А стоит ли удалять миндалины?

В Клиническом госпитале на Яузе можно:

• быстро и качественно обследовать состояние миндалин (провести фарингоскопию, лабораторные анализы — бактериологические, иммунологические и др.);
• определиться с выбором эффективного лечения тонзиллита (воспаления небных и глоточной миндалин): консервативного — общего и местного, хирургического.

У нас применяются следующие методы малотравматичного хирургического лечения:

• тонзиллотомия — частичное удаление миндалин (гланд) у детей с сохранением их защитных функций (все операции проводятся под наркозом);
• тонзиллэктомия — малотравматичная операция удаления миндалин;
• ушивание ран и использование биполярного коагулятора для предотвращения кровопотерь;
• применение инноваций, ускоряющих и облегчающих процесс заживления.

Вовремя диагностированный тонзиллит имеет положительный прогноз консервативного лечения без перехода в хроническую стадию. Радикальное лечение хронического тонзиллита — тонзиллэктомия — предотвращает развитие системных осложнений, нередко приводящих к инвалидности.

Симптомы рака миндалины

• Дисфагия (затруднение при глотании) – опухоль препятствует глотанию, вызывает затруднение глотания.
• Одинофагия (боль при глотании) – опухоль разрастается, ведет к образованию язв, прорастает в нервы, что ведет к болезненным ощущениям.
• Шишка – распространение рака на лимфатические узлы делает опухоль клинически заметной: пациент может обнаружить плотное пальпируемое образование на шее.
• Оталгия (боль в ухе) – иннервация ротоглотки и уха имеет некоторую связь, а значит, мозг может «подменять» боль в ротоглотке болью в ухе (отраженная боль). Наиболее тревожной является боль в ухе с одной стороны, без каких-либо других проблем с ухом, не проходящая, необъяснимая другими заболеваниями. Важно понимать, что большинство причин боли в ухе связаны с инфекцией среднего уха, дисфункцией евстахиевой трубы и прочими заболеваниями ЛОР-органов. Но совокупность нескольких симптомов действительно может указывать на онкологический процесс.
• Тризм (спазм крыловидных мышц, вызывающий затруднение открывания рта).
• Ощущение комка в горле.
• Боль в горле.
• Кровотечение изо рта.
• Изменение речи (приглушенный голос).
• Потеря веса.

Медиальная (medial pterygoid muscle) крыловидная мышца. getbodysmart.com

Последствия удаления миндалин

Одно из самых неприятных последствий — ослабление иммунитета во всем организме. Как было сказано выше, миндалины — естественный защитный барьер, преграждающий прохождение в легкие многих бактерий и вирусов. После их удаления могут чаще возникать инфекционные заболеваний, гриппы и простуды. Тот же новый коронавирус получит более легкий доступ в ваши дыхательные пути.

Сама реабилитация даже при самых безболезненных оперативных методах может стать неприятным сюрпризом: отеки в бронхах, першение, корки и ощущение инородного тела в горле. Как долго это будет продолжаться не ответит точно ни один врач — все слишком индивидуально.

Пожалуйста, не прибегайте к оперативному вмешательству без крайней на то необходимости и четкого назначения врача. Миндалины — важный орган в нашем организме, и его наличие защищает нас от многих неприятных болезней. Обращайтесь только к проверенным ЛОР-специалистам, начинайте лечение как можно раньше.

Берегите свое здоровье!

Диагностика

• Сбор анамнеза, визуальный осмотр и пальпация слизистых оболочек дна полости рта, передних двух третей языка, миндалин и основания языка, слизистой оболочки неба, щек и десен, а также задней стенки глотки.
• Диагностика ВПЧ-инфекции: иммуногистохимическое определение суррогатного маркера р16 в ткани опухоли.
• Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с целью исключения метастатического поражения.
• Биопсия – диагностировать рак можно только при взятии образца ткани из подозрительного на злокачественный процесс образования.
• МРТ мягких тканей шеи обеспечивает более точную детализацию мягких тканей по сравнению с КТ. Выполняется для оценки распространенности процесса.
• УЗИ лимфатических узлов шеи для определения их структуры (при наличии метастаза в лимфатических узлах они могут не менять свой размер, но структура лимафтического узла меняется).
• ПЭТ-КТ может быть назначено при подозрении на скрытые отдаленные метастазы в некоторых ситуациях.
• Также могут быть назначены фиброколоноскопия, фиброгастродуоденоскопия, ларингоскопия и некоторые другие исследования.

Плоскоклеточная карцинома правой миндалины, связанная с ВПЧ (A), демонстрирующая сверхэкспрессию p16 по данным иммуногистохимии (B) и доказательство наличия ВПЧ высокого риска путем гибридизации in situ (C). Patients with HPV-related tonsil squamous cell carcinoma rarely harbour oncogenic HPV infection at other pharyngeal sites, SelvamThavaraj et all., ELSEVIER April 2014

Определение стадии

Определение стадии рака осуществляется согласно системе TNM (T – tumor, N – nodulus, M – metastasis), включающей размер первичной опухоли, распространение опухолевых клеток в регионарные (находящиеся рядом с первичной опухолью) лимфатические узлы и в отдаленные области (в легкие, печень). На сегодняшний день в Российской Федерации принята седьмая классификация опухолей (новейшей является восьмая). Связь рака миндалины с ВПЧ-инфекцией также учитывается при стадировании (но только для восьмой классификации) – при сходных морфологических данных опухоли и ее распространении стадия рака миндалины, связанного с ВПЧ-инфекцией, зачастую оказывается ниже, в отличие от рака, связанного с другими факторами. В целом прогноз рака миндалины, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией, является более благоприятным.

Стадирование рака миндалины по размеру опухоли – «Т». headandneckcancerguide.org

Лечение

Ранний рак миндалин можно лечить при помощи лучевой терапии либо хирургического вмешательства: небольшие опухоли, ограниченные нормальной тканью миндалины, могут быть излечены удалением миндалины (тонзиллэктомией). Если же опухоль выходит за пределы самой миндалины, то удалению могут подлежать мягкое небо и стенка глотки. В зависимости от наличия опухолевых клеток в лимфатических узлах может быть выполнена лимфатическая диссекция – удаление регионарных лимфатических узлов (для опухолей головы и шеи они находятся на шее). В ином случае опухоль может быть подвергнута облучению без необходимости хирургического вмешательства. Эффективность лучевой терапии и оперативного вмешательства сходная.

Итак, для лечения раннего рака миндалин существует два подхода:

• хирургическое лечение, которое в зависимости от результатов патоморфологического исследования, возможно, будет продолжено курсом лучевой терапии (адъювантная лучевая терапия) либо в монорежиме, либо одновременно с химиотерапией;
• лучевая терапия – в монорежиме или одновременно с химиотерапией (одновременная химиолучевая терапия).

Поздний рак миндалин, прорастающий в окологлоточное пространство, проникающий в кости, основание черепа, медиальную крыловидную мышцу могут сопровождать такие симптомы, как височная боль и тризм (спазм жевательных мышц, приводящий к затруднению открывания рта). Лечение позднего рака чаще сопровождается химиолучевой терапией. Возможен вариант хирургического лечения позднего рака с последующей химиолучевой терапией.

При выполнении оперативного вмешательства решение о необходимости последующего лечения принимается на основе патоморфологического исследования послеоперационного материала. Распространение опухоли за пределы капсулы лимфатического узла, удаление опухоли вне здоровой ткани (опухоль удалена нерадикально, то есть не полностью), значительное распространение опухоли в лимфатические узлы и большой размер первичного очага, а также прорастание опухолью нервов, лимфатических и кровеносных сосудов – все эти характеристики являются предикторами неблагоприятного течения опухолевого процесса и могут потребовать дополнительного послеоперационного лечения в виде повторной операции (в случае, если опухоль удалена не полностью), назначения химиотерапии и/или лучевой терапии.

Для лечения метастатического рака миндалины (М1) не показано проведение оперативного лечения и лучевой терапии. В данном случае основным подходом является системная терапия, выбор которой будет основываться на наличии/отсутствии предыдущего системного лечения, состояния пациента, некоторых характеристик опухоли (экспрессия PD-L1), скорости прогрессии заболевания и некоторых других факторов. К вариантам системной терапии относят химиопрепараты: препараты платины (цисплатин, карбоплатин), фторурацил и таксаны (доцетаксел, паклитаксел); таргетные препараты (цетуксимаб); иммунопрепараты (пембролизумаб, ниволумаб). Комбинация групп препаратов определяется вышеуказанными характеристиками.

При наличии единственного отдаленного метастаза может быть предложена метастазэктомия в дополнение к системной терапии, что, вероятно, сможет увеличить время до последующего возможного прогрессирования заболевания.

Вне зависимости от распространенности рака миндалины пациентам может предлагаться участие в клинических исследованиях.

Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или плохим состоянием здоровья лучше всего проводить поддерживающую терапию.

Результаты и обсуждение

Периферическая зона аденоидных вегетаций у больных 1-й группы практически не содержит соединительной ткани и характеризуется выраженным и полнокровным микроциркуляторным руслом, границы крупных округлых долек плохо различимы.

Периферическая зона у больных 2-й группы состоит из долек преимущественно небольшой величины (примерно в 2 раза меньше, чем в 1-й группе), разделенных соединительнотканными септами с множеством мелких полнокровных сосудов, особенно вен и венул. Такие склерозированные септы отличают эту группу от наблюдений в 1-й группе. По-прежнему выражена сеть микроциркуляторного русла, однако отдельные артериолы и капилляры склерозированы и гиалинизированы.

Средняя зона у больных 1-й группы отличается большим числом мелких полнокровных сосудов, благодаря линейным скоплениям которых визуализируются границы долек лимфоидной ткани. Соединительнотканные прослойки не выражены. Склероз прослоек и стенок сосудов не определяется.

У больных 2-й группы средняя зона отличается большими размерами, четкими междольковыми границами со склерозом и скоплениями полнокровных, склерозированных сосудов.

Базальная зона у пациентов 1-й группы представлена рыхлой соединительной тканью с множеством мелких сосудов с расширенным просветом, в отдельных наблюдениях местами с начальными признаками склероза их стенок. В строме базальной части — диффузный лимфоидный инфильтрат, не формирующий каких-либо структур.

Во 2-й группе больных выявлены существенные изменения базальной зоны, в свете прогноза интраоперационной геморрагии. Отмечается нарастание склероза стромы, склероза и гиалиноза стенок сосудов разного калибра, преимущественно вен с кавернозным расширением просвета и ригидными стенками. В склерозированной строме — диффузный лимфоидный инфильтрат, который формирует обширные скопления в крае резекции, распространяющиеся в подлежащий соединительнотканный слой (рис. 1, а, б на цветной вклейке).

Рис. 1. Больной Н., 18 лет (2-я группа). Лимфоидная ткань, базальная зона. а: 1 — склероз стромы, 2 — выраженный склероз стенок сосудов микроциркуляторного русла, расширенных венул и мелких вен; б: 1 – склероз и гиалиноз стенок сосудов разного калибра, преимущественно вен с кавернозно расширенным просветом. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Для пациентов 2-й группы в крае резекции ткани аденоидов характерно скопление множества кавернозно расширенных венозных сосудов со склерозированными стенками и феномен «погружения» лимфоидной ткани в глубь склерозированного соединительнотканного слоя аденоидов с хорошо развитым микроциркуляторным руслом. Это явление подтверждается гистологическим исследованием подлежащих тканей после выполненной аденотомии. Лимфоидная ткань представлена как В-зависимыми зонами (лимфоидными фолликулами с крупными активными светлыми центрами), так и Т-зависимыми (рис. 2 на цветной вклейке).

Рис. 2. Больной К., 18 лет (2-я группа). Биоптат из подлежащих тканей после выполненной аденотомии. Феномен «погружения» лимфоидной ткани в глубь соединительнотканного слоя аденоидов. 1 — кавернозно расширенные вены с ригидными склерозированными стенками. Лимфоидная ткань представлена как В-зонами — лимфоидными фолликулами с крупными активными светлыми центрами (2), так и Т-зонами (3). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Осложнения лечения

Действительно, существуют два направления в лечении рака миндалины с одинаковым исходом, но различной техникой: хирургическое лечение и лучевая терапия. Важно отметить, что и осложнения эти подходы будут иметь различные.

Лучевая терапия может осложниться некрозом кости или мягких тканей, проблемами с глотанием, особенно у пациентов с распространенным раком миндалины. Также возможны миелит, тризм, поражение подъязычного нерва и отдаленный риск другого злокачественного новообразования.

Осложнения оперативного вмешательства включают нарушение глотания, образование свищей, недостаточность приживления лоскута, плохое заживление ран и аспирацию пищи и слюны, иногда ведущую к ларингэктомии. Риск тяжелых и/или летальных осложнений после операции выше, чем при лучевой терапии.

К осложнениям системной терапии относят усталость, кожную токсичность, мукозиты, диарею, гепатотоксичность, пневмониты, гипо- и гипертиреозы, миелотоксичность, нейропатии, метаболические нарушения и др.

Выводы

1. Сосуды аденоидных вегетаций имеют четкие возрастные особенности, которые наиболее ярко проявляются с 18-летнего возраста и характеризуются развитием склероза и гиалиноза с формированием кавернозно расширенных полнокровных вен с утолщенными ригидными стенками.

2. У пациентов старше 18 лет отмечается морфологическая перестройка соединительнотканного (базального) слоя, а именно впервые обнаруженный феномен «погружения» лимфоидной ткани с хорошо развитым микроциркуляторным руслом, что может повышать риск интраоперационного кровотечения при аденотомии в этой возрастной группе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прогноз

Прогноз для пациентов с ВПЧ-ассоциированным раком миндалины значительно лучше, чем для пациентов с иной этиологией рака. Нельзя с высокой точностью прогнозировать длительность жизни конкретного пациента, но существуют усредненные графики, по которым можно определить, сколько процентов пациентов с определенной стадией живы через n лет: например, почти 90 % пациентов с I стадией ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки живы через 4 года после постановки диагноза, в то же время для ВПЧ-неассоциированного рака ротоглотки с той же стадией только 80 % живы через 4 года после постановки диагноза.

Общая выживаемость ВПЧ-ассоциированного и ВПЧ-неассоциированного рака ротоглотки согласно 7 классификации TNM. ICON-S

Обследование

В отделении оториноларингологии (ЛОР) госпиталя пациентов с хронической формой заболевания обследуют с помощью:

• фарингоскопии (визуальный метод);
• ПЦР диагностики — высокоточного метода молекулярно-генетической диагностики инфекционных заболеваний;
• бактериологических тестов — диагностика основного агента инфицирования и его чувствительность к антибиотикам;
• антигенных тестов — диагноз активности иммунной системы;
• общих анализов крови.