Клиническая гнатология — Хватова В.А. — Учебное пособие

Зубочелюстная система тесно связана с лицевыми и жевательными мышцами и иннервируется тройничным нервом. Состоит она из пародонтального аппарата, зубов, височно-нижнечелюстного сустава и его связочного аппарата, мышц над и подъязычной кости, языка, мышц, отвечающих за мимику, мышц шеи, сосудов и нервов. Нормой считается, когда все эти структуры работают слаженно и без повреждений.

Обычно при употреблении пищи рецепторы полости рта передают в ЦНС информацию о состоянии пищи – если пища еще не измельчена в достаточной степени для ее проглатывания, то нервная система отправляет импульсы к жевательным мышцам о продолжении измельчения. Нервный аппарат зубов отправляет сигналы, по которым жевательные мышцы определяют силу сокращений.

Если при жевании рецепторы получают информацию, что давление и, соответственно, соприкосновение зубов слишком сильное, то ЦНС отправляет сигналы мышцам и степень давления уменьшается, благодаря чему исчезают слишком сильные травмирующие нагрузки на пародонт и ВНЧС.

Основами гнатологии можно считать то, что нормой является, когда сустав нижней челюсти, мышцы и смыкание зубов работают согласовано и не создают слишком сильные нагрузки на системы организма. Соответственно, если нагрузки все же слишком сильные – необходимо обследование, чтобы найти причину и лечение.

Рожков И.А. Стоматологические установки «АНТОС» -новый модельный ряд серии «А» уже в России!

Проблемы «Клинической Гнатологии»

Гнатология — наука о взаимодействии всех органов зубочелюстно-лицевой системы, включающая анатомию, физиологию, патофизиологию этой системы, предполагающая комплексное исследование, диагностику и планирование лечебных мероприятий.

«Клиническая Гнатология» подразумевает акцент на практическое использование этой науки.

За последние 20 лет произошел технологический прорыв в отечественной стоматологии: появились новые материалы, стали применяться современные высококачественные в плане эстетики зубные протезы. Почему же количество жалоб пациентов на стоматологическую помощь все возрастает и в настоящее время, по данным судебной экспертизы, занимает одно из первых мест среди жалоб, предъявляемых к врачам разных специальностей?

Мы считаем, что одной из причин такой ситуации является недостаточное внимание к проблемам Гнатологии.

Основываясь на клинических наблюдениях, мы еще в 80-х годах описали многочисленные стоматоневрологи-ческие симптомы, которые возникают в результате диагностических и лечебных ошибок. Были опубликованы первые работы по проблемам «Клинической Гнатологии», по электромиографии жевательных мышц в норме и при патологии, по фонографии и томографии (а позднее компьютерной томографии) височно-нижнечелюстного сустава. Использование нами внутри- и внеротовой регистрации движений нижней челюсти улучшило диагностику функциональных нарушений, позволило представить их патогенез.

Для диагностики и конструирования зубных протезов мы впервые освоили и применили на практике арти-куляторы (1982-1983 г.г.).

К сожалению, в те годы новые разработки трудно пробивали себе дорогу в практику. Этому способствовало и то, что в программах обучения стоматологов в ВУЗах не было Гнатологии. Учебники до сих пор содержат давно устаревшие материалы по «Биомеханике жевательного аппарата». Отсутствует специальный учебник по «Клинической Гнатологии».

Отечественная промышленность не выпускает приборов и приспособлений для изучения функции зубочелюстной системы, имитации движений нижней челюсти.

В Европе и во всем мире развитию Гнатологии уделяется большое внимание. Стоматологические фирмы производят многочисленные приборы, артикуляторы. Во всех странах имеются книги и учебные пособия по данной теме. Многие учебные заведения за рубежом имеют программы по Гнатологии, рассчитанные на несколько лет обучения. Они реализуются на протяжении всего процесса обучения или на специальных курсах и отделениях.

Курсы усовершенствования по Гнатологии имеются во многих Университетах Европы. Лучшими из них считают курсы, проводимые профессорами A.Gutowski (Германия) и R.SIavicek (Австрия).

На международных выставках (Кёльн) постоянно демонстрируются разнообразные пантографы (механические и электронные), артикуляторы всех видов и различного назначения.

Знание «Клинической Гнатологии» необходимо стоматологу любого профиля:

— для оценки окклюзии в норме и патологии;

— для диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болей;

— для создания стабильной центральной окклюзии при всех видах окклюзионной коррекции (ортопедической, ортодонтической, при ортогнатической хирургии);

— для планирования функциональной окклюзии при изготовлении ортопедических конструкций;

— для оценки влияния окклюзионной травмы на пародонт;

— для репозиции отломков челюстей в соответствии с правильной окклюзией;

— для определения места расположения и направления имплантата;

— при выборе метода лечения и определения плана проведения врачебных мероприятий;

— для оценки записей движений нижней челюсти и сопоставления этих записей с другими показателями функционального анализа зубочелюстно-лицевой системы.

Несколько лет назад по инициативе СтАР организован учебно-консультативный и «Профессорской Авторской» клиник, где нами составлена программа повышения квалификации врачей и зубных техников по «Клинической Гнатологии» (руководитель Вагнер В.Д.).

Занятия в организованном учебном центре вызвали большой интерес у стоматологов. Врачи многих частных клиник и кабинетов, преподаватели ВУЗов неоднократно посещают эти занятия и используют полученные знания на практике.

Дальнейшее развитие «Клинической Гнатологии» мы связываем с публикациями в соответствующем разделе журнала «Маэстро», а также с планируемой организацией секции «Клиническая Гнатология» под эгидой СтАР. Необходимо создание в ВУЗах и на факультетах усовершенствования врачей кафедр «Клиническая Гнатология».

Важным делом является введение в программу зу-ботехнических отделений и училищ основ «Клинической Гнатологии», раздела об особенностях работы с артикуля-торами, о новых методах моделирования окклюзионной поверхности, постановки зубов и др.

В России и в странах СНГ имеются единичные специалисты по данной проблеме, да и они трактуют по разному одни и те же понятия и методы лечения, подчас не имеют базовых знаний по Гнатологии, пациенты получают противоречивые консультативные заключения, что нередко является источником иатрогенных заболеваний.

Необходимы стандарты СтАРдля «Клинической Гнатологии», как общестоматологической дисциплины (к таковым дисциплинам относятся, например, анестезиология, стоматоневрология, медицинская психология и др.). Имеется в виду, что специалист, занимающийся проблемами «Клинической Гнатологии» должен иметь:

— стоматологическую установку, кабинет;

— необходимое оснащение и оборудование (лицевые дуги, артикулятор, пантограф, функциограф и др.), материалы (гипс № 3,4, специальный воск, формы для отливки моделей) и др.;

— опыт работы с пациентами, имеющими нарушения окклюзии, височно-нижнечелюстного сустава, бруксизм, лицевые боли;

— документ об окончании курсов по «Клинической Гнатологии».

Целесообразно также создание курсов по «Клинической Гнатологии», например, при кафедрах общей стоматологической практики, где можно было бы проводить занятия со студентами, а также готовить преподавателей по данной дисциплине (кадры для кадров).

Призываю общественность принять участие в создании сценария становления «Клинической Гнатологии» как общестоматологической дисциплины.

С уважением, проф. В.А. Хватова

Составные части зубочелюстной системы и для чего они нужны

Зубы можно условно разделить на передние и боковые. Передние зубы отвечают за откусывание, а боковые зубы оснащены специальными бугорками и отвечают за измельчение пищи при жевании.

Зубы покрыты эмалью – это самая твердая ткань организма и именно она защищает зубы при нагрузке.

Давление от жевания передается на пародонт – это ткани, окружающие зуб и обеспечивающие ему эластично соединение с костью челюсти. Сам зуб прикреплен к кости с помощью связочного аппарата и именно за счет него у каждого зуба есть физиологическая подвижность – за счет нее зуб более устойчив и меньше подвержен перенагрузке.

Также пародонт наполнен кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами, благодаря которым он контролирует степень жевательного давления и может «программировать» положение нижней челюсти за счет регуляции этого давления.

При непродолжительных перенагрузках пародонт, как правило, не подвергается изменениям. Но если перенагрузка воздействовала на него в течение длительного времени – это может привести к неприятным последствиям.

