Герпесвирусные инфекции у детей

Герпетическая ангина — одно из часто встречающихся вирусных заболеваний у детей. Практически каждый переносит эту болезнь в детстве, хотя и у взрослых данный диагноз встречается. Само название «герпетическая ангина», с научной точки зрения, болезнь получила неверно. Раньше заболевание было мало изучено. Ученые, заметив сходство высыпаний в период заболевания с аналогичными при герпесе, пришли к выводу, что возбудитель болезни — вирус герпеса, и дали болезни такое название, которое прижилось и в медицинской литературе встречается именно в такой форме. Хотя с герпесной инфекцией у болезни нет ничего общего. Установлено, что причина заболевания герпетической ангиной — энтеровирусы — Коксаки группы A и B и ECHO-вирусы (эховирусы). В медицинских справочниках можно встретить разные варианты названий этого заболевания: афтозная ангина, везикулярный фарингит, герпетический тонзиллит, герпангина и др.

Как уже было сказано, в группе риска — дети до десяти лет: груднички, дошкольники и дети младшего школьного возраста. Степень тяжести течения болезни зависит от возраста ребенка. Наиболее тяжело болезнь протекает у детей на первом году жизни. Чаще заражаются дошкольники, т.к. в этом возрасте они не уделяют должного внимания гигиене, контактируют с животными и часто находятся в детских коллективах. Чтобы заразиться, достаточно съесть немытый фрукт. Сюда также следует добавить несформированность иммунитета в раннем возрасте. Болезнь очень заразна, и зачастую ее вспышки приобретают характер эпидемии. Примечательно, что у малышей первых месяцев жизни эта болезнь не встречается — антитела, находящиеся в материнском молоке, создают некий иммунитет к герпангине.

Можно проследить явную сезонность герпетической ангины: пик приходится на лето и осень. Как правило, переболев один раз, ребенок получает иммунитет к повторному заражению, поэтому среди подростков и взрослых это заболевание встречается реже.

Заражение может произойти одним из трех способов:

• воздушно-капельный
• контактный
• фекально-оральный.

При воздушно-капельном способе заражение происходит при чихании, кашле, разговоре с носителем вируса. При контактном — через выделения из носоглотки. При фекально-оральном способе — через грязные руки, через немытую еду, игрушки и соски, что особенно характерно для детей.

Даже выздоравливающий человек еще может около месяца распространять инфекцию вокруг себя, поэтому считается, что герпесная ангина обладает высокой степенью заразности: ребенок может легко заразиться в детском саду от малыша, который даже не имеет явных симптомов болезни. Если заболел один из членов семьи, скорее всего недуг перенесут все.

Как распространяется инфекция по организму? Сначала вирус из носоглотки по лимфотоку достигает лимфоузлов кишечника. Уже в кишечнике вирус набирает силу и попадает в кровь, а в ротоглотке начинается сильное воспаление.

Симптомы заболевания

Герпесная ангина у ребенка не проявляет себя от семи до четырнадцати дней. Именно такой инкубационный период у болезни. Затем появляются симптомы, схожие с симптомами других инфекционных заболеваний: ОРЗ, ОРВИ, гриппа, кишечных инфекций, — поэтому на начальном этапе герпетическую ангину сложно диагностировать:

• высокая температура до 40°С
• сильная боль в горле, першение, кашель
• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, боль в животе)
• мышечные боли
• увеличенные лимфоузлы на шее
• у грудничков возможны судороги.

Боль в животе и расстройства пищеварения связаны с активностью в кишечнике энтеровирусов, вызвавших герпесную ангину, — они поражают слизистую кишечника и желудка, тем самым нарушая их работу. На второй-третий день болезни появляется характерная сыпь на нёбе и миндалинах, похожая на пузырьки с жидкостью. Появление этих высыпаний — признак того, что мы имеем дело с герпетической ангиной. Лопаясь, эти пузырьки образуют язвочки, которые создают дискомфорт и болевые ощущения во рту. Ребенок, испытывая сильнейшую боль в горле, может отказаться не только от еды, но и питья. Возможно повышенное слюноотделение, так как рецепторы, влияющие на выработку слюны, испытывают на себе постоянное раздражение.

