Ручное препарирование в практике современного стоматолога

Препарирование зубов – это стоматологическая процедура, предусматривающая снятие (сошлифовывание) поверхностных зубных тканей и придание зубной коронке такой формы, которая позволила бы беспрепятственно покрыть ее протезом.

До недавнего времени обточку зубов относили к числу самых неприятных и болезненных стоматологических манипуляций. В современной же медицинской практике препарирование выполняется под местной анестезией с использованием высокотехнологичного оборудования, позволяющего минимизировать дискомфорт от проведения процедуры.

Что такое препарирование зубов

Препарирование (обточка) — это один из этапов в ортопедическом лечении, который представляет собой стачивание твердых тканей для выравнивания их поверхности.

Ранее эта процедура была крайне болезненной и достаточно длительной. Современные инструменты и совершенные местные анестетики значительно сократили время манипуляций и сделали их абсолютно безболезненными.

Можно ли обойтись без обточки?

Многих пациентов волнует вопрос, можно ли обойтись без процесса препарирования и установить коронку или протез на зуб в интактном состоянии? К сожалению, несмотря на все достижения стоматологии пропустить этот этап лечения невозможно.

Для того, чтобы коронка надежно зафиксировалась на зубе, они должны максимально точно прилегать друг к другу. Но естественная зубная форма не идеальна, боковые стенки зубов имеют выпуклую форму, что исключает возможность создать коронку. В процессе обточки производят стачивание части эмали, в результате чего зуб получает правильную геометрическую форму, на которую с легкостью может быть одета ортодонтическая конструкция. Кроме того, любая коронка имеет свою собственную толщину, которую необходимо учитывать для того, что бы она не мешала в полости рта и не вызывала дискомфорт при разговоре и еде.

При проведении препарирования стоматолог удаляет с поверхности зубов все ткани, пораженные кариесом. Это необходимо для того, чтобы после протезирования не развивались осложнения — вторичный кариес и разрушение опорного зуба.

Как правильно обтачивать

Если проводят препарирование депульпированных («мертвых») зубов, то необходимости в анестезии нет, кроме случаев, когда требуется применение специальной нити для отодвигания десен. Если процедуру обтачивания осуществляют на витальных («живых») зубах, то для того, чтобы не сделать пациенту больно, обязательно проводят обезболивание.

В обязательном порядке при препарировании учитывают анатомические особенности различных зубов и возможные реакции мягких тканей. Желательно перед процедурой провести рентгенологическое обследование пациента для того, чтобы иметь представление о строении и местах, где вскрытие зубной полости наиболее вероятно.

Если после обтачивания болят зубы и десны: причины и что делать

Сама процедура обточки при применении адекватной анестезии не вызывает никакой боли. Но после того, как действие обезболивающего препарата прекращается, могут возникать неприятные и даже болезненные ощущения как в самом зубе, так и в окружающей его десне.

Возможные причины:

1. Если препарирование производится на витальном зубе, то возможно, что над пульпой, содержащей нервы и сосуды оставлен слишком тонкий слой плотных тканей и обточенный зуб таким образом реагирует не только на прием кислой или холодной пищи, но и на прикосновение. В таких случаях показана установка временной коронки или дополнительное цементирование истонченного участка.
2. Для проведения обточки с уступом, доктору необходим хороший обзор рабочей области, особенно если манипуляции проводятся глубже десневого края. Для этого проводится ретенция десны — отодвигание ее края при помощи специальной нити. Эта манипуляция может вызывать сдавление мягких тканей, их отек и болезненность. В норме такие ощущения самостоятельно проходят в течение 1-2 дней.
3. Если после обточки прошло достаточно много времени, то возникновение боли в зубе может свидетельствовать о развитии пульпита или периодонтита. Такой симптом является опасным и требует срочного обращения к специалисту.

Больно ли ставить коронку на зуб?

Услышав от врача, что на зуб нужно будет поставить коронку, пациент обычно тут же начинает интересоваться — а насколько болезненной и неприятной будет процедура для пациента? Ответим на этот вопрос честно и подробно — до конца неприятные ощущения в ходе лечебного процесса устранить нельзя. Самой неприятной будет подготовка к протезированию, во время которой врач будет рассверливать зуб, удалять поврежденные кариесом ткани, а также создавать доступ к каналам зуба.

