо вылеченном зубе обитают микробы, с которыми борется организм. Но если иммунитет ослабевает, появляется зубная боль и образуется флюс. Эндодонтическое лечение проведут наши квалифицированные специалисты в стоматологическом центре.

Каким заболеваниям подвержены?

Если не перелечивать проблемные корневые каналы, существуют риски получить серьезные последствия. Воспалительный процесс не пройдет сам по себе, но может распространиться на близлежащие ткани и нанести вред всему организму. Он может негативно повлиять на органы, находящиеся в верхней и нижней челюсти. Есть опасность, что постоянный инфекционный очаг в полости рта спровоцирует развитие таких заболеваний:

лимфаденит;
флегмона или абсцесс мягких лицевых тканей;
эндокардит;
пиелонефрит;
гайморит ортодонтоидный;
сепсис.

Какие нюансы есть в перелечивании корневых каналов

Перед выполнением процедуры требуется несколько подготовительных действий:

Канал «открывается» – высверливается отверстие для доступа к нему.
Материал, оставшийся после прошлого пломбирования, удаляется.
Специалист осматривает область работы под большим увеличением, чтобы не пропустить структурных особенностей и мелких дефектов.

После этого выполняетсяперелечивание корневых каналов:

Их обработка инструментами по всей длине
При необходимости могут применяться лекарства с противовоспалительным действием, которые врач закладывает под временную пломбу
После этого каналы заполняются пломбирующим составом повторно, а сверху все покрывается пломбой, зубной вкладкой или искусственной коронкой.

Перелечивание зубов проводится под микроскопом, что позволяет специалисту обнаружить даже крошечные дополнительные отверстия и не пропустить их в процессе обработки. Качественное увеличение помогает врачу работать с ювелирной точностью.

Методика обладает серьёзным преимуществом перед другими техниками, потому что она сохраняет Ваш собственный зуб, который хорошо работает и прекрасно выглядит многие годы.

Как лечат качественно и не качественно?

В последнее время качество эндодонтического лечение улучшилось. Раньше для перелечивания корневых каналов использовали пасты. Они спустя пару лет рассасывались, после чего появлялись гранулемы и кисты. Еще применяли формалиновые составы, которые вызывали осложнения, и окрашивали элемент в светло-коричневый оттенок. Пломбировали открытое пространство цементом, не всегда дававшем хороший результат. Кроме того, отсутствовал подходящий инструмент.

Сейчас повторное лечение корневых каналов проводят посредством гуттаперчи. Такой материал дает возможность плотно залечить нужные места с минимумом осложнений. Клиенту дается гарантия, что пломба не растворится спустя многие годы. Изменились также методы обработки зубных каналов и антисептические средства для медикаментозной обработки. Новые диагностические методы позволяют оценить сложные анатомические особенности зуба и правильно избрать лечебную тактику.

Перелечивая корневые каналы, стоматолог должен заполнить пространство до верха корня. Материал на рентгенографии должен смотреться заполнено, одного оттенка и консистенции, без пустот. Кость сверху резца не должна иметь признаков воспаления.

Качественное лечение предусматривает хорошее оснащение кабинета, достаточные навыки и квалификацию доктора.

Для чего перелечивать каналы

Эндодонтическое лечение зубов не всегда выполняется в русле современных тенденций и требований. По статистике осложнения в виде хронических воспалений возникают у 60-70% пациентов. Лечение зубных каналов – кропотливая работа, выполнять которую должен опытный врач с применением современного высокоточного оборудования и функциональных инструментов.

Поводом для ревизии каналов могут послужить следующие недочеты предыдущего вмешательства:

наличие незаполненных участков (пустот). Причина в неправильном измерении длины канала и недостаточной механической обработке;
некачественные пломбировочные материалы, из-за плохого прилегания которых происходит разгерметизация каналов и открывается доступ инфекции;
застрявшие в полостях отломки штифтов и инструментов;
пропуск дополнительных каналов и закрытие их вместе с остатками пульпы (создание инфекционного «депо»). В молярах обычно по три канала, но встречаются экземпляры с четырьмя или пятью – именно они и остаются «неучтенными»;
недостаточное расширение и некачественная прочистка каналов, образование «ступенек» и корневых перфораций по причине отклонения инструмента от анатомической формы хода. Итогом является недообработанная верхушечная часть корня (под верхушкой корня в стоматологии подразумевается его низшая точка).