Если у малыша слабый иммунитет, образование пузырьков может проходить в несколько «заходов» и с перерывом в два-три дня, сопровождаясь повторным повышением температуры и симптомами интоксикации. Бывают случаи, когда высыпания проступают на ногах, руках и на теле, но не на лице.

Жар, как правило, спадает на третий-пятый день, язвочки во рту исчезают через неделю. Когда пик болезни проходит, ребенок чувствует существенное облегчение — улучшение настает на шестой-седьмой день после проявления первых симптомов. Но нужно помнить, что еще определенный период ребенок остается источником заражения! Одно из отличий герпесной ангины от ОРЗ — отсутствие выделений из носа, хотя отечность слизистой присутствует. Так же вспышек ОРЗ и ОРВИ летом, как правило, не бывает, чего нельзя сказать об этой разновидности ангины. Летом жара способствует быстрому распространению и высокой активности энтеровирусов, соответственно увеличивается число заболевших герпангиной.

В норме герпетическая ангина у детей длится от восьми до десяти дней.

Уважаемые родители! Диагностику и лечение герпетической ангины у детей необходимо проводить под контролем специалиста-оториноларинголога, поскольку самостоятельно (ввиду схожести начальных симптомов болезни с другими вирусными заболеваниями) не всегда возможно верно поставить диагноз. Не начатое вовремя правильное лечение грозит затяжным характером болезни и осложнениями!

Варицелла-зостер-инфекция

Varicella-zoster вирус вызывает ветряную оспу и опоясывающий герпес. Источником инфекции при ветряной оспе может быть только человек, больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом, включая последние 24-48 часов инкубационного периода. Реконвалесценты ветряной оспы остаются заразными на протяжении 3-5 дней после прекращения высыпаний на коже. Через третье лицо заболевание не передается. Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой в случае заболевания беременной. Ветряная оспа может встречаться в любом возрасте, но в современных условиях максимальное количество больных приходится на детей в возрасте от 2 до 7 лет. Опоясывающий герпес развивается после первичного инфицирования вирусом Varicella-zoster, после перехода инфекции в латентную форму, при которой вирус локализуется в спинальных, тройничном, сакральном и других нервных ганглиях. Возможна эндогенная реактивация инфекции.

Возможные осложнения.

Чаще заболевание проходит без опасных последствий для больного. Но при слабом иммунитете, особенно у детей младшего возраста, тяжелое течение герпесной ангины может привести к серьезным осложнениям, вызванным распространением вируса на другие органы:

• серозный менингит
• боли в сердце, миокардит
• пиелонефрит
• энцефалит
• конъюнктивит.

Чтобы исключить развитие серозного менингита, нужно проконсультироваться у невролога, если имеются жалобы на сердце, нужно обратиться к детскому кардиологу. При изменениях в общем анализе мочи необходимо записаться к детскому нефрологу.

При грамотном и эффективном лечении герпесной ангины, отягощенной менингитом, прогноз, как правило, благоприятный. Но при этом тщательного внимания требует лечение самых маленьких пациентов. При миокардите — ситуация тяжелее. Любые осложнения герпетической ангины требуют вмешательства специалистов!

Острый герпетический стоматит

Острый герпетический стоматит – это высокозаразное заболевание слизистой оболочки рта и десен. Его можно отнести к самостоятельному заболеванию, поскольку причиной является первичное инфицирование вирусом герпеса. Этому заболеванию подвержены в основном дети до трех-пяти лет, имеющие пониженный местный (слизистой оболочки полости рта) и общий иммунитет. У детей старшего возраста заболевание появляется реже (первичное инфицирование протекает без симптомов острого герпетического стоматита), но даже люди зрелого возраста в отдельных случаях подвержены риску этого заболевания. Инкубационный период, т.е. время от заражения до первых симптомов, составляет от 2-26 дней.