Процедура рассверливания зуба, а также обработки его каналов могут быть весьма болезненными для пациента, поэтому перед проведением данных манипуляций обязательно делается местная анестезия.

В современных клиниках применяются сильнодействующие анестетики, способные блокировать болевые импульсы в течение нескольких часов и этого времени обычно достаточно для качественной обработки зуба и его подготовки к установке коронки. Анестетик подбирается для пациента в индивидуальном порядке, с учетом возможных противопоказаний и аллергических реакций. А вот процесс установки зубных коронок проходит для пациента безболезненно, так как готовый протез ставится на депульпированные зубы, из которых удален нервный пучок.

Методы препарирования: ультразвуковое, лазерное, туннельное, химическое

Существует несколько методик, которые позволяют производить препарирование зубов, рассмотрим каждую из них более подробно.

Препарирование ультразвуком

Принцип действия аппаратов такого вида заключается в том, что обточка зубов происходит благодаря высокочастотной вибрации инструментов под действием ультразвука.

Преимущества:

• рабочие наконечники оказывают минимальное давление на ткани зуба;
• в процессе работы выделяется незначительное количество тепла и не происходит значительного нагрева эмали и дентина;
• процедура проходит безболезненно;
• ультразвук не вызывает появление микротрещин и сколов на стенках штифта;
• нет негативного влияния на ткани пульпы.

Лазерное препарирование

Для обточки зубов применяются импульсные лазеры, действие которых заключаются в том, что под лазерным лучом в зубных тканях сильно нагревается вода. Это приводит к микроскопическим нарушениям целостности эмали или дентина, кусочки которых сразу же охлаждаются и удаляются при помощи специальной водно-воздушной смеси.

Достоинства:

• Лазерная аппаратура работает бесшумно.
• Высокая безопасность процедуры, поскольку нет вращающихся с большой скоростью элементов.
• Слабое нагревание тканей зубов.
• Быстрота обточки.
• Полное отсутствие болевых ощущений.
• Края штифта не имеют сколов и трещин.
• Поскольку процедура является бесконтактной, то возможность инфицирования сведена к минимуму.

»

Туннельное препарирование

Сегодня для обтачивания зубов применяются турбинные стоматологические установки, с наличием возможности регулировки скорости работы, и алмазные или металлические наконечники. От качества оборудования напрямую зависит и результат работы, поскольку изношенные инструменты вызывают значительный перегрев тканей, в результате которого значительно повышается риск разрушения.

При обтачивании зубов туннельным методом стараются оставить как можно больше объема собственных зубных тканей. Основным достоинством методики является возможность четко контролировать величину снимаемого слоя тканей и четкое прогнозирование результата.

Недостатки:

• возможен нагрев эмали и вызванная этим боль при недостаточной анестезии;
• при нарушении техники возможно травмирование мягких тканей;
• при использовании некачественных инструментов большой риск появления микросколов и трещин твердых зубных тканей.

Воздушно-абразивное препарирование

При использовании данного метода, вместо вращающегося сверла и бормашины используется воздушная смесь с абразивным порошком, которая подается под достаточно большим давлением. При попадании на эмаль или дентин такая комбинация вызывает мелкую деструкцию и удаление зубной пыли.

Преимущества техники:

• простота и высокая скорость проведения всех манипуляций;
• нет нагрева тканей и болевых ощущений;
• отсутствие вибрации положительно сказывается на тканях пульпы при препарировании витальных зубов;
• сохранение максимального количества зубного объема.

Химическое препарирование

Метод химического воздействия заключается в использовании активных веществ (чаще всего кислот), которые размягчают эмаль и дентин с последующим удалением разрушенных тканей. Недостаток процедуры в необходимости длительного воздействия реагентов (иногда до получаса).

Достоинства химического метода:

• отсутствие термического повреждения зубов;
• нет необходимости в проведении обезболивания;
• не возникает мелких сколов и микротренщин на эмали;
• психологический комфорт для пациента из-за отсутствия звука работающей бормашины.

Восстановление невитальных зубов

В данной статье читатели ознакомятся с базовыми принципами «адгезивной» реставрации невитальных зубов композитными материалами, стекловолоконными штифтами и с помощью разных бондинговиых систем, которые в своем развитие совершили просто немыслимый скачок за последние годы.