В результате инфекция из канала попадает в ткани десны, у корневых верхушек развиваются очаги хронического воспаления – апикальные гранулемы и радикулярные кисты. Подобные образования раньше считались абсолютным показанием к удалению зуба (цистэктомия).

Эндодонтическое лечение каналов зубов при помощи оптики

Такие вердикты были вполне обоснованы, поскольку прогрессирующая киста может привести к деформации десны, разрушению костной ткани (остеомиелиту), периодическим воспалениям и нагноениям. Некоторые стоматологи до сих пор считают удаление зуба с проблемными корнями единственным рациональным выходом.

Клиника «ИМЕЗА» располагает кадровыми и технологическими возможностями полной санации кистозных образований с сохранением зубной единицы. У наших специалистов есть опыт лечения пациентов, которым ранее было назначено удаление зуба из-за наличия очагов хронического воспаления. Но есть случаи, когда цистэктомия действительно является единственным вариантом, − разрушение более, чем 2/3 корня или невозможность восстановления функциональности зубной единицы.

Своевременное перелечивание сомнительных каналов поможет избежать осложнений и потери зубов. Наши врачи объективно оценивают риски и целесообразность манипуляции для каждого конкретного пациента с учетом степени разрушения коронки и корней, функциональной нагрузки на зуб, возможности последующей реставрации.

По какой причине приходится перелечивать?

Причины перелечивания корневых каналов:

болевые ощущения после пломбировки;
при простукивании появляется чувствительность;
незначительная припухлость;
недостаточное наполнение канала пастой;
использование быстро разрушающегося пломбировочного материала;
неэффективность первичной пломбировки;
неправильно отреставрированная коронка;
повторное инфицирование корневой верхушки;
механические повреждения или травмы.

Распломбировка потребуется также, если произошло вторичное инфицирование апекса, пломба утратила герметичность или отмечено сложное анатомическое расположение каналов.

Причины повторного лечения

Перелечивание каналов проводится, если:

первичное лечение было некачественным (корни зуба были плохо вычищены или не полностью запломбированы);
произошло повторное инфицирование зуба;
начались воспалительные процессы;
появились боли в зубе;
образовался свищ;
заметна опухлость;
зуб стал чувствительным к перкуссии.

Также проводят перелечивание каналов зуба перед протезированием, чтобы предотвратить воспаление и разрушение зуба.

Причинами некачественного первичного лечения могут стать:

непрофессионализм врача или недостаток опыта;
незнание протоколов проведения эндодонтического лечения;
отсутствие необходимого оборудования;
использование пломбировочных материалов низкого качества;
неправильная постановка диагноза;
осколки инструмента, оставшиеся в канале зуба;
перфорация корня;
анатомические особенности каналов (узость каналов, нетипичное расположение входов, наличие извилин или ступеней);
морфологическое изменение зубных каналов (облитерация, кальцификация, гиперцементоз);
пломбирование или протезирование зуба через продолжительный промежуток времени после лечения каналов.

Как происходит процедура?

Перелечивание корневых каналов проходит по такой схеме:

Проведение диагностики, оценка полученных данных.
Обезболивание, на резец ставят кофедрам, старую реставрацию высверливают и открывают все доступы.
Удаление раннее положенного материала, затем очищают корневое пространство.
Открытый участок обрабатывают дезинфицирующими медикаментами.
Каналы тщательно чистят, затем кладут лекарство, преимущественно на несколько недель. Это нужно для повторной дезинфекции.
Повторное пломбирование, с установкой необходимых конструкций.
Реставрирование коронкового фрагмента (протезирование или прямое восстановление).

Как повысить эффективность перелечивания?

Чтобы повторное лечение было результативным, необходимо:

использовать специальный микроскоп и другое оборудование;
применять только высококачественные пломбировочные материалы;
тщательно очищать и пломбировать зубные каналы;
исключить любые ошибки и неточности.

