Операции в области ветвей нижней челюсти для устранения нижней прогнатии

Остеотомия — хирургическая операция, направленная на устранение деформации или устранение анатомических и функциональных нарушений путем искусственного перелома кости и корректного сращивания. Такая операция проводится для лечения как врожденных, так и приобретенных патологиях, например, при неправильно сросшихся переломах.

Показания к остеотомии:

• неправильно сросшиеся костные переломы;
• анкилозированные суставы;
• изменение, укорочение конечности;
• рахитические искривления;
• формирование ложного сустава;
• остеомиелит;
• остеоартроз, спондиоартроз;

В зависимости от цели хирурга и клинической картины пациента, могут проводиться следующие виды остеотомии:

• клиновидная;
• линейная (косая и поперечная);
• шарнирная (может быть дугообразной, то есть сделанной в одной плоскости, либо углообразной, сферической — в нескольких плоскостях);
• лестничная;
• Z-образная;
• деротационная.

По назначению выделяют:

• Корригирующую остеотомию — для исправления деформации после осложнений, которые привели к неправильному сращению.
• Шарнирную остеотомию — операция по удлинению конечностей..

Также методики остеопластики подразделяются на закрытые и открытые. Первая выполняется при минимальном доступе, через разрез 2-3 см. Открытый метод подразумевает широкий доступ — выполняется разрез 8-12 см с обнажением кости. В ряде случаев, когда есть риск повреждения нервов и крупных сосудов, отдается предпочтение открытой остеотомии, несмотря на малую инвазивность, закрытой.

Выбор метода зависит от типа патологии, объема и области для хирургического вмешательства — таз, челюсть, бедро и т. д. Чаще всего операция направлена на то, чтобы восстановить функцию опорно-двигательного аппарата, убрать деформации костной ткани.

Для уравнивания длин нижних конечностей выполняется остеотомия по принципу косого разрезания кости в обязательном сочетании с внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом. Конструкция для остеосинтеза подбирается для каждого пациента индивидуально.

Остеотомия: взгляд науки

Как же это работает и зачем подрезать кости? Весь опорно-двигательный аппарат человека пронизан тонкими осями. Их можно увидеть только в анатомическом атласе, но именно по ним определяют правильное формирование скелета. При патологиях кости отклоняются от анатомической оси. Это выражается кривыми ногами, выпиранием суставов, другими симптомами. Кроме эстетических аспектов отклонение от природных осей приводит к заболеваниям опорно-двигательного аппарата, инвалидности. Костная ткань имеет удивительную способность: она обновляется в течение всей жизни. В детстве это происходит быстро, с возрастом способность снижается. Тем не менее, кости могут восстанавливаться сами, наращивая новую ткань. Так происходит после травм, переломов, операций с помощью природы. Но иногда костям нужно помочь. Костная ткань – это материал. Вылепить из него красивые формы, скорректировать и задать направление правильного роста – задача хирурга-ортопеда. Этим и занимается корригирующая остеотомия. Через кожу делается надрез на кости в месте, где нужно нарастить костную ткань. Это положение фиксируется специальным аппаратом. Разновидностей таких приспособлений очень много. Задача одна – удержать конечность в таком положении достаточно долго, чтобы сформировалась новая костная ткань. Обычно это занимает 1-3 месяца. В этот период пациент может передвигаться самостоятельно вместе с аппаратом. Потом его снимают. При операциях на ногах чаще всего проводят остеотомию бедренной кости и большеберцовой кости.

Ход операции

Инструментами служат остеотомы (долота) с желобообразным или плоским сечением, пилки Джильи, УЗ-приспособления для рассечения костей, электрические медицинские пилы. После фрагментирования костей в ходе остеотомии требуется их фиксация, для чего применяются спицы, пластины, винты или специальные аппараты. В некоторых случаях дополнительно накладывают гипсовые повязки, однако этого стараются избегать, чтобы не причинять дискомфорт пациентам и устранить риск развития суставных контрактур. Обезболивание — общий наркоз или местная анестезия, все зависит от общего состояния здоровья пациента и объема вмешательства.

Открытая остеотомия

Формируется широкое операционное поле, кