Ортодонтическое лечение вертикальной резцовой дизокклюзии с увеличением высоты гнатической части лица в периоде прикуса постоянных зубов

Виды

Понятие резцовой дизокклюзии вмещает несколько причин появления дефектов прикуса:

– отсутствие контакта между резцами из-за стирания эмали, изменения угла наклона зуба (сагиттальная дизокклюзия);

– соприкосновение резцовых антагонистов обеих челюстей режущими кромками (прямая окклюзия);

– выдвижение нижних резцов вперед при сохранении фронтального контакта нижнего и верхнего зубных рядов (обратная окклюзия);

– смещение вперед нижнечелюстных резцов не допускает плотного контакта с антагонистами (обратная дизокклюзия);

– смещение верхних резцов вперед, отсутствие контакта с резцами нижней челюсти (вертикальная дизокклюзия);

– больше, чем на треть, перекрытие резцов антагонистами (глубокая окклюзия);

– указанный выше дефект, но с открытой щелью (глубокая дизокклюзия).

Адентия резцов вследствие травмы получила название ложной резцовой дизокклюзии.

Коррекция дистальной окклюзии с применением микроимплантатов

М. М. Соломонюк

к. м. н., врач-ортодонт, клиника «Эксилайн» (Киев, Украина)

Исторически взгляды на ортодонтическое лечение с удалением или без удаления отдельных зубов многократно изменялись [1]. Во времена Эдварда Энгля ортодонтическое лечение в основном проводилось без удаления. Однако отсутствие стабильной опоры при ортодонтическом лечении нередко негативно отражалось на лицевом профиле [2].

Чарльз Твид предложил новую технику лечения, основанную на принципах анкоража за счет дистального наклона боковых зубов. Используя цефалометрический анализ, он обосновал необходимость удаления премоляров на основании диагностического треугольника [3].

В настоящее время необходимость сохранения зубов, особенно первых премоляров, при ортодонтическом лечении активно обсуждается. Ряд исследователей ввели концепцию функциональной окклюзии, базированную на принципах гнатологии. Удаление премоляров при ортодонтическом лечении они считают недопустимым, так как это приводит к дисбалансу в работе жевательного аппарата и может явиться пусковым механизмом к развитию дисфункции ВНЧС [4].

Среди безэкстракционных способов лечения ортодонтических аномалий наиболее распространенным является дистализация [5].

Одним из самых первых аппаратов для дистализации использовали Headgear — головную тягу. Однако ношение последней как способ лечения отвергается многими пациентами из-за эстетических и социальных соображений и требует полноценной ответственности в ношении аппарата не менее 18 часов в сутки [6]. Из большинства интраоральных аппаратов для дистализации наиболее распространены Pendulum и его модификации. Однако необходимость лабораторных этапов для изготовления аппарата, длительность этапов лечения послужили предпосылками для создания других систем [7].

Мы предлагаем способ перемещения верхнего зубного ряда с применением микроимплантатов и использованием механики скольжения.

В клинику обратилась пациентка в возрасте 21 года с жалобами на некрасивую улыбку, скученность зубов (рис. 1). При внешнем осмотре: лицо симметричное, пропорциональное, мезиоцефалический тип. Профиль выпуклый, губы в покое не сомкнуты, дыхание смешанное. Подбородочная и носогубная складки умеренной выраженности.

Интраоральный осмотр выявил соотношение моляров по II классу Энгля, осложненное глубокой резцовой окклюзией. При анализе моделей наблюдалась скученность в верхнем зубном ряду — 7 мм, в нижнем — 5 мм.

На ортопантомограмме резорбции и воспалительных явлений не выявлено. Необходимы эндодонтическое лечение 46 зуба, ретенция третьих моляров 18, 28, 48.

Расшифровка боковой телерентгенограммы (ТРГ) до лечения выявила скелетный I класс, угол ANB — 4º, углы SNA — 79º, SNB — 75º, нижнечелюстной угол FMA (угол между франкфуртской и нижнечелюстной плоскостью 27º; табл. № 1). Положение верхних резцов U1 к FH (угол, образованный осью верхних центральных резцов U1 к франкфуртской горизонтали FH) — 109°. Отношение нижних центральных резцов — IMPA (угол между осью нижних центральных резцов и нижнечелюстной плоскостью) — соответствует 105°. Угол наклона окклюзионной плоскости к франкфуртской горизонтали находится ниже средних значений (FH к Occ P 18°). Симметричное положение передней лицевой высоты по отношению к задней — индекс PFH/AFH — 0,7 (рис. 2).

На основании данных клинических обследований, антропометрического исследования моделей челюстей, использования дополнительных специальных методов исследования — ТРГ в боковой проекции и ортопантомограммы — был поставлен диагноз: постоянный прикус, II класс Энгля, осложненный глубокой резцовой окклюзией, скученность зубов во фронтальном отделе на верхней и нижней зубной дуге II степени, скелетный I класс.

Лечебные этапы, необходимые для коррекции выявленной патологии, состояли в следующем:

1. Санация полости рта.
2. Устранение скученности на верхней и нижней зубной дуге.
3. Нормализация сагиттального и вертикального соотношения верхних и нижних центральных резцов.
4. Коррекция глубокой резцовой окклюзии.
5. Улучшение лицевого профиля.
6. Установление соотношения на клыках и молярах по I классу Энгля при достижении функциональной окклюзии.

Для решения поставленных задач пациентке было предложено несколько вариантов лечения. Первый вариант предполагал экстракцию премоляров на верхней и нижней челюстях. От удаления премоляров пациентка категорически отказалась.

Второй альтернативный лечебный план — перемещение верхних зубов с опорой на микроимплантаты, экстракция ретенированных нижних зубов мудрости. Пациентка согласилась на этот лечебный план.

Была установлена несъемная аппаратура «пропись Рот» c пазом 0,22 дюйма и фиксирована первичной никельтитановой (Ni-Ti) дугой размером 0,14 дюйма, затем 0,16 и 0,16—0,25 дюйма. После выравнивания зубных рядов была установлена стальная дуга 0,19—0,25 дюйма на брекеты верхнего и нижнего зубных рядов. В качестве создания абсолютной опоры в межкорневое пространство между вторыми премолярами и первыми молярами на верхней челюсти в диагональном направлении под углом 60° к поверхности кости было установлено 2 микроимплантата (толщиной 1,3 мм и длиной 8 мм, фирмы Dentos AbsoAnchor (Корея). На верхней стальной дуге между латеральными и центральными резцами напаяны крючки. Для передвижения верхних зубов установлены закрывающие нитиноловые пружины от головки микроимплантата к напаянным крючкам на дуге с силой 250 мг каждая (рис. 3).

(рис. 1а) (рис. 1б) (рис. 1в)

(рис. 1г) (рис. 1д) (рис. 1е)

(рис. 1ж) (рис. 1з)

Рис. 1. Фотографии пациентки до лечения.

Закрывающие пружины была удалены после достижения соотношения моляров по I классу Энгля.

Для предотвращения эффекта расклинивания зубов вследствие дистального перемещения моляров, увеличения межчелюстного угла FMA, ротации окклюзионной плоскости и открытия прикуса интрузировали боковые зубы, используя эластическую цепочку с силой 150 г, фиксируя ее от головок микровинтов вокруг дуги в области вторых премоляров и первых моляров.

Результаты лечения

Несъемную аппаратуру сняли через 15 месяцев после начала лечения. Анализ фотографий лица выявил заметное улучшение лицевого профиля. На интраоральных фотографиях зубные дуги выровнены (рис. 4). Анализ моделей показал средние значения сагиттального и вертикального соотношений резцов. Соотношение зубных рядов было по I классу Энгля, совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубных рядах. При диагностике в артикуляторе в состоянии покоя были выявлены плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальная направляющая и клыковое ведение с обеих сторон.

Цефалометрический анализ показал уменьшение угла FMA, FH к Occ P. Увеличение SNB, Z-angle. Индекс PFH/AFH был равен 0,8.

На ортопантомограмме корни зубов параллельны, отсутствует их резорбция (рис. 5). Микроимплантаты обеспечивали полноценный анкораж при дистальном перемещении зубов, симптомов их подвижности или потери в процессе лечения не наблюдалось.