Реставрация девитальных зубов направлена на достижение сразу нескольких целей:

• восстановление утраченных твердых тканей;
• защита оставшихся тканей эмали и дентина;
• профилактика развития инфекционного поражения или вторичного инфицирования эндодонтического пространства.

Первая цель реставрации девитальных зубов связана с использованием таковых в качестве опор разных типов протезов. Для достижения второй цели же необходимо убедиться, что восстановленный зуб будет обладать достаточными биомеханическими характеристиками.

Что касается третьей цели, то разные авторы продемонстрировали наличие функциональный взаимосвязи между качеством коронковой реставрации невитального зуба и долгосрочным успехом проведенного эндодонтического лечения (Tronstad et al, 2000) (Gillen et al, 2011). С этой точки зрения прогноз лечения корневых каналов во много зависит от плотности и герметичного коронковой реставрации и ее водонепроницаемости.

Модификации зуба

При потере витальности изменяются определенные характеристики дентина, в том числе и его физико-химические параметры, что было предварительно описано в обзоре Dimitriu и соавторов (Dimitriu et al, 2009). В исследованиях Papa было описано, что в отношении уровня содержания влаги витальные и невитальные зубы, пролеченные эндодонтически, отличаются незначительно: 12,35% против 12,10% (Papa et al, 1994). При потере витальности происходят определенные изменения коллагена, из-за которых снижаются такие параметры дентина, как модуль упругости и сопротивление на сдвиг (Ferrari et al, 2004). При этом нужно помнить, что снижение уровня сопротивления зуба на действие различных физических напряжений связано в первую очередь с потерей твердых тканей в проекции пришеечной части, граничащей с маргинальным костным гребнем (Reeh et al, 1989) (Linn and Messer, 1994).

Фото 1 и 2: В первом премоляре визуализируется значительная кариозная полость с распространением процесса в проекцию пульпы. На мезиальной поверхности клыка виден перелом/скол реставрации, обосновывающий замену последней. Во втором премоляре визуализируется амальгамная реставрация.

Фото 3: Учитывая объем редуцированных тканей, было принято решение провести эндодонтическое лечение первого премоляра с его восстановлением посредством коронарно-коронковой реставрации.

Фото 4: После проведения эндодонтического лечения, обработка эндопространства проводилась борами Largo.

Фото 5: В корональной части очистку резидуальных тканей проводили круглым бором на длинной ножке при низких оборотах, чтобы добиться полной чистоты интерфейса дентина для нанесения адгезива.

Фото 6: Несмотря на тщательную очистку полости, в некоторых участках все еще визуализируется пломбировочный материал. После очистки желательно провести повторную оценку резидуальных структур. Учитывая возможность восстановления корональной культи в данном случае предпочтительным является прямой метод реставрации при помощи штифта.

Штифты и их истинная роль

По-прежнему ведутся споры в отношении применения стекловолоконных штифтов, особенно относительно их преимуществ, рисков и общей необходимости использования. По этому поводу были опубликованы различные работы, но полученные результаты противоречат друг другу, и ни один из аргументов до сих пор не может быть принят в качестве окончательного (Bitter and Kielbassa, 2007) (Fernandes and Dessai, 2001) (Sidoli et al, 1997) (Trope and Tronstad, 1991).

В условиях отсутствия консенсусного решения в отношении применения стекловолоконных штифтов принципы их использования базируются на трех последующих тезисах:

1. Не существует однозначного мнения относительно рисков и преимуществ установки стекловолоконных штифтов в эндодонтическое пространство корня; зачастую данный элемент направлен на укрепление структуры невитального зуба. Предположительно СВШ позволяет распределить функциональные нагрузки в структуре восстановленного зуба более оптимально (Bolla et al, 2007) (Lefevre et al, 2000), таким образом обеспечивая профилактику развития переломов зуба.

2. В определенных анатомических ситуациях установка штифта противопоказана; например, при изогнутой и/или слишком тонкой структуре корня (Abou-Rasset et al, 1982) (Déjou et al, 1989) (Raiden et al, 2001)

3. В случае сильного разрушения структуры зуба возможно использование одного, а в редких случаях – большего количества штифтов, для обеспечения надлежащей ретенции реставрационного материала.

Адгезия и водонепроницаемость

На сегодняшний день мы уже знаем, что плотность герметизма и водонепроницаемости, полученная при комбинации составляющих «адгезивная система/композитный материал», значительно превосходит таковые, полученные при использовании других биоматериалов по типу СИЦ (стеклоиономерные цементы); СИЦМК (стеклоиономерные цементы, модифицированный композитом); цинк-фосфатных цементов или карбоксилатов (Schwartz, 2006) (Piwowarczyk et al, 2005) (Schenke et al, 2008). Помимо водонепроницаемости коронковой части, важным аспектом остается водонепроницаемость в корневой части зуба. Улучшить последнюю можно как раз при правильном применении стекловолоконного штифта, адгезивной системы и композитного цемента. Корневой канал зачастую имеет неправильную форму с различными поднутрениями, которые нельзя и не следует удалять, поскольку это в значительной степени ослабит зуб. Но при этом необходимо обеспечить чистоту канала от различных материалов (гуттаперча или силлера), дабы таковые не нарушали адгезивное соединение (Serafino et al, 2004). Только полностью чистая поверхность дентина может обеспечить надлежащую связь со стекловолоконным штифтом через композитный цемент.

Фото 7 и 8: После подготовки рабочего поля проводят установку стекловолоконного штифта. Диаметр штифта из стекловолокна выбирается в зависимости от диаметра канала по принципу «избежать трения». Штифт должен свободно вставляться до разработанной длины.

Фото 9 и 10: Перед выполнением протокола цементирования проводится окончательная очистка отпрепарированного зуба воздухоабразивным методом. Чистая поверхность дентина – это составляющая надлежащей адгезии.

Фото 11, 12 и 13: Крайне важным является выбор адгезивной системы. Применение протравки перед бондингом позволяет удалить крайний слой дентина, который контаминируется в процессе эндодонтического лечения. Используемый адгезив должен иметь химический или двойной механизм полимеризации для возможности полной конверсии мономеров по всей глубине установки штифта.

Роль модуля упругости

Среди факторов, которые считаются потенциально опасными для невитальных зубов, восстановленных штифтами, всегда упоминают жесткость подобных конструкций. Несмотря на дефицит данных для подтверждения данного предположения, СВШ как раз позволяют избежать развития подобного эффекта чрезмерной жесткости «внутри» зуба. За последние несколько лет ряд исследований, проведенных посредством математического моделирования, показали, что снижение определенных напряжений, связанных с жёсткостью штифта внутри корневого канала, может быть достигнуто за счет использования цементов или других материалов. Ключевым при этом остаётся модуль упругости последних. Bolla (Bolla et al, 2007), в частности, продемонстрировал существенную роль модуля упругости в изменении интенсивности напряжений на интерфейсе контакта штифта со стенками корневого канала. Материал с высоким модулем упругости (например, цинк-фосфатный цемент) приводит к концентрации повышенных напряжений в области концентрации материала, увеличивая риск разрушения самого цемента, провоцируя ослабление штифта и в будущем – негативный исход в форме перелома зуба. Исследователи установили, что применение цементов с низким модулем упругости позволяет значительно снизить интенсивность межфазных напряжений, что также снижает риск перелома всей коронково-корневой реставрации.

Фото 14, 15 и 16: Композитный цемент наносится с помощью специального наконечника. В продемонстрированном клиническом случае используется композитный цемент Nexus 3 (KerrKavo). Он отличается своей совместимостью со всеми адгезивными системами, представленными на рынке, независимо от того, требуют ли они проведения предварительного протравливания или нет. Наконечник для введения материала вводится до конца подготовленного эндопространства, а после его заполнения вводят непосредственно СВШ. После этого выполняют полимеризацию цемента.

Фото 17 и 18: Модификация матрицы Accor. Эта матрица выполнена в форме пластикового конуса, который нужно вырезать, чтобы его можно было как можно более точно подогнать к культе зуба.

Трудности

Для правильной реализации всех вышеописанных этапов реставрации нужно преодолеть определенные трудности. Следует помнить о несовместимости между отдельными материалами, которые могут использоваться для восстановления проблемного зуба. Также светоотверждаемые адгезивы довольно сложно полностью заполимеризировать на глубине установки штифта. Даже при применении прозрачных СВШ интенсивность света, который проходит через него, является недостаточной, чтобы обеспечить полную полимеризации слоя адгезива. Именно поэтому целесообразно в работе использовать бондинговые системы и композитные материалы, которые характеризуются двойным механизмом отверждения (химическим и световым).

