Целевой пункт инфраорбитальной анестезии: подглазничное отверстие, в которое входят периферические ветви нижнеглазничного нерва. Месторасположение целевого пункта можно определить 3 способами:1. Подглазничное отверстие расположено на 5-7 мм ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, которая проходит через зрачок смотрящего вперед глаза (см. рис. 70, А).
Рис. 70. Местонахождение подглазничного отверстия (объяснение в тексте).
2. Посредине нижнего края глазницы пальпируется костный выступ или желобинка — место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью — на 5-7 мм ниже этого выступа находится подглазничное отверстие (см.рис. 70, Б). 3. Подглазничное отверстие находится на 5-7 мм ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего премоляра (см. рис. 70, В). Нужно помнить, что ось подглазничного канала направляется вперед, в средину, вниз и пересекает ось канала противоположной стороны выше десневого сосочка между верхними центральными резцами (рис. 71, 72).
Рис. 71. Направление нижне-орбитальных каналов и место их пересечения между верхними центральными резцами
Рис. 72. Введение иглы в канал при внутриканальной инфраорбитальной анестезии (В.И.Заусаев с соавт., 1981)
Модификация внутриротовой инфраорбитальной анестезии:
продвижение иглы между клыком и первым премоляром. Аналогичным способом можно продвигать иглу на уровне клыка, первого и второго премоляров (рис. 74).
Рис. 74. Модификации внутриротовой инфраорбитальной анестезии.Место укола: 1 — между центральным и боковым резцами; 2— над клыком; 3— над первым премоляром
Подмечено: чем дистальнее место укола, тем слабее обезболивающий эффект за счет того, что ось подглазничного канала не совпадает с направлением укола. Поэтому лучше всего обезболивание будет при положении 1 (точка укола между центральным и боковым резцами), самое плохое положение 3 (точка укола над первым или вторым премоляром). При проведении иглы на уровне клыка, первого и второго премоляров невозможно попасть в подглазничный канал, обезболивание наступает за счет диффузии анестетика в области подглазничного отверстия. Необходимо отметить, что при указанных модификациях практически не бывает осложнений за счет травмирования сосудов и нервных окончаний при продвижении иглы. Поэтому в последние годы значительного распространения приобрела нижеследующая анестезия.
Методика выполнения
Инфраорбитальная анестезия предусматривает возможность использования одного из двух методов, выбор между которыми обуславливается спецификой анатомического строения челюстного отдела, а также целями, которые требуется достичь по итогам процедуры. Введение препарата осуществляется как наружным, так и внутренним способом, однако в обоих случаях от врача требуется концентрация и внимание.
Внутриротовой метод предусматривает определение положения нужного отверстия, после чего в области проекции мягкие ткани прижимаются к костному основанию, а губа в это же время отводится вверх. Участок введения иглы должен располагаться на 5 мм выше складки, обозначающей место перехода между премоляром и клыком. После установления контакта врач впрыскивает в канал около 1 мл препарата, после чего прощупывает положение устья концом иглы. Свободное положение означает попадание в нужный участок – острие погружается на глубину до 10 мм, где выпускается еще одна часть анестетика. Результат проявляется в течение 4-5 минут с момента ввода препарата.
В ситуациях, когда поместить иглу в участок между резцом и клыком не представляется возможным, укол совершается на уровне клыка, первого или второго малого коренного зуба. Однако в данном случае попадание в канал исключается, а обезболивающий эффект выступает результатом диффузии состава. Стоит также отметить, что интраоральный метод анестезии характеризуется рядом недостатков, к числу которых относятся техническая сложность реализации, а также ограничение на выполнение процедуры при диагностированном фронтальном периостите.
Внеротовой способ реализуется через внешнюю ткань, в области, расположенной рядом с носом. Проекция положения подглазничного отверстия выстраивается мысленно, после чего врач надавливает на ткань указательным пальцем, и отступает около 5 мм вниз, по направлению к центру. Ввод иглы осуществляется по трем направлениям – до момента контакта с тканью надкостницы, в которую вводится препарат. Далее повторяется порядок действий, аналогичный первому способу.
Применение активных анестетиков обуславливает возможность введения состава только в зоне под глазницей. При этом эффективность анестезии на участке иннервации альвеолярных ветвей фактически остается неизменной.
Техника проведения внутриротовой инфраорбитальной анестезии между клыком и первым премоляром:
1. Указательным пальцем левой руки фиксируют проекцию подглазничного отверстия к кости, большим пальцем подтягивают верхнюю губу вверх, к указательному пальцу (рис. 75, Б). 1. Иглу вкалывают на 5—7 мм выше переходной складки между клыком и первым премоляром, продвигают назад, вверх и ксредине так, чтобы она подошла к подглазничному отверстию (рис. 75, В).
Рис. 75. Этапы выполнения внутриротовой инфраорбитальной анестезии при уколе между клыком и первым премоляром: А — путь продвижения иглы при внутриротовой инфраорбитальной анестезии между клыком и первым премоляром, обозачена зона обезболивания зубов при инфраорбитальной анестезии (схема); Б: I этап — указательным и большим пальцами фиксируют мягкие ткани; В: II этап — иглу вкалывают на 5-7 мм выше переходной складки между клыком и первым премоляром, продвигают к устью подглазничного отверстия
Следующие этапы аналогичны указанному выше методу внутриротовой инфраорбитальной анестезии. При этой анестезии раствор вводят в устье подглазничного отверстия, что предупреждает травмирование сосудисто-нервного пучка. Необходимо отметить, что при применении сильного анестетика нет необходимости вводить обезболивающий раствор внутриканально.
Мандибулярный канал
О наличии вспомогательных каналов в верхней челюсти сообщалось в литературе, что ставит под сомнение характер анатомической вариации в их представлении. Распознавание этих образований имеет большое значение в практике имплантологии. Нижнечелюстной канал простирается от нижнечелюстного отверстия на медицинской поверхности ветви челюсти до ментонарного отверстия. В нижнечелюстном канале находятся нижнечелюстные сосуды, артерия и вены, а также часть нижнечелюстной ветви тройничного нерва. В анализируемой выборке вспомогательный нижнечелюстной канал имеет низкую распространенность. Предполагается, что его наличие связано с независимой проекцией резцовых ветвей нижнего альвеолярного нерва, оценка которой необходима, чтобы избежать ее вовлечения в процедуры имплантации нижней челюсти.
Анатомия канала нижней челюсти
О наличии вспомогательных каналов в нижней челюсти сообщалось в литературе, и распознавание этих образований имеет большое значение в практике имплантологии. Нижнечелюстной канал — это образование, которое начинается на медиальном аспекте ветви нижней челюсти от нижнечелюстного отверстия и продолжается в инферолатеральном направлении, относясь по ходу к корням нижних моляров и премоляров. При поперечном осмотре нижнечелюстной канал может иметь овальную, круглую или пириформную форму, внутри которого находится нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, состоящий из кровеносных сосудов и нижнего альвеолярного нерва, ветви третьего отдела тройничного нерва. Из-за расположения и хода нижнечелюстного канала анатомический анализ с помощью визуализирующих исследований позволяет как его собственную оценку, выявление патологических процессов, так и оценку количества, высоты и качества кости. Эти данные считаются важными для планирования и проведения хирургических процедур имплантации нижней челюсти. Как правило, этот канал представлен как один канал, однако в литературе сообщалось о наличии второго или третьего нижнечелюстного вспомогательного канала.
Наличие и формирование вспомогательного нижнечелюстного канала объясняется тем, что во время эмбрионального развития, примерно на 7-й неделе развития, нижний альвеолярный нерв представляет собой три отдельные нервные ветви, которые направлены на иннервацию групп нижнечелюстных зубов. Эти нервные ветви сливаются во время пренатального роста нижней челюсти, образуя единый нижний альвеолярный нерв, который окружен мембранной костной тканью, образующей нижнечелюстной канал. Однако, когда происходит неполное слияние любой из этих нервных ветвей, ткань оссифицируется вокруг нее, давая начало вспомогательному нижнечелюстному каналу. Наличие вспомогательного нижнечелюстного канала может решающим образом повлиять на выбор участка для лечения с помощью имплантатов из-за риска повреждения нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка, а также может вызвать послеоперационную сенсорную инвалидность. Поэтому знание о существовании, положении и ходе вспомогательного нижнечелюстного канала и толщине его кортикального слоя необходимо для правильной диагностики и оценки состояния нижнечелюстной области. Это позволит правильно выбрать и расположить зубные имплантаты, чтобы предотвратить послеоперационные осложнения.
Читайте по теме: Дерево терапевтических решений в пародонтологии
Мандибулярный канал зуба мудрости
Когда мы говорим о парестезии, мы имеем в виду изменение чувствительности конечности или других частей тела, например, нижней челюсти. Это изменение также называют онемением нижней губы, что заставляет пациента сосредоточиться на этой проблеме со всеми сопутствующими заботами. Виновником этой проблемы почти всегда является зуб мудрости или нижний третий моляр, который при воспалении может вступить в контакт с нижним альвеолярным нервом, нервом, находящимся в нижнечелюстном канале. Когда этот нерв повреждается во время удаления зуба, это может вызвать парестезию после удаления зуба мудрости. При наличии нижних зубов мудрости необходимо хорошо спланировать удаление зуба из-за клинических проблем, связанных с экстракцией. Нижний третий моляр обычно прорезывается в возрасте двадцати лет с очень вариабельным эруптивным путем, зависящим в основном от недостатка места, препятствия нормальному прорезыванию из-за кист и опухолей, поздней минерализации и его наклона, выраженного в нормальном, мезиальном или горизонтальном включении.