Через 1 год ретенции при клиническом осмотре отсутствовал рецидив, наблюдалась стабильность ранее полученных результатов. Соотношение по клыкам и молярам было по I классу Энгля. Наблюдалось отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубных рядах, отсутствие симптомов со стороны височно-нижнечелюстного сустава (рис. 6).

(рис. 2а) (рис. 2б)

Рис. 2. Телерентгенография до и после лечения.

Анализ и обсуждение

Передвижение верхних боковых зубов с помощью микроимплантатов с использованием механики скольжения обеспечивает максимум механических преимуществ в сравнении с традиционными методами. Нет необходимости в предварительном применении дистализирующего аппарата: лечение начинается непосредственно с установления несъемной системы.

Основной успешный фактор для проведения ортодонтического лечения — выбор опоры, или анкоража. В данном клиническом случае для стабильной опоры были использованы микроимплантаты. Их применение наиболее предпочтительно ввиду простоты установления, минимальны анатомические ограничения при вкручивании, отсутствует ожидание периода остеоинтеграции, есть возможность непосредственной нагрузки после постановки. Для стабильной опоры в костной ткани на протяжении всего периода лечения очень важно правильно выбирать длину, диаметр и место установки. Выбор диаметра микроимплантата будет зависеть от ширины межкорневого пространства, определяемого на периапикальном контактном рентгеновском снимке или фрагменте компьютерной томографии. При наличии достаточного пространства рекомендовано устанавливать микроимплантат не менее чем 1,5 мм на верхней и нижней челюстях. Если пространство ограничено близостью корней, вкручивают минимальный диаметр, 1,2—1,3 мм.

(рис. 3а) (рис. 3б) (рис. 3в)

(рис. 3г) (рис. 3д)

Рис. 3. Установлено два микроимплантата на верхней челюсти.

Длина не будет иметь решающего значения, так как основная фиксация происходит между микроимплантатом и кортикальной костью. Однако на верхней челюсти его устанавливают не менее 6 мм, на нижней — 5 мм.

Таблица 1. Цефалометрические показатели

Микроимплантат лучше всего вводить в косом направлении под углом 30—60º к поверхности кости. Такое направление позволяет снизить риск повреждения корней во время установки. Его охватывает больший объемом кортикальной кости, что увеличивает силу сцепления с костью. Лучше устанавливать микроимплантаты в области прикрепленной десны от края на 6—8 мм. Это дает возможность хорошего доступа к головке микровинта для использования различных вариантов тяги.

(рис. 4а) (рис. 4б) (рис. 4в)

(рис. 4г) (рис. 4д) (рис. 4е)

(рис. 4ж) (рис. 4з)

Рис. 4. Фото пациентки после лечения.

(рис. 5а) (рис. 5б)

Рис. 5. Ортопантомограмма до и после лечения.

(рис. 6а) (рис. 6б) (рис. 6в)

(рис. 6г) (рис. 6д) (рис. 6е)

(рис. 6ж) (рис. 6з)

Рис. 6. Фото пациентки после лечения.

Выводы

1. Использование опоры на микроимплантатах позволяет проводить передвижение моляров без потери анкоража в сагиттальной, горизонтальной и вертикальной плоскостях.
2. Наиболее стабильный эффект наблюдается у пациентов с низким FMA.
3. Скученность зубной дуги больше 7 мм, высокие IMPA и FMA могут служить показаниями к удалению отдельных зубов.
4. Для стабильной опоры на верхней челюсти необходимо устанавливать микроимплантат длиной не меньше 8 мм.
5. Успех микроимплантации зависит от плотности костной ткани пациента, клинических навыков ортодонта, проведенных дифференциально-диагностических этапов, выбора места и направления постановки микроимплантата, гигиены полости рта.