В определенных случаях перед выполнением каких-либо манипуляций необходимо провести предварительную подготовку рабочего поля. Выбор того или иного реставрационного материала во многом зависит от количества, высоты и толщины остаточных дентинных стенок. Оценить состояние таковых лучше после маргинального препарирования.

Фото 19-25: В продемонстрированном клиническом случае была использована новая система для внесения композитного материала — Sonicfill (KerrKavo). Данная система позволяет преобразовать универсальный композит в текучее состояние на момент внесения под действием ультразвуковых колебаний. После прекращения таковых вязкость материала возрастает. Канюля для введения композита характеризуется маленьким диаметром, благодаря которому материал можно ввести даже в очень труднодоступную область, заполняя им все необходимые пространства. Для минимизации эффекта развития различных стрессов введение материала проводиться в три этапа. После реконструкции коронковой культи последняя готова к препарированию под коронку.

Форма штифта

После подготовки рабочего поля канал разрабатывается для установки штифта. Форма такового должна соответствовать форме корня, а не наоборот. Это означает отказ от калиброванных сверл, дабы избежать повреждения корня при его подготовке инструментами большого диаметра. Предпочтение следует отдавать борам типа Largo, работающим на среднем диапазоне оборотов. В случае изогнутого корня пространство, разработанное под штифт, не должно продолжаться за кривизну. Установка штифта должна проходить в «чистом» корне: необходимо удалить все остатки гуттаперчи и силлера, активируя раствор для ирригации при помощи ультразвуковой насадки. Диаметр штифта не должен препятствовать его установке и не провоцировать развития эффекта трения. При использовании той или иной адгезивной системы необходимо соблюдать все рекомендации производителя с учетом необходимости предварительной протравки и особенностей реализации механизма двойного отверждения. Высушивание эндопространства проводиться стерильными бумажными штифтами. После полимеризации бонда в корневой канал вводят цемент и устанавливают штифт. На следующем этапе адаптируют матрицу и выполняют корональную часть культи композитом. Фотополимеризацию проводят на протяжении 1 минуты с каждой стороны культи.

Фото 26 и 27: Замена старых реставраций на клыке и втором премоляре.

Фото 28-30: Препарирование восстановленной культи зуба по цельнокерамическую коронку. На рентгенограмме визуализируется однородная плотность пломбировочного материала.

Фото 31-33: Получение цифровых оттисков при помощи системы Cerec (Dentsply Sirona).

Оригинальный метод заполнения

После фиксации штифта приступают к заполнению коронковой полости. Коронковые полости невитальных зубов, как правило, довольно большие. Крайне важно избегать формирования пор в структуре пломбировочного материала, чему способствует применение системы Sonicfill. Композитный материал, разработанный для системы Sonicfill, содержит специальные модификаторы, которые реагируют на прохождение звуковой энергии. Звуковая энергия подается через наконечник, вызывая снижение вязкости материала, что автоматические увеличивает его текучесть. Высокая текучесть материала оптимизирует возможности для его плотной адаптации к стенкам полости. При остановке звуковой активации материал возвращается к своей вязкой консистенции. Окончательная полимеризация позволяет достичь однородной плотности культи, уровень которой является достаточным для препарирования под коронку.

Фото 34 и 35: Колпачок смоделирован с помощью системного программного обеспечения Cerec. Он формируется из одиночного блока IPS Emax CAD (Ivoclar). Фиксация коронки проводится на самопротравливающийся и самополимеризующийся цемент.

Фото 36 и 37: После фиксации коронки отмечается идеальная адаптация десен и удовлетворительный профиль прорезывания протетической ресторации.

Клинический случай

В продемонстрированном выше клиническом случае (фото 1-37) использовалась трехступенчатая система (M&R3) реставрации. Сначала на всю поверхность канала вносили ортофосфорную кислоту, которую затем смывали. Крайне важно удалить все остатки травящего агента. После умеренного высушивания излишки влаги удаляли бумажными штифтами. С помощью эндобраша эндопространство обработали адгезивом с химическим механизмом полимеризации. Излишки бонда удаляли бумажными штифтами, дабы свести толщину его слоя к минимуму. Тот же адгезив для лучшей связки использовали и при обработке штифта.