Симптомы острого герпетического стоматита. Заболевание начинается с ощущения общего недомогания. Явные симптомы герпесного стоматита появляются после латентного периода, чаще всего, через 10-14 дней. Наблюдается покраснение слизистой, появляются мелкие пузырьки на кончике языка, слизистой полости рта, десен (на бытовом уровне обозначают как герпес на десне), небе. Пузырьки быстро лопаются и возможно образование элементов поражения – эрозий, афт (стадия или фаза стоматита афтозного типа), язв. Дополнительные и сопутствующие симптомы герпесного стоматита (острого): болезненные ощущения (вплоть до сильных) в полости рта, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта, отек шейных лимфатических узлов, субфебрильная температура, головная боль. На практике в зависимости от степени поражения слизистой и общего состояния организма выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую форму (в детском возрасте иногда требует госпитализации) острого герпетического стоматита. Точная диагностика проводится с помощью лабораторных исследований.

Осложнения заболевания. При отсутствии своевременного лечения данного заболевания возможны опасные последствия и осложнения. Заболевание может незаметно перейти хронический рецидивирующий герпетический стоматит. Герпесная инфекция может распространиться на глаза и вызвать ухудшение или даже потерю зрения. Распространение инфекции в головной мозг может вызвать его воспаление (энцефалит) со всеми вытекающими последствиями.

Лечение герпесной ангины у детей

Специфического противовирусного лечения не проводится. Лечение причины герпетической болезни нужно проводить по схеме:

• изоляция больного
• обильное питье, постельный режим
• действия, направленные на снятие и облегчение симптомов.

На данный момент еще не придумали лекарственного средства, способного убить возбудителя заболевания. Можно лишь облегчить или снять симптомы. Полностью человек выздоравливает лишь тогда, когда организм выработает иммунитет к вирусу. Обычно организму на это требуется неделя.

Прежде всего ребенка желательно изолировать от других членов семьи — выделить отдельную посуду, белье и полотенце — заболевание заразно. При герпетической ангине детям назначают антигистаминные препараты, чтобы снять отеки и раздражение. Подойдут «Кларитин», «Супрастин» и другие. Чтобы снизить температуру, используйте жаропонижающие средства: «Нурофен», «Эффералган», «Парацетамол» и т. д. Чтобы облегчить болевой синдром в горле, полоскайте горло отварами шалфея, ромашки, календулы, раствором соли или соды. Полоскания следует проводить каждый час. Можно применять специальные спреи и аэрозоли: «Гексорал», «Ингалипт», «Тантум-Верде». Облегчают боль таблетки и пастилки для рассасывания. Целесообразно использование антисептических средств «Мирамистин» и «Хлоргексидин».

Для успешного выздоровления необходимо создать благоприятные условия для ребенка. Нужно обеспечить условия для сна в хорошо и часто проветриваемой комнате. В рационе должны преобладать супы, пюре, каши. Еда не должна быть горячей, чтобы не раздражать больное горло. Не забываем про обильное теплое питье. Больного можно поить отваром шиповника, чаем с вареньем или медом.

Родителям на заметку! Ни в коем случае при герпесной ангине не делайте ингаляции, прогревания и не накладывайте компрессы. Такие меры только активизируют вирусы, и болезнь затянется.

Некоторые родители ошибочно смазывают пузырьки в гортани йодом или зеленкой. Эта мера абсолютно неэффективна, не приносит никакой практической пользы, но причиняет сильные болевые ощущения малышу.

Не нужно давать ребенку противогерпетические средства типа «Ацикловир» и его аналоги. Как мы уже упоминали, течение болезни никак не связано с вирусом герпеса.

Эпштейн-Барр-вирусная инфекция

Инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейн-Барр (ЕBV) и характеризуется системным лимфопролиферативным процессом с доброкачественным или злокачественным течением.

ЕBV выделяется из организма больного или вирусоносителя с орофарингеальным секретом. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем через слюну, часто во время поцелуев матерью своего ребенка, поэтому иногда ЕBV-инфекцию называют «болезнью поцелуев». Дети нередко заражаются ЭБВ через игрушки, загрязненные слюной больного ребенка или вирусоносителя, при пользовании общей посудой, бельем. Возможен гемотрансфузионный путь передачи инфекции, а также половой. Описаны случаи вертикальной передачи ЕBV от матери к плоду, предполагают, что вирус может быть причиной внутриутробных аномалий развития. Контагиозность при ЕBV-инфекции умеренная, что, вероятно, связано с низкой концентрацией вируса в слюне. На активацию инфекции влияют факторы, снижающие общий и местный иммунитет. Возбудитель ЕBV-инфекции имеет тропизм к лимфоидно-ретикулярной системе. Вирус проникает в В-лимфоидные ткани ротоглотки, а затем распространяется по всей лимфатической системе организма. Происходит инфицирование циркулирующих В-лимфоцитов. ДНК-вируса проникает в ядра клеток, при этом белки вируса придают инфицированным В-лимфоцитам способность беспрерывно размножаться, вызывая так называемое «бессмертие» В-лимфоцитов. Этот процесс является характерным признаком всех форм ЕBV-инфекции.