Перелечивание каналов зуба под микроскопом понадобится, если:

в зубном канале сломался инструмент, оставив осколки;
произошла перфорация корня зуба;
имеются ступени в корневых каналах;
каналы не полностью запломбированы.

Микроскоп позволяет четко визуалировать состояние зубных каналов в сложных случаях, удалить все очаги воспаления и произвести эффективное лечение зуба.

Перелечивание каналов – очень сложная процедура, которая не всегда заканчивается удачей. Первостепенное значение в успешном завершении процедуры имеет опыт и квалификация врача. Поэтому обращаться нужно только в хорошо зарекомендовавшую себя клинику.

Показания и противопоказания

Перелечивание корневых каналов показано к проведению в таких случаях:

на рентгенографии виден скрытый воспалительный очаг;
рыхлое некачественное пломбирование;
инфекция распространилась на тканях возле резца;
остается боль после эндодонтического лечения;
нахождение внутри части инструмента;
канал заполнен не полностью;

Абсолютные противопоказания к проведению процедуры:

нет возможности восстановить функцию зуба;
пародонт отсутствует на 2/3 длины зубного корневища;
тяжелое общее состояние больного.

Среди относительных противопоказаний выделяют невозможность получить доступ к резцу, плохая гигиена ротовой полости и ограничения при открывании рта.

Нехирургическое эндодонтическое перелечивание обширных периапикальных поражений

Верхушечный периодонтит и сопровождающая его периапикальная резорбция костной ткани являются воспалительными повреждениями перирадикулярной области, вызванными персистенцией микробной инфекции в системе корневых каналов проблемных зубов. Верхушечный периодонтит, не проходящий после лечения корневого канала, имеет более сложный патогенетический механизм развития по сравнению с обычным аналогом данной патологии.

Наиболее распространенными причинами неудач эндодонтического лечения являются неадекватная очистка системы корневых каналов от микробных патогенов, или же повторное инфицирование каналов по причине нарушения герметичности в области коронки, влияние экстрарадикулярной инфекции, реакции организма хозяина на инородное тело и рецидивы истинных кист.

В таких случаях, когда первичная эндодонтическая терапия оказалась неудачной, нехирургический эндодонтический ретрит является лучшим вариантом для достижения успешных клинических результатов. Основная разница между первичным и повторным лечением состоит в разном подходе к обеспечению доступа в области апикальной трети корневого канала. После достижения условий адекватного доступа последующий протокол эндодонтического вмешательства является аналогичным: очистка, обработка и препарирование, внесение корневой повязки. Наиболее часто используемым в эндодонтии препаратом по-прежнему остается гидроксид кальция Са(ОН)2. Его противомикробные свойства и высокие значение рН (12,5) обеспечивают такие условия, в которых могут выжить лишь редкие микроорганизмы. Кроме гидроксида кальция долгие годы также широко использовали йодоформ (CHI3), который также демонстрирует влиятельные антибактериальные свойства.

Vitapex (Neo Dental International) является коммерческой формой пасты кальция гидроксида Ca(OH)2, и может быть использован в качестве корневой повязки в молочных и постоянных зубах; кроме того, данный препарат содержит йодоформ CHI3, который ингибирует и уничтожает патогенную микрофлору корневого канала. Особенность Vitapex также состоит в том, что он может стимулировать восстановление и регенерацию кости, что было доказано Xia и коллегами. Несмотря на то, что гидроксид кальция обосновано считается достаточно эффективным в отношении патогенных бактерий, минусом паст на его основе является то, что они с трудом выводятся из области корневого канала. Пассивная ультразвуковая ирригация (ПУИ) доказала свою эффективность в данной процедуре на 63,3% по сравнению с обычным промыванием канала гипохлоритом натрия. Такой процент обоснован влияниями эффекта кавитации и акустического воздействия на гипохлорит натрия NaOCl под действием ультразвуковых волн. Однако, является ли процедура ПУИ абсолютно эффективной для удаления Ca(OH)2 из области стенок корневого канала – пока что неизвестно.