Выводы

Адгезивная реставрация невитальных зубов является не единственным подходом к их восстановлению, но очевидно одним из таковых, при котором стоматологи сталкиваются с наибольшим количеством проблем и вопросов. На сегодняшний день адгезивная фиксация является достаточно прогнозированным вариантом подготовки культевой части зуба под коронку даже в случаях значительного разрушения структур эмали и дентина. Метод восстановления эндодонтически пролеченного зуба, описанный в данной статье, является достаточно эффективным, но не универсальным. Как и любой другой метод, описанный подход имеет свои показания и противопоказания, и врачу следует тщательно подойти к выбору наиболее адекватного алгоритма восстановления зуба в каждой отдельной клинической ситуации. В контексте описания клинического случая применение системы Sonicfill и разработанного для нее композитного материала позволило реализовать оригинальный и эффективный протокол восстановления культи зуба, который может быть эффективно имплементирован в каждодневной практике врачей стоматологов.

Автор: Gerard Aboudharam

Виды уступов при препарировании

Препарирование зубов с уступом является обязательным условием для надежной фиксации протезной конструкции в полости рта.

Самые распространенные способы обточки зубов с уступом:

1. Ножевидный уступ (Knife-edge). Наиболее часто используемый вид. Его ширина составляет всего 0,3-0,4 мм. Это оптимальный вариант для препарирования наклонных зубов и под цельнолитые металлические коронки.
2. Закругленный желобоватый уступ (Chamfer). При ширине 0,8-1,2 мм позволяет максимально сохранить зубные ткани. Является классическим вариантом для металлокерамического протезирования.
3. Плечевой уступ (Shoulder). Самый неэкономичный вид с шириной 2 мм, требующий депульпации. Однако он обладает самыми высокими эстетическими показателями и позволяет наиболее прочно закрепить коронки.

Обточка зубов без уступа является серьезной ошибкой стоматолога, поскольку протезная коронка не сможет плотно прилегать к зубной поверхности. А это в значительной степени усложнит уход за протезами и повысит риск развития кариеса.

Когда помимо обточки дополнительно устанавливается вкладка или штифт?

После обточки зубов металлокерамика, керамика или металлическая коронка могут быть поставлены сразу при условии, что разрушение протезируемого зуба не слишком масштабно. В противном случае, завершив обточку, в зуб ставят вкладку, которая увеличит площадь сцепления с коронкой и сделает конструкцию более прочной. Кое-где вы еще можете встретить упоминание о штифтах, применяемых для тех же целей. Однако прогрессивные стоматологи считают данную методику малоэффективной и сопряженной с рядом осложнений, поэтому сегодня от ее использования практически отказались.

Особенности препарирования у детей

Препарирование временных молочных зубов у детей является серьезной проблемой в стоматологии. Юные пациенты являются наиболее сложной группой среди посетителей стоматологических кабинетов из-за большой распространенности фобии перед звуком и видом вращающейся бормашины. Кроме того, молочные зубы имеют ряд анатомических особенностей, не позволяющих проводить «взрослые» манипуляции.

Поэтому врачи находятся в поиске альтернативных методик препарирования зубов при кариесе в детском возрасте.

Наиболее перспективным методом в этом случае считается химическое препарирование, которое не вызывает негативных ощущений даже у самых маленьких, но при этом позволяет достаточно качественно обработать кариозную полость.

Препарирование под виниры

Виниры представляют собой частичные микропротезы, основная функция которые — улучшение эстетического вида вестибулярной части передних зубов. Основной материал, применяемый для их изготовления — керамика. Препарирование эмали при установке подобных протезов играет значительную роль, поскольку от его качества напрямую зависит плотность и надежность фиксации элементов.

Препарирование зубов под керамические виниры происходит в определенной последовательности:

• обработка вестибулярной поверхности;
• обточка боковых поверхностей;
• препарирование режущего края и небной поверхности (если есть необходимость).

«
При обработке вестибулярной поверхности изначально определяется толщина слоя, который необходимо удалить. Затем на препарируемой части создаются бороздки, служащие ориентиром для врача, по который сошлифовывается весь объем твердых тканей. На уровне десны формируется уступ (наиболее часто используют желобоватый). В процессе обработки боковых поверхностей возможно 2 варианта: с сохранением межзубных контактных точек и с выведением границ препарирования на лингвальную сторону. В первом случае сохраняется общая целостность и стабильность зубного ряда. При втором варианте значительно улучшаются эстетические показатели.