ЕBV может вызывать: инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, назофарингеальную карциному, хроническую активную ЕBV-инфекцию, лейомиосаркому, лимфоидную интерстициальную пневмонию, «волосатую» лейкоплакию, неходжкинскую лимфому, врожденную ЕBV-инфекцию.

Герпесвирусная инфекция в настоящее время является одной из ведущих медико-социальных проблем не только в России, но и во всем мире. Многообразие клинических проявлений, особенности возбудителей, практически 100% инфицированность населения отдельными типами герпеса, а также возможность распространения вируса герпеса практически всеми известными путями передачи позволило Европейскому регионарному бюро ВОЗ отнести герпесвирусную инфекцию в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии.

К герпесвирусным инфекциям, или герпетическим инфекциям, относят инфекционные заболевания, вызываемые группой вирусов герпеса человека, которые характеризуются многообразием клинических форм, склонны к хроническому течению. Предрасполагающими факторами для развития этих заболеваний нередко являются иммунодефицитные состояния [1, 2].

Герпесвирусные заболевания представляют собой оппортунистическую инфекцию, развивающуюся на фоне иммунодефицита, а их длительное, рецидивирующее и тяжелое течение многие дерматологи расценивают как параонкологический дерматоз или как СПИД-маркерное заболевание [1, 3, 4].

Однако сложности в решении данной проблемы связаны не только с особенностями течения самих герпетических инфекций, но и с отсутствием преемственности при оказании помощи больным. Так, герпетические поражения кожи и слизистой оболочки полости рта лечат дерматологи и стоматологи, заболевания в детском возрасте наблюдают инфекционисты и педиатры, генитальным герпесом занимаются урологи, гинекологи и венерологи, офтальмогерпесом — окулисты, поражением нервной системы — неврологи, лимфатической системы — гематологи, онкологи, иммунологи.

Герпетическая инфекция является одной из самых первых вирусных инфекцией, с которой сталкивается маленький ребенок. К сожалению, предотвратить заражение вирусами детей при столь высоком уровне инфицированности населения не представляется возможным. Большая доля в структуре инфекционных болезней приходится на инфекцию вируса простого герпеса (ВПГ), клинические проявления которой в детском возрасте могут иметь существенные различия и неодинаковый прогноз. В большинстве случаев заболевания, вызванные ВПГ, характеризуются только поражением кожи и слизистых оболочек (дерматологический синдром) и протекают в легкой форме. Однако не следует забывать, что течение и прогноз герпетической инфекции у детей может быть различным и зависеть прежде всего от состояния противовирусного иммунитета. Наличие пассивного иммунитета защищает от инфекции ВПГ большинство детей до 6-месячного возраста и объясняет редкость герпетических заболеваний у новорожденных и малышей грудного возраста [3].

В детском возрасте наблюдается первичное инфицирование ВПГ, которое может манифестировать не только кожными высыпаниями и поражением слизистых оболочек полости рта, половых органов, глаз, но и выраженным интоксикационным синдромом, вовлечение центральной нервной системы (ЦНС) и других органов. Наиболее тяжелыми разновидностями инфекции ВПГ являются сочетанные формы, развившиеся на фоне иммунологических и/или аллергических нарушений. При иммунодефицитных состояниях (первичного или вторичного генеза) возможно развитие генерализованных форм герпетической инфекции с опасностью летального исхода.

Эпидемиология вируса простого герпеса

ВПГ распространен повсеместно, является высокопатогенным и вызывает множество разнообразных клинических состояний. Выделяют два типа вирусов: вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) и 2-го типа (ВПГ-2). Около 80% первичных контактов с ВПГ (дебют заболевания) протекает бессимптомно. Поражения, сопровождающиеся клиническими проявлениями, могут отличаться тяжестью и разнообразием симптомов, а также высокой частотой рецидивирования. У людей с иммунодефицитами инфекция может вызывать угрожающие жизни состояния [3].

Учитывая высокую контагиозность ВПГ, заражение вирусом 1-го типа у подавляющего числа людей происходит в раннем детском возрасте, после того как у младенца исчезает пассивный иммунитет — разрушаются материнские антитела к различным инфекционным агентам, переданным трансплацентарно [4]. Наиболее часто заражение детей происходит в результате контакта со слюной больных родителей, содержащей вирус (рис. 1).

Рис. 1. Остаточные появления лабиального герпеса у матери и первичное инфицирование (экзема Капоши) у ребенка.

Всплеск заболеваемости ВПГ-2 наблюдается в подростковом и взрослом возрасте, а выявление данного вируса у детей может трактоваться как косвенный признак сексуального насилия.

ВПГ может передаваться прямым путем при тесном контакте с больным человеком, а также половым и трансплацентарным. Реже наблюдается воздушно-капельный, трансплантационный (при пересадке органов) и трансфузионный пути передачи. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней. Заражение ВПГ-инфекцией происходит при инокуляции вируса на поверхность восприимчивой слизистой оболочки (например, ротоглотки, шейки матки, конъюнктивы) или через небольшие кожные повреждения [4, 5].

Частота заболеваемости ВПГ увеличивается с возрастом и коррелирует с социально-экономическим статусом, расой и культурной принадлежностью. К 30 годам 50% людей с высоким социально-экономическим статусом и 80% с низким социально-экономическим статусом являются серопозитивными [6]. Национальное медицинское исследование, проведенное в США [6], выявило серопозитивность ВПГ-2 у 45% афроамериканцев, у 20% американцев мексиканского происхождения, у 17% лиц со светлой кожей. Также отмечено, что серопозитивность к ВПГ-2 чаще встречается у женщин (25%), чем у мужчин (17%). При изучении влияния ВПГ различных типов на организм человека было отмечено, что имеющиеся у пациентов антитела к ВПГ-1 облегчают течение заболевания, вызванного ВПГ-2, а первичная оролабиальная локализация проявлений ВПГ-1 защищает против генитальной инфекции ВПГ-1, но не ВПГ-2 [6, 7].

Клинические проявления герпесвирусной инфекции у детей

Острый герпетический гингивостоматит

— наиболее типичное проявление первичной инфекции ВПГ-1, которое встречается у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет. Начало заболевания острое, клиническая картина характеризуется нарушением общего состояния ребенка: лихорадкой (38—39 °С), регионарной лимфаденопатией, анорексией и вялостью. Учитывая короткий инкубационный период, характерный для ВПГ, при осмотре можно отметить наличие у малыша признаков заболевания, а у родителей — остаточные проявления простого герпеса (геморрагические корочки на губах, крыльях носа и т. д.) [8].

Герпетический гингивит характеризуется отечными, гиперемированными, резко болезненными «хрупкими» деснами. Везикулы локализуются на слизистой оболочке полости рта, языка и губ, позже быстро вскрываются и сливаясь, образуют болезненные эрозии, покрытые белесоватым налетом. Характерным признаком герпетического гингивостоматита является распространение везикулезно-эрозивных высыпаний на слизистую оболочку красной каймы губ (рис. 2).

Рис. 2. Герпетический гингивостоматит.

Длительность острого герпетического гингивостоматита составляет 5—7 дней. Выделение слюной вируса может продолжаться до 3 нед и более. Нередко родители «пропускают» дебют герпетической инфекции, объясняя явления дисфагии и плохое самочувствие ребенка прорезыванием зубов.

Острый герпетический фаринготонзиллит

(или герпангина) также относится к частым клиническим проявлениям первичного инфицирования ВПГ. Везикулезные элементы формируют на миндалинах и задней стенки глотки эрозии-афты, покрытые белым налетом. У детей школьного возраста герпетический фарингит и тонзиллит встречаются чаще, чем гингивостоматит. Характерно сочетанное поражение ротоглотки и красной каймы губ. Отмечается плохое самочувствие: лихорадка, слабость, боль в горле. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим афтозным стоматитом и поражением слизистой оболочки полости рта при вирусной пузырчатке, вызванной энтеровирусом Коксаки.

Лабиальный герпес

— наиболее типичное проявление рецидивирующей инфекции ВПГ-1, высыпания при этом могут локализоваться не только на губах, но и на подбородке, крыльях носа, периорбитально, периаурикулярно и т. д. Нередко проявления инфекции ВПГ-1 наблюдаются на коже пальцев кистей и ладоней (особенно при попадании слюны на травмированные кисти рук, например при сосании пальцев ребенком) (рис. 3) [9].

Рис. 3. Герпетические высыпания на кистях у ребенка.
При рецидивах герпетической инфекции в «излюбленных» местах пациенты отмечают продромальные ощущения боли, жжения и покалывания, которые стереотипно ощущаются на месте дальнейшего образования типичных герпетических высыпаний. Для типичной формы простого герпеса характерно динамическое развитие элементов сыпи: гиперемированные папулы быстро превращаются в мелкие тонкостенные внутриэпидермальные пузырьки, оставляющие после себя эрозии. При длительном течении заболевания (2—3 нед) возможно образование поверхностной рубцовой атрофии в исходе заболевания. Патогномоничным признаком эволюционирования герпетических элементов является формирование геморрагических корочек, нередко массивных и сливных (рис. 4).

Рис. 4. Массивные геморрагические корки — остаточные проявления лабиального герпеса.

Реже у подростков наблюдают атипичные формы простого герпеса. Геморрагическо-некротическая форма

характеризуется большим количеством сгруппированных пузырьков на отечном гиперемированном фоне. Часть везикул при этом имеет геморрагическое содержимое. При разрешении этих элементов отмечаются явления некроза и образование рубцов. Регресс высыпаний довольно быстрый (14—16 дней).
Отечная форма
простого герпеса чаще развивается на участках кожи с рыхлой подкожной жировой клетчаткой (губы, периорбитальная область, вульва, крайняя плоть). Эта форма простого герпеса может привести к развитию стойкого отека, а частые рецидивы — к развитию
элефантиазоподобного герпеса
. Описана
импетигоподобная форма
, напоминающая по клинической картине стрептококковое импетиго, при этом высыпания в виде фликтен склонны к периферическому росту, а после вскрытия образуют массивные слоистые корки.

Генитальный герпес

развивается у подростков и молодых людей вскоре после начала половой жизни. Клинические проявления первичного генитального герпеса более тяжело протекают у молодых женщин. Воспалительный процесс характеризуется язвенными или некротическими поражениями. Герпетические пузырьки локализуются на коже наружных половых органов: больших и малых половых губ, преддверия и стенок влагалища. На слизистых оболочках пузырьки быстро вскрываются, оставляя после себя болезненные язвочки. Слизистая влагалища воспалена и отечна. Шейка матки вовлекается в воспалительный процесс в 70—90% случаев. ВПГ-1 вызывает уретриты значительно чаще, чем ВПГ-2 (рис. 5, 6).

Рис. 5. Аногенитальная локализация герпетических высыпаний у девочки.

Рис. 6. Высыпания простого герпеса на ягодицах у мальчика.
У юношей герпетические пузырьки локализуются на коже головки и стволе полового члена, крайней плоти, а иногда и на мошонке, внутренней поверхности бедер и ягодицах [7].

Редким, но крайне тяжелым проявлением заболевания является первичный герпес новорожденных.

Заражение происходит посредством прямого контакта ребенка с герпетическими высыпаниями у матери во время прохождения родовых путей. Риск заражения ребенка от матери с первичной герпетической инфекцией составляет 50% [10, 11]. Первичный герпес новорожденных — классическое системное вирусное заболевание, нередко заканчивающееся летально. Неблагоприятный прогноз связан с поражением ВПГ жизненно важных внутренних органов (центральная нервная система, легкие и т. д.). При первичном герпесе новорожденных характерны множественные плотные везикулезно-геморрагические высыпания на коже ребенка, нередко в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта и конъюнктива глаз.

Крайне тяжелой формой генерализованного герпеса является герпетическая экзема,
или экзема Капоши
. Пик заболеваемости у маленьких детей приходится на возраст от 8 мес до 1,5 лет [12]. У детей отмечается резкий подъем температуры до 39—40 °С, нарушение общего состояния, лифаденопатия. Возможно развитие менингиальных симптомов, а также явления генерализованной герпетической инфекции с вовлечением в патологический процесс внутренних органов. При рецидивирующей герпетической экземе в отличие от первичной формы общее самочувствие нарушено незначительно. Высыпания при рецидивирующей форме экземы Капоши локализуются преимущественно в местах наибольших повреждений кожи (например, расположение герпетических элементов при атопическом дерматите на разгибательных поверхностях конечностей) (рис. 7, 8, 9, 10). Нередко герпетические высыпания распространяются на периорбитальную область (рис. 11). Грозным осложнением в данном случае является офтальмогерпес (герпетический конъюнктивит, кератит, увеит, хориоретинит, острый некроз сетчатки), исходом которого может стать потеря зрения [13, 14].

Рис. 7. Тяжелое течение экземы Капоши у 11-месячного ребенка.

Рис. 8. Везикулезные высыпания при экземе Капоши с пупковидным вдавлением.

Рис. 9. Экзема Капоши.

Рис. 10. Экзема Капоши.

Рис. 11. Экзема Капоши.
Исследования, проведенные у больных с герпетической экземой, развившейся на фоне атопического дерматита, подтвердили, что наибольший риск проявления данного осложнения наблюдается у пациентов на фоне нарушенного ответа IFN-γ [15], с высоким уровнем IgE в сыворотке крови и поливалентной сенсибилизацией [16]. Плохим прогностическим признаком для развития экземы Капоши является также низкий уровень антимикробного пептида кателицидина (cathelicidin peptide LL-37) в крови [17].

Герпес-ассоциированная многоформная экссудативная эритема (ГАМЭЭ) —

разновидность инфекционно-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, вызванной ВПГ. Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) герпетической этиологии обычно развивается у подростков и взрослых пациентов, но не характерна для маленьких детей [18].

У 95% больных ГАМЭЭ сочетается с орофациальной (лабиальной или назальной) локализацией герпетических высыпаний. Для клинической картины МЭЭ герпетической этиологии характерно появление распространенной полиморфной сыпи на коже туловища и конечностей на 4—6-й день с момента начала рецидива простого герпеса. В отличие от токсико-аллергической формы МЭЭ, типичные пятнисто-папулезные мишеневидные высыпания характеризуются менее выраженной экссудацией, солитарным расположением, застойным цветом высыпаний, относительно небольшими размерами — до 4 см в диаметре (рис. 12, 13).

Рис. 12. Остаточные проявления на губах при лабиальном герпесе у подростка с ГАМЭЭ.

Рис. 13. Мишеневидная пятнисто-папулезная сыпь у подростка с ГАМЭЭ.

Длительность заболевания обычно составляет 12—20 дней. У некоторых пациентов данная форма может рецидивировать несколько раз в год [19].

Исследователями отмечено, что прогностическими критериями, повышающими риск развития ГАМЭЭ, является наличие в иммунном статусе больных простым герпесом следующих изменений:

— увеличение спонтанной продукции ИЛ-4 и ИЛ-6 в сочетании с угнетением их индуцированной выработки (соотношение спонтанная/индуцированная — 1:1);

— в гуморальном звене отмечается дисбаланс синтеза иммуноглобулинов с преобладанием IgE и снижением IgA при повышении абсолютного содержания В-лимфоцитов;

— снижение IFN-α и IFN-γ;

— отсутствие повышения NK [20, 21].

Одной из гипотез, объясняющих возникновение МЭЭ только у незначительного числа пациентов, страдающих рецидивирующим герпесом, является предположение, что для развития ГАМЭЭ необходимо гематогенное распространение ВПГ — вирусемия. В ходе последних исследований было отмечено, что у пациентов с ГАМЭЭ отмечается циркуляция ВПГ в пораженных CD3+, CD4+ клетках [22].

Другим значимым компонентом патогенеза МЭЭ герпетической этиологии является развитие аутоиммунных изменений в организме: гиперчувствительность с иммунокомплексным компонентом той или иной степени выраженности [23].