Причины

Первопричинами аномалии прикуса резцов служат следующие факторы:

• наследственность, включая хромосомные мутации;
• увеличение языка в размерах (макроглоссия);
• короткие уздечки языка, губ;
• привычки, препятствующие правильному формированию окклюзии (сосание пальца, закусывание губы и т.п.);
• дыхание через рот из-за ринита, аденоидов и других ЛОР-болезней;
• неверное положение языка в полости рта;
• запущенный кариес резцов;
• гиповитаминоз, нарушение обмена веществ (в т.ч. минерального), остеомиелит, рахит и проч.;
• ослабленный иммунитет.

Причины открытого прикуса

Одной из самых распространённых причин считается наличие вредных привычек у детей. Например, такие как: долгое применение соски, прокладывание языка между зубами, сосание пальца или карандаша.

• Вредная привычка – прокладывание языка между зубами.

• Вредная привычка — сосание пальца.

И с этим вроде трудно поспорить. Поскольку, механическое воздействие на зубные ряды, конечно же, может привести к вертикальной дизокклюзии. Но! Это очень поверхностный взгляд на причину открытого прикуса. Ведь и сосание пальца, и прокладывание языка — это уже скорее следствие, а не причина.

А причиной вертикальной дизокклюзии всегда являются краниальные проблемы (см. «Краниальные искажения»), то есть проблемы с положение черепных костей. И, возникающие при этом краниальные дисфункции, всегда имеют отображение на челюстях (из которых зубы и «растут», как известно).

Лечение в рассрочку

Клиника «Орто-Артель» предлагает рассрочку на весь процесс лечения любых заболеваний. Персональные условия рассматриваются в индивидуальном порядке.

Узнать подробнее

или по номеру 8 (495) 128-11-74

Подтверждение этому — сосание пальца еще в утробе матери. О какой вредной привычке здесь может идти речь? Вредная привычка — это наживное, нечто, появляющееся в течение жизни. А сосание пальца еще в материнской утробе — это подсознательный акт, которым ребёнок неосознанно пытается обеспечить стабильность черепных костей. Тем самым обеспечивая функциональность кранио-сакрального механизма (кто не знает, что это такое — посмотрите Википедию). Ведь данный механизм является важнейшим фактором, обеспечивающим нормальную работу центральной нервной системы (ЦНС). То есть главного «компьютера» всего организма, регулирующего все до единого процессы, проходящие в нём. И потому и брошены все силы на обеспечение стабильности этого «компьютера». Пусть даже таким незамысловатым способом, как сосание пальца.

1. Сосание пальца внутриутробно, во время исследования УЗИ.
2. Сосание пальца в раннем детстве, как продолжение п.1.
3. На рисунке чётко показано, как ребёнок неосознанно стабилизирует весь верхнечелюстной комплекс и прилегающие черепные кости.
4. Как следствие краниальных проблем и «вредных привычек».

Как видим, прокладывания языка просто не может не быть при таком вертикальном «зазоре» между верхними и нижними зубами.

Язык слишком «любопытный» орган, чтобы оставить без внимания такую заманчивую «дыру». И соответственно, прокладывание языка, равно как и прокладывание иных предметов (включая пальцы и карандаши), лишь усугубляет проблему. То есть является «сопутствующим товаром».

Диагностика

Стоматолог диагностирует резцовую дизокклюзию визуально и назначает детальную диагностику, позволяющую понять причины патологии:

– рентгенографию фронтальной зоны, выявляющую ретинированные единицы и другие аномалии слизистой или костной ткани;

– ортопантомограмму, демонстрирующую состояние зубных рядов;

– фотографии пациента анфас и профиль для антропометрических замеров;

– слепки зубочелюстного аппарата для изготовления модели.

Значение также имеют размер и протяженность щелевого пространства между зубными рядами, демонстрирующие степень тяжести дизокклюзии.

Перекрестный прикус

Свойственно нетипичное (обратное) закрытие передних или боковых либо вместе и первых и вторых зубов вместе с одновременной девиацией смыкания в левом или правом участке прикуса. Возможна двойная форма данного прикуса.

Если не присутствует профессиональное лечение, уход, у пациентов с поперечным прикусом наблюдаются искажения лица, серьезные изменения во внешности, так как кости челюстей развиваются асимметрично. Характерны жевательная дисфункция и трудности при произношении. Часто пациенты с данным прикусом страдают от надкусывания слизистой щек, языка, губ.