В зависимости от модели винира и требуемых условий к его установке, режущий край могут сошлифовывать или оставлять неизменным. Если есть необходимость в удалении тканей с лингвальной поверхности, то граница препарирования ни в коем случае не должна совпадать с линией контакта с зубами-антагонистами.

Препарирование под вкладки: принципы и правила

Вкладки являются частичными протезами и служат для замещения больших дефектов зубных тканей.

В зависимости от формы, существуют следующие виды вкладок:

• Inlay (инлей) — малоинвазивные, поскольку не затрагивают бугорки зуба;
• Onlay (онлей) — служат для замещения внутренних скатов зубных бугорков;
• Overlay (оверлей) — перекрывают весь объем минимум одного бугорка;
• Pinlay (пинлей) — перекрывают все зубные бугорки и имеют в своей конструкции специальный штифт — пин;
• культевые вкладки — металлический штифт, применяемый при сильном разрушении тканей зуба и служащий опорой для коронки.

В зависимости от используемых материалов, вкладки могут быть керамическими, металлическими или композитными армированными.

Главной особенностью препарирования зубов под вкладки является необходимость создания параллельных боковых стенок у полости для правильного введения готовой конструкции, а также формирования достаточной глубины для надежной фиксации элемента.

Основные принципы обточки под вкладки:

1. Препарируемая полость должна иметь оптимальную форму для беспрепятственного введения и извлечения протеза. При этом необходимо стремиться к максимальной параллельности вертикальных стенок. Допустим лишь незначительный угол их отклонения.
2. Угол перехода стенок полости в дно должен приближаться к прямому. Взаимоотношение всех стенок должно способствовать равномерному распределению жевательного давления и максимальную устойчивость вкладки.
3. При формировании дня, необходимо учитывать, что над пульпой должен оставаться минимальный слой тканей, обеспечивающих ее защиту от внешних факторов. У взрослых людей эта величина равна 0,6 мм, а у детей и подростков — 1,4 мм.
4. При формировании сложных полостей следует формировать дополнительные точки фиксации, позволяющие вкладке прочно закрепиться.
5. При формировании полости под металлические вкладки необходимо создание скоса на уровне эмали шириной не менее 0,5 мм и под углом 45°, что обеспечит более точное краевое соприкосновение протеза и тканей зуба.
6. При изготовлении безметалловых конструкций наличие скоса противопоказано из-за хрупкости материалов при небольшой толщине.

Какие коронки предпочесть: металлические, керамические или металлокерамику?

Каждая из разновидностей имеет свои достоинства и недостатки. Металл прочен и недорог, но не имитирует естественные зубы и заметен во рту. Его используют для протезирования зубов в глубине рта. Керамика, напротив, абсолютно незаметна окружающим, однако существенно дороже и менее прочна. Основная сфера ее применения — резцы в зоне улыбки, на которые реже выпадают жевательные нагрузки. Часто рекомендуют для протезирования зубов металлокерамику, которая сочетает достоинства двух материалов: при умеренной цене металлокерамика имеет высокую прочность и почти неотличима от естественных зубов.

Препарирование (обточка) под различные виды коронок

Зубная коронка — своеобразный «колпак», который одевается на здоровый или разрушенный зуб. Основная задача подобной конструкции — восстановление функций всего зубного ряда.

Существуют следующие виды коронок:

• Металлические — изготавливаются только из металла: шитые;
• штампованные;
• металлокерамические — состоят из металлического каркаса, облицованного керамической массой.

Особенности препарирования под коронки:

• Обточку под цельнолитые металлические коронки начинают с боковых поверхностей, что позволяет исключить повреждение соседних зубов, после чего равномерно снимают до 0,3 мм твердых тканей.
• Препарирование под металлокерамику подразумевает предварительную депульпацию зуба с последующим снятием по 2 мм тканей с каждой стороны. В обязательном порядке создается уступ, ширина которого зависит от модели протеза. Стенки культи должны иметь выраженную шероховатость для надежной фиксации элементов.
• Правильная техника препарирования под фарфоровую коронку подразумевает придание культе конической или цилиндрической формы. Формируют закругленный уступ, который погружают в десну до 1 мм (на небной поверхности его могут оставлять на границе с десной).
• Препарирование для циркониевой коронки должно проводиться с четко видимой границей с формированием закругленного или плечевого уступа. При обработке фронтальных зубов толщина удаляемых тканей не должна превышать 0,3 мм, а для жевательной группы — 0,6 мм.