Терапия детей, страдающих инфекцией ВПГ

Основные терапевтические мероприятия должны быть направлены в первую очередь на устранение воздействия этиологического фактора. Этиотропная терапия простого герпеса является общепризнанным подходом к лечению острых проявлений вирусной инфекции и профилактике ее обострений и входит во все международные стандарты и рекомендации [24, 25]. Основным направлением терапии служит применение высокоспецифичных противовирусных препаратов — ациклических нуклеозидов, которые по своей химической структуре являются модифицированными аналогами компонента ДНК вируса. Первым препаратом стал ацикловир. Для повышения биологической активности в организме ацикловир проходит три этапа фосфорилирования. Ацикловир обладает специфической ингибирующей активностью в отношении вирусов: Herpes simplex

1-го и 2-го типов,
Varicella zoster
, Эпштейна—Барр, цитомегаловируса и вируса герпеса человека 6-го типа.

Механизм действия ацикловира связан с ингибированием синтеза вирусной ДНК сразу после фосфорилирования препарата и превращения в активную форму — трифосфат ацикловира. Первая стадия фосфорилирования проходит при участии вирусоспецифических ферментов (вирусная тимидинкиназа, которая присутствует в пораженных вирусом клетках). Ациклические нуклеозиды наиболее эффективны при появлении предвестников и/или первых симптомов герпетической инфекции. Длительный прием данных препаратов в межрецидивный период преследует профилактические цели.

У детей ацикловир разрешен к применению с рождения. Дозы ацикловира рассчитываются исходя из 20 мг на 1 кг массы тела в 4—5 приемов в сутки как парентерально, так и в таблетированном виде.

Современным ациклическим нуклеозидом второго поколения является валацикловир

(L-валиновый эфир ацикловира).
Валацикловир
по сравнению с ацикловиром имеет более высокую биодоступность (54%) и длительность полувыведения (10—20 ч). Его эффективность, высокий профиль безопасности и удобство применения неоднократно доказаны в многочисленных исследованиях [26, 27].
Валацикловир
разрешен к применению
у детей с 12-летнего возраста
. Назначение препарата у подростков особо рекомендовано в случаях терапии и профилактики рецидивирующего простого герпеса различных локализаций, при герпетической экземе, а также в комплексной терапии ГАМЭЭ.

У подростков препарат валацикловир

назначается в дозе 500 мг 2 раза в сут длительно (в течение 7—10 дней). Результаты лечения пациента с экземой Капоши представлены на рис. 14 и 15.

Рис. 14. Больной К., 13 лет. Экзема Капоши, развившаяся на фоне атопического дерматита — до лечения.

Рис. 15. Тот же больной. После терапии валацикловиром 500 мг 2 раза в день в течение 6 дней.
Терапию ГАМЭЭ начинают с сочетанного применения стероидных гормонов и противовирусных препаратов [28]. Всем пациентам назначают инфузионную терапию. Глюкокортикостероиды (ГКС) вводят парентерально в дозе 3—5 мг на 1 кг массы тела в сут (расчет по преднизолону). Курс терапии ГКС в указанной дозе составляет 2—4 дня с последующей отменой в течение 2—3 сут. Валацикловир

назначают в дозе 500 мг 2 раза в сут в течение 7—10 дней. Пациентам, перенесшим МЭЭ на фоне рецидивирующей герпетической инфекции, рекомендуется длительный профилактический прием валацикловира.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция характеризуется образованием в пораженных органах гигантских клеток и специфических инфильтратов, латентным (бессимптомным) течением у лиц с нормальной иммунной системой и с клиническими проявлениями при иммунодефицитных состояниях, преимущественно у детей раннего возраста.

Клинические формы цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):>

Врожденная ЦМВ инфекция – инфицирование от матери во время беременности и родов и приобретенная, которая чаще протекает бессимптомно. При развернутой клинической картине ЦМВ инфекции характерно:

• повышение t° тела;
• вялость;
• сонливость;
• адинамия;
• увеличение лимфатических лимфоузлов, печени, селезенки, слюнных желез;
• сыпь;
• вовлекаются другие органы (легкие, почки, центральная нервная система).

Заболевание носит волнообразное, рецидивирующее течение, напоминает клинику инфекционного мононуклеоза.