Эти эруптивные процессы возникают в области, где находится важная нервная структура, называемая нижнечелюстным нервом. Перечисленные проблемы в некоторых ситуациях могут привести к близкому расположению корней нижнего зуба мудрости к нижнечелюстному каналу и, следовательно, к нижнему альвеолярному нерву, содержащемуся в нем. Решение в этих случаях не должно быть экстракционным, так как это может нарушить целостность нижнечелюстного канала с вероятной парестезией. Техника экстрактивной ортодонтии — это инновационная техника, которая позволяет те зубы, которые находятся в контакте с нижним альвеолярным нервом, отодвинуть нижний третий моляр от нижнечелюстного нерва, а затем безопасно извлечь его, никак не повреждая нижнечелюстной нерв. Это комбинированная техника, при которой крючок утапливается и поднимается вверх с помощью ортодонтической техники, отводя зуб от нижнечелюстного канала.
Внеротовой классический метод инфраорбитальной анестезии
Инъекционный инструментарий: карпульный шприц или одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл, игла длиной 25мм. Техника проведения анестезии1. Указательным пальцем левой руки фиксируют проекцию подглазничного отверстия к кости (рис. 76).
Рис. 76. Внеротовой классический метод инфраорбитальной анестезии (В.И.Заусаев с соавт., 1981)
2. Отступив от проекции отверстия вниз и ксредине на 5 мм, иглу вкалывают до кости, направляя ее вверх, назад и ксредине. 3. Впереди иглы выпускают 0,5-1 мл анестетика. Когда игла коснется кости, осторожно ищут вход в канал. Иногда игла сразу проваливается в канал. С опытом часто удается сразу же войти в канал. 4. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на 3 мм и после аспирационной пробы выпускают 0,5 мл анестетика. Обезболивание наступает мгновенно. 5. Зона обезболивания — см. внутриротовой способ (рис. 77).
Рис. 77. Зона обезболивания при инфраорбитальной анестезии
Указанную анестезию применяют, как правило, для введения анестетика в подглазничный канал — для качественного и длительного обезболивания при травматических вмешательствах (операциях). При значительных воспалительных процессах (периостите, остеомиелите) верхней челюсти, когда воспалительный инфильтрат распространяется на всю подглазничную область, для обезболивания мы применяли модификацию внеротовой инфраорбитальной анестезии.
Эффективная методика анестезии нижней челюсти
Многие начинающие стоматологи часто сталкиваются с проблемой анестезии нижней челюсти. У нее сложная анатомия, и затруднения при проведении анестезии заключаются в том, что мы не видим явных анатомических зон, в которые нужно делать инъекцию. С верхней челюстью все намного проще. Мы просто обезболиваем область зуба, который будем лечить. К сожалению, не у всех пациентов можно так сделать на нижней челюсти. У нее более плотная структура кости и прохождение анестетика из-за этого затруднено.
Есть пациенты с тонкой костью, которым достаточно только инфильтрационной анестезии. Но большинству приходится делать торусальную или интралигаментарную анестезию. Последний способ встречается реже, поскольку требует наличия специальной иглы и особой осторожности при проведении инъекции.
Техника проведения мандибулярной анестезии
Мы расскажем, как выполнить проводниковую анестезию на нижней челюсти, чтобы достигнуть 100% результата и комфортно работать с зубом, не вызывая неприятных ощущений у пациента.
Чтобы определить место инъекции, придется вспомнить анатомию нижней челюсти. Она имеет венечный и мыщелковый отростки. Между ними есть вырезка и отверстие, куда входит ветвь нерва. Именно туда нужно попасть иглой, чтобы «выключить» ту часть нерва, которая входит в тело нижней челюсти и иннервирует зубы.
Сперва нащупайте пальцем край венечного отростка. Это не всегда легко сделать, если у пациента, например, крупные жевательные мышцы. Чтобы лучше его прощупать, попросите пациента немного прикрыть рот. Мышцы расслабятся, и вы сможете отделить тело мышцы от венечного отростка.
Когда найдете отросток, немного продвиньте палец и нащупайте щечный гребень. Он хорошо прощупывается. Это тот ориентир, где находится точка укола.
Удерживая палец с внутренней стороны, максимально оттягивая уголок рта карпульным шприцем, сделайте укол. При этом, пациенту нужно держать рот широко открытым, чтобы мышцы растянулись, игла легко прошла через них и не было ложного впечатления, что вы уперлись в кость.
Затем медленно вводите иглу до соприкасания с костью. Чтобы понять, уперлись ли вы в кость, можно слегка постучать по ней, тогда появится характерный звук.