Как снимают зубные коронки –

К сожалению нужно констатировать и тот факт, что порой возникают ситуации, когда коронку необходимо снять. На снятие коронок цена на 2021 год составит около 1000 рублей за 1 ед. Необходимость снятия коронки может быть связана со следующими причинами…

• С некачественной подготовкой зуба под коронку – по статистике в 60-70% случаев корневые каналы зубов пломбируются не качественно, что приводит к развитию воспаления и необходимости перелечивания или удаления зуба. Подробнее о некачественной подготовке зубов к протезированию, к чему это приводит, и что с этим делать – вы можете узнать здесь.

• С ошибками изготовления – например, коронка неплотно обхватывала шейку зуба, и поэтому по дней началось разрушение тканей зуба. С металлокерамики или безметалловой керамики мог произойти скол большого фрагмента керамической массы, что может быть не ремонтопригодным и потребовать замену коронки (24stoma.ru).

• Необходима плановая замена коронок – все коронки имеют свой срок службы, и периодически их придется менять. Нужно отметить, что качественно изготовленные современные коронки вполне могут служить по 8-10 лет, и даже более.

Снятие коронок: видео

И тут всегда возникает вопрос: больно ли снимать коронку… Это действительно может быть немного болезненным, и поэтому процедура проводится под местной анестезией. Снять металлокерамику, например, весьма непросто. Коронку распиливают при помощи специальных дисков и боров, и нередки случаи повреждения десны рядом с зубом. Надеемся, что статья на тему: Как ставят коронки на зубы – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Личный опыт работы врачом-стоматологом, 2. «Ортопедическая стоматология. Учебник» (Трезубов В.Н.), 3. National Library of Medicine (USA), 4. «Ортопедическое лечение несъемными протезами» (Розенштиль С.Ф.), 5. «Коронки и мостовидные протезы в ортопедической стоматологии» (Смит Б.).

Препарирование под протез

Все зубные протезы разделены на 2 группы:

• Съемные: пластинчатые пластмассовые (акриловые) или металлические;
• бюгельные протезы;
• нейлоновые.

При установке протезов, препарирование зубов имеет место только в случае несъемного протезирования мостовидными конструкциями. Все иные варианты (съемные и протезирование на имплантатах) не требуют снятия части тканей эмали или дентина.

При обтачивании зубов под мост основы и правила техники очень схожи с таковой при препарировании под металлокерамические коронки.

Всегда ли требуется обточка

Все зависит от того вида протеза, который нужно впоследствии установить. Например, при установке виниров или люминиров обточка будет минимальной. При установке съемных протезов на крючках, где в качестве опоры выступают сохранившиеся во рту зубы, такая процедура не потребуется. А вот если качество фиксации съемных протезов нужно улучшить при помощи замочков или телескопических коронок, то препарирование «опор» все же проводится.

В случае фиксации коронки или мостика, обточке врачи смогут подвергнуть только те опорные единицы, у которых осталась верхушка. А если она разрушена под корень, то и препарировать будет нечего – в таком случае основа предварительно наращивается при помощи штифта или культевой вкладки. Если же вы выбираете имплантацию в случае отсутствия зубов, то обточку соседних единиц (как при установке мостика) делать вовсе не потребуется – коронка будет установлена на имплант, который никоим образом не помешает соседним зубам и не будет на них опираться.

Препарирование при шинировании

Шинирование является оптимальным методом для предупреждения и лечения расшатывания зубов при пародонтозе, поскольку такая методика гарантирует надежную длительную фиксацию.

Виды шин:

• Штифтовые шины — фиксируются на зубах при помощи штифтовых конструкций, погружаемых вертикально в твердые зубные ткани.
• Балочные шины — металлические конструкции с коронками на концах, которые располагаются в бороздах на лингвальной поверхности зубов.
• Вкладочные шины — полимерные ленты, которые закрепляются на внутренней стороне зубов.

Препарирование зубов при шинировании проводят в зависимости от вида конструкции, при этом стараясь максимально сохранить объем твердых тканей. Часто появляется необходимость в депульпации.