Очень важным фактором является психологическое состояние пациента

Неустойчивое психологическое состояние снижает сопротивляемость тканей и может привести к:

• Компрессии(сдавливанию)
• Дистракции(растяжению)

Компрессия приводит к уменьшению расстояния внутри сустава и травматизации суставного диска и хрящевых поверхностей, но суставная капсула и связки сустава не испытывают повышенных нагрузок.

При дистракции же напротив, суставная щель становится шире, а капсула и связки сустава подвергается растяжению.

Компрессия

Причины компрессии – это потеря жевательных зубов, патологическая стираемость или нарушение смыкания после ортопедических операций с жевательными зубами.

Основы клинической гнатологии в таком случае подсказывают исправлять компрессию с помощью разного рода накладок на боковые зубы.

В начале при компрессии пациент может отмечать не полное открывание рта и щелчки при широком открывании рта, а со временем это может привести к преждевременному износу суставного диска и воспалению хрящевых поверхностей сустава и в конце концов болям при любых движениях.

Когда требуется обратиться к гнатологу?

Постоянно посещать врача-гнатолога нет необходимости. К такому специалисту может направить лечащий стоматолог, определивший некоторые проблемы с состоянием зубочелюстного аппарата.

Консультация гнатолога-стоматолога может потребоваться перед ортодонтическим и ортопедическим лечением зубов.

Какие показания имеет клиническая гнатология:

• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
• остеоартроз, остеоартрит ВНЧС;
• неполное смыкание зубных рядов;
• появление зубочелюстных аномалий;
• анатомически неправильное положение челюстей;
• многочисленные трещины на зубной эмали;
• боли в челюсти и области шеи неустановленной этиологии;
• скрежет зубов (бруксизм).

ПРИНЦИПЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

3.1. Основной задачей обеспечения безопасности ПДн при их обработке в Организации является предотвращение несанкционированного доступа к ним третьих лиц, предупреждение преднамеренных программно-технических и иных воздействий с целью хищения ПДн, разрушения (уничтожения) или искажения их в процессе обработки.

3.2. Для обеспечения безопасности ПДн Организация руководствуется следующими принципами:

• законность: защита ПДн основывается на положениях нормативных правовых актов и методических документов уполномоченных государственных органов в области обработки и защиты ПДн;
• системность: обработка ПДн в Организации осуществляется с учетом всех взаимосвязанных, взаимодействующих и изменяющихся во времени элементов, условий и факторов, значимых для понимания и решения проблемы обеспечения безопасности ПДн;
• комплексность: защита ПДн строится с использованием функциональных возможностей информационных технологий, реализованных в информационных системах Организации и других имеющихся в Организации систем и средств защиты;
• непрерывность: защита ПДн обеспечивается на всех этапах их обработки и во всех режимах функционирования систем обработки ПДн, в том числе при проведении ремонтных и регламентных работ;
• своевременность: меры, обеспечивающие надлежащий уровень безопасности ПДн, принимаются до начала их обработки;
• преемственность и непрерывность совершенствования: модернизация и наращивание мер и средств защиты ПДн осуществляется на основании результатов анализа практики обработки ПДн в Организации с учетом выявления новых способов и средств реализации угроз безопасности ПДн, отечественного и зарубежного опыта в сфере защиты информации;
• персональная ответственность: ответственность за обеспечение безопасности ПДн возлагается на Работников в пределах их обязанностей, связанных с обработкой и защитой ПДн;
• минимизация прав доступа: доступ к ПДн предоставляется Работникам только в объеме, необходимом для выполнения их должностных обязанностей;
• гибкость: обеспечение выполнения функций защиты ПДн при изменении характеристик функционирования информационных систем персональных данных Организации, а также объема и состава обрабатываемых ПДн;
• специализация и профессионализм: реализация мер по обеспечению безопасности ПДн осуществляются Работниками, имеющими необходимые для этого квалификацию и опыт;
• эффективность процедур отбора кадров: кадровая политика Организации предусматривает тщательный подбор персонала и мотивацию Работников, позволяющую исключить или минимизировать возможность нарушения ими безопасности ПДн;
• наблюдаемость и прозрачность: меры по обеспечению безопасности ПДн должны быть спланированы так, чтобы результаты их применения были явно наблюдаемы (прозрачны) и могли быть оценены лицами, осуществляющими контроль;
• непрерывность контроля и оценки: устанавливаются процедуры постоянного контроля использования систем обработки и защиты ПДн, а результаты контроля регулярно анализируются.