Возникают случаи, когда кальций-пасту непреднамеренно выводят за верхушку корня, что может считаться врачебной ошибкой. Однако в случаях больших и хронических периапикальных поражений, такая процедура даже является рекомендованной некоторыми исследователями, которые предполагают, что выведение кальция за верхушку способствует заживлению периапикальных поражений и регенерации кости. Такой подход скорее несколько переоценивает возможности кальций гидроксида, нежели учитывает все аспекты и последствия возможных осложнений.

Клинический случай

42-летняя пациентка была направлена в стоматологическую клинику с целью лечения левого латерального резца верхней челюсти. Причиной обращения послужил также тот факт, что в данном зубе некогда было начато эндодонтическое лечение, которое оставалось незавершенным уже на протяжении 2-3 лет. В ходе сбора анамнеза было обнаружено, что приблизительно 3 месяца назад у пациентки в области проблемного зуба возникали болевые ощущения, сопровождавшиеся возникновением свища. Пациентка также сообщила о болях при жевании, возникших 3 дня назад. Клиническое обследование подтвердило наличие гнойного экссудата в области десневого края; были также обнаружены пломбы в области полости доступа с палатинальной стороны (фото 1).

Фото 1. Пациентка жаловалась на болезненные ощущения при жевании, но на поверхности зуба не было обнаружено области контакта с антагонистами. Признаки кариеса на небной поверхности могут быть обнаружены с помощью микроскопа.

Правый боковой резец также отличался легкой чувствительностью к перкуссии и пальпации. Рентгенографическое исследование (Schick CDR, Schick Technologies) позволило обнаружить результаты весьма приемлемого эндодонтического лечения, а также присутствие периапикальной патологии диаметром приблизительно 10 мм (фото 2).

Фото 2. Приемлемое эндодонтическое лечение с наличием периапикального поражения (приблизительно 10 мм в диаметре).

Алгоритм нехирургического повторного лечения был согласован с пациенткой посредством подписания информированного соглашения. Лечение проводилось без проведения местной анестезии, и с использованием коффердама. Полость доступа была отпрепарирована твердосплавным бором № 2 (Mani) и Endo-Z (Dentsply International). Удаление гуттаперчи, находившейся в канале, проводили с помощью ProTaper файлов (Dentsply Tulsa Dental Specialties). После удаления найденной в канале пасты гидроксида кальция было проведено промывание с использованием 2,5% гипохлорита натрия. Канал высушивали стерильными бумажными штифтами (Coltene Whaledent группы, Hygenic), после чего порошок гидроксида кальция (Sultan Healthcare Inc.) был помещен в полость для контроля экссудации. Зуб временно был запломбирован с помощью реставрационного материала (IRM Caulk; Dentsply). Клиническая оценка результатов была проведена через 10 дней (фото 3).

Фото 3. Вид после удаления гуттаперчи и помещения порошка кальций гидроксида в полость канала для контроля экссудации. При повторном осмотре через 10 дней сопутствующей симптоматики не наблюдалось.

Никаких симптомов болезненности не отмечалось. После наложения коффердама и достижения адекватного повторного доступа была определена рабочая длина канала (фото 4) с помощью электронного апекслокатора (Root ZX, J. Morita) и 45 размера файла (Mani).

Фото 4. Определение рабочей длины с использованием Root ZX апекслокатора.

Канал снова был промыт 2,5% NaOCl и аналогично высушен. В полость канала в качестве корневой повязки поместили Vitapex, который преднамеренно вывели за область верхушечного отверстия (фото 5).

Фото 5. В качестве лечебного материала был использован Vitapex, который вывели за область верхушки корня.

Ватный тампон поместили в область пульповой камеры, и зуб повторно восстановили с помощью временной пломбы (IRM Caulk; Dentsply). После этого пациентка возвратилась на повторный прием через 17 месяцев, так как по известным ей причинам потеряла все контакты с клиникой. Пациентка жаловалась на легкую болезненность в области металлокерамической коронки, установленной на культевой вкладке (в области зуба, в котором раннее проводилось, но не было закончено эндодонтическое лечение). После удаления коронки и вкладки канал был дополнительно допрепарирован помощью F4 и F5 ProTaper-файлов (фото 6 — 7).