После этого нужно выпустить примерно треть анестетика и сменить позицию иглы: отодвигая и снова вводя ее под разным углом, и так несколько раз. Это как бы «разливает» анестетик по всей поверхности между венечным и мыщелковым отростком.
Завершение процедуры анестезии
До конца карпулу вводить не нужно. Другие нервные ответвления в толще костной ткани, которые также иннервируют зубы и не попадают в зону действия анестезии, могут давать ту чувствительность, которая остается после обычной проводниковой анестезии.
Лучше сделайте дополнительно инфильтрационную анестезию в области зуба, не более 1/5 части от объема карпулы.
При правильной технике мандибулярной анестезии вы можете лечить несколько зубов подряд, а вашим пациентам будет безболезненно и комфортно.
Материал и методы
Исследование включало в себя 2 этапа: экспериментальный и клинический. Для экспериментального обоснования способа были использованы 15 паспортизированных препаратов ВЧ, взятых из архива научной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета. Отбирались препараты без видимой костной патологии. Выбор места вкола иглы отвечал требованиям, которые к нему предъявлялись [3]. Далее в области между медиальным и латеральным резцами на уровне проекции верхушек их корней бором трепанировали кортикальную пластинку, после чего в губчатое вещество челюсти вводили 2,0 мл йодолипола, используя шприц типа Рекорд. Для изучения растекания контрастного вещества проводили рентгенографию препарата в боковой проекции по традиционной методике.
Клиническое исследование заключалось в сравнительной оценке эффективности инфраорбитальной анестезии, выполненной традиционным способом и способом внутрикостной анестезии. Исходя из того, что наилучшим показателем эффективности анестезии является качество обезболивания зубов при их депульпировании [5], нами проведено лечение премоляров по поводу обострения хронического пульпита у 100 пациентов 1-го периода зрелого возраста (21-35 лет). Мужчин было 48 (48,0%), женщин — 52 (52,0%). Выбор группы зубов был связан с границами зон обезболивания при инфраорбитальной анестезии.
Все пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 50 (50,0%) пациентов, которых лечили с использованием инфраорбитальной анестезии. У пациентов 2-й группы — 50 (50,0%) человек — после получения информированного согласия с этой целью использовали внутрикостную анестезию по разработанной нами методике (Патент РФ №2427393) [1]. Для выполнения анестезии применяли устройство нашей конструкции (Патент РФ на полезную модель №98894) [2].
Суть методики заключалась в следующем. После обезболивания места будущего вкола производили прокол слизистой оболочки до соприкосновения кончика иглы с костью. При незначительном давлении на наконечник бормашины в условиях низкоскоростного вращения инъекционная игла проводилась через кортикальную пластинку в губчатую кость, что определялось по характерному ее «проваливанию».
После извлечения мандрена из канюли иглы в ней фиксировали шприц типа Рекорд с набранным анестетиком, который вводили в губчатое вещество челюсти. Далее игла вместе со шприцем легко извлекались из кости. В качестве анестетика использовали 4% раствор артикаина с эпинефрином в разведении 1:100 000. Объем вводимого анестетика при инфраорбитальной анестезии составлял 1,0 мл, при внутрикостной — 0,5 мл.
Границы зон обезболивания, глубину и продолжительность анестезии изучали неврологическими и электрофизиологическими методами. Электровозбудимость пульпы зубов определяли методом Л.Р. Рубина (1976), используя PULP VITALITY TESTER производства США. Критерием пульпарной аналгезии служила величина 100 мкА, признанная в отечественной эндодонтии и физиотерапии показателем выключения чувствительности (гибели) пульпы [7].
Болевая чувствительность кожи верхней губы и слизистой оболочки альвеолярного отростка изучалась стандартным методом с использованием острого зонда. Эффективность обезболивания оценивали как полную, частичную и недостаточную [5].
Побочные эффекты и осложнения
Причиной осложнений, возникающих при инфраорбитальной анестезии, выступает несоблюдение техники ввода анестезирующего средства, что обуславливает требования к квалификации врача, выполняющего процедуру. Некорректное введение способно привести к повреждению глазного яблока, возникновению кровотечения или образованию гематомы. Кроме того, к числу возможных проблем относят:
- Нарушение естественного цикла кровообращения на участке под глазной впадиной;
- Отек тканей нижнего века;
- Возникновение эффекта диплопии – раздвоения зрительного восприятия;
- Посттравматический неврит, а также блокаду мускулатуры глазного яблока.
Стоит также учитывать, что при прободении нижней стенки канала, расположенного под глазницей, возникает вероятность попадания раствора в пазуху верхнечелюстного отдела.
Избежать негативных последствий позволяет строгое соблюдение протокола на всех этапах обезболивания. Предотвратить образование гематомы в области введения иглы можно путем прижатия области выхода сосудистого пучка на 2-3 минуты.