3.3. В Организации не производится обработка ПДн, несовместимая с целями их сбора. Если иное не предусмотрено федеральным законом, по окончании обработки ПДн в Организации, в том числе при достижении целей их обработки или утраты необходимости в достижении этих целей, обрабатывавшиеся Организацией ПНд уничтожатся или обезличиваются.

3.4. При обработке ПДн обеспечиваются их точность, достаточность, а при необходимости – и актуальность по отношению к целям обработки. Организация принимает необходимые меры по удалению или уточнению неполных или неточных ПДн.

Жевательная нагрузка

В ВНЧС есть три отдела, которые воспринимают жевательную нагрузку:

• Суставной бугорок – он находится на височной кости и хорошо воспринимает давление при жевании.
• Суставной диск. В центральной части, на которую и передается большая часть жевательного давления, диск не имеет сосудов.
• Хрящевая ткань, которая покрывает поверхности суставов.

Основное направление давления при жевании – это вперед и вверх

При нормальном состоянии мышц и их скоординированной работе мы получаем плавные движение в суставе без перенагрузок. Чтобы иметь представление о работе мышц и состоянии сустава необходимо проводить дополнительные исследования. Наиболее информативными являются реоартография, томография и магнитно-резонансная томография.

Если сустав работает нормально и слаженно, то большая часть нагрузки при жевании передается на пародонт. Именно он дает ЦНС обратную связь по поводу силы работы мышц.

Несмотря на то, что больше всего информации поступает от боковых жевательных зубов и их пародонта, совсем не обязательно какие-либо нарушения в этом отделе приведут к патологическим состояниям сустава и мышц.

Основные диагностические методы

Поскольку гнатолог работает с пациентами, имеющими смешанную патологию, затрагивающую несколько систем организма, то и методов диагностики в гнатологии более чем достаточно. Для постановки точного диагноза гнатологи используют:

• Рентгенографию. Позволяет определить наличие органических изменений в структурах зубочелюстного аппарата;
• МРТ, КТ. Более информативные методы, позволяют оценить состояние тканей, наличие в них даже мелких патологических изменений.
• Ортопантомографию. Используется для комплексной оценки состояния верхней и нижней челюсти, наличия изменения в костной ткани.
• Допплерографию. Для исследования состояния сосудов и диагностики нарушения кровоснабжения структур зубочелюстной системы.
• Электромиографию. Позволяет оценить функцию мышечного аппарата.

Также при постановке диагноза могут назначаться консультации смежных специалистов. Пациент проходит обследование у невролога, вертебролога, при необходимости назначается консультация челюстно-лицевого хирурга (при наличии травм или аномалий развития). Также в некоторых случаях проблемы с зубочелюстным аппаратом могут носить психологический характер и быть спровоцированными хроническим стрессом, который сопровождается длительным спазмом различных групп мышц.

Основные методы лечения

Лечение у гнатолога направлено на устранение основной причины появления симптомов и улучшение качества жизни пациента. При необходимости проводится терапия сопутствующих заболеваний у соответствующих специалистов. Например, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника хороший эффект дает массаж, лечебная гимнастика, а при поражениях тройничного нерва – медикаментозное лечение, назначенное неврологом.

Важное место в лечении у гнатолога занимает применение специальных шин, кап, трейнеров, которые помогают снять мышечное напряжение и сформировать правильное взаимоотношение разных анатомических структур зубочелюстной системы. В некоторых случаях существенно помочь пациенту может только оперативное вмешательство, которое эффективно исправит имеющиеся отклонения.

Информация о том, кто такой гнатолог и что такое гнатология, помогает пациентам понять, к какому специалисту можно обратиться за помощью, когда обычная консультация у стоматолога не принесла желаемых результатов. Если ваш лечащий врач направляет вас к гнатологу, то обязательно пройдите обследование у этого специалиста, четко выполняйте все рекомендации и в скором времени вы отметите значительное улучшение вашего состояния.

С уважением, Левин Д.В., главный врач