Фото 6. Через 17 месяцев пациент повторно обратился за помощью по причине болезненных ощущений в области коронки, зафиксированной на проблемном зубе. Перирадикулярное поражение уменьшилось в диаметре, но все же полностью не исчезло.

Фото 7. Препарирование канала и удаление Vitapex провели с помощью файлов Protaper F4 и F5.

После этого провели обтурацию методом латеральной конденсации гуттаперчи и с использованием Sealapex в качестве силера. На повторном визите через 1 месяц (фото у пациентки не наблюдалось никаких симптомов, а в области периапикального поражения визуализировались признаки начала восстановления дефекта.

Фото 8. Вид через 1 месяц: область периапикального поражения почти полностью исчезла, зуб пока что не восстанавливали с помощью коронки.

В профилактических целях коронку пока что не изготавливали. Пациентка снова исчезла из виду на 1 год, но после возвратилась: никаких признаков периапикальных изменений не наблюдалось, и функция зуба была восстановлена полностью (фото 9).

Фото 9. Через 1 год после лечения наблюдается полное восстановление области периапикального поражения.

Обсуждение

Под воздействием микробной нагрузки некроз пульпы зуба приводит к инфицированию системы корневых каналов. Микроорганизмы, обитающие в полости рта, по типу бактерий и грибков, вызывают защитную воспалительную реакцию в перирадикулярных тканях. Но возникают случаи, когда клетки иммунной системы хозяина не могут ограничить область бактериальной инвазии пространством канала, и в таких случаях воспалительный процесс приводит к образованию абсцессов, гранулемы, и/или периапикальных кист. Данный процесс детально исследовали Love и Firth, Soares и коллеги. Подобные повреждения могут быть обнаружены только рентгенологически, когда потеря костной массы альвеолярного гребня сопровождается поражением кортикальной пластинки во время развития патологического очага. Средний диаметр периапикальных поражений составляет от 5 мм до 8 мм; поражения диметром 10 мм или более уже классифицируются как гранулемы или апикальные кисты. Распространенность корневых кист составляет примерно 15% среди всех периапикальных поражений. Было установлено, что в случаях с верхушечным периодонтитом повторное эндодонтическое лечения обеспечивает эффективный результат в 80-95% случаев, что доказывает тот факт, что успешности лечения в подобных случаях можно добиться и без хирургического вмешательства. Поэтому консервативный подход к лечению подобных ситуаций должен всегда быть рассмотрен клиницистом как один из наиболее эффективных.

Thomas, Dhanapal, и Simon доказали, что хирургическое вмешательство не лишено своих недостатков: возможны повреждения смежных витальных зубов и анатомических структур, постоперационные болевые ощущения и дискомфорт – именно поэтому хирургический алгоритм лечения периапикальных поражений довольно ограничен. Консервативный подход ретрита фокусируется больше на дезинфекции корневого канала и устранении смежных продуктов распада из корневой системы. И если точно придерживаться данных подходов, то можно обеспечить успешные клинические результаты, подтвержденные данными рентгенографии. На основании имеющихся исследований установлено, что 92-98% зубов после эндодонтического лечения в перспективе не подвергаются периапикальному повреждению тканей, а 74-86% зубов с уже присутствующими признаками верхушечного периодонтита полностью излечиваются после качественного первичного или повторного эндодонтического вмешательства. Кроме того, отдельные исследования указывают на то, что 91-97% зубов, прошедших через процедуру эндодонтической терапии, сохраняют свою функциональную ценность еще в течение долгого времени. Однако, в некоторых случаях восстановление костной ткани в области периапикальной патологии требует значительного периода времени, что утрудняет достоверный прогноз клинических результатов после проведенного лечения. Иногда участок верхушечного периодонтита замещается фиброзной, а не костной тканью, которая имеет специфический вид на рентгенологических снимках. Broon и его коллеги акцентируют внимание на невозможности контроля развития инфекционного поражения корневых каналов при проведении консервативной терапии, что может закончиться хроническим воспалительным процессом. В подобных случаях многие врачи рекомендуют использовать внутриканальные повязки, по типу Са(ОН)2, который при наличии в канале от 1 до 4 недель помогает эффективно избавиться от бактериальной контаминации. Единственным минусом паст на основе кальций гидроксида является сложность их удаления из пространства корневого канала, которое требует использования не только файлового инструментария, но и применения обильных ирригаций растворами натрий гипохлорита и ЭДТА. Пассивная ультразвуковая ирригация (ПУИ) доказала свою эффективность в данной процедуре на 63,3% по сравнению с обычным промыванием канала гипохлоритом натрия. Такой процент обоснован влияниями эффекта кавитации и акустического воздействия на гипохлорит натрия посредством ультразвуковых волн.

В данном случае выведение Vitapex за область верхушки корня может и повлияло на процесс восстановления поврежденных тканей, но никак не нарушило его. Результаты данного клинического исследования согласуются с выводами Arslan, Broon, Soares, Thomas, van der Sluis, и Xia о том, что большие периапикальные поражения поддаются терапии без хирургического вмешательства; преднамеренное выведение Vitapex за область верхушки способствует заживлению периапикальных поражений, а ПУИ в сочетании с гипохлоритом натрия является отличным подходом для удаления Са(ОН)2-пасты из пространства корневого канала.

Выводы

Даже в случаях, когда первичная эндодонтическая терапия не позволила обеспечить полной дезинфекции корневого канала, нужно обязательно рассматривать консервативный протокол ретрита как альтернативу эндохирургии. В данном клиническом случае использование гидроксида кальция/йодоформа позволило обеспечить заживление области периапикального поражения за 1 месяц и полное восстановление пораженной ткани в течение 1 года. Полученный результат подтверждает возможность и перспективу лечения крупных периапикальных поражений консервативным методом без дополнительного хирургического вмешательства.

Авторы: Dr. Fernando Munoz Ayon Dr. Jorge Paredes Vieyra Dr. Victor Manuel de la Torre Martinez

Специфика перелечивания зубов перед протезированием

Перед протезированием необходимым этапом является тщательная санация всей полости рта. Если устанавливаются мосты, то опорные зубы испытывают повышенную нагрузку. Такая же картина при несъемном протезировании. Чтобы не было воспалений под протезом, чтобы опорные зубы простояли дольше, необходимо тщательное перелечивание с соблюдением протокола. При перелечивании зуба для одиночного протезирования позволяет сохранять соседние зубы от препарирования.

Стоимость 6 зуба и всех остальных при перелечивании не будет высокой, если сделать это надежно. Пациент будет долгие годы жить без зубной боли, если врач соблюдал все нюансы при перелечивании.

Куда обратиться?

Такой высокотехнологичный вид помощи, как перелечивание ранее запломбированных корневых каналов, в Москве могут предложить только единичные стоматологические клиники. И мы рады, что наша – в их числе. Оказывать современные виды услуг на высоком уровне нам помогает новейшее оборудование и команда опытных докторов, владеющих передовыми методами лечения. Принцип нашей работы: если зуб можно спасти, нужно использовать все способы борьбы за него.

Стоимость перелечивания зубов под микроскопом

Цены в разных клиниках варьируются в пределах от 5000 до 25000 рублей. Цена меняется от статуса клиники, квалификации и опыта врача, выбранного метода лечения, качества материала, сложности самого вмешательства. Но это недорого, по сравнению с тем, если не использовать микроскоп, пролечить повторно не до конца, и опять столкнуться с инфекцией в том же зубе. По статистике, 70% зубов можно перелечить под контролем микроскопа с благоприятным исходом, а раньше их только удаляли.

По полису ОМС можно получить только ограниченный спектр услуг. И эндодонтическое лечение под микроскопом не входит в перечень. Частные клиники не работают с полисом ОМС. Стоимость перелечивания под микроскопом ненамного отличается от такового же, но уже без современного оборудования. Но диагностика в случае с микроскопом на порядок выше и точнее. А результатом можно пользоваться долгие годы, и не потребуется еще одного вмешательства стоматологического.

На нашем портале вы найдете клиники с высококвалифицированными специалистами, умеющими пользоваться микроскопом для проведения современного качественного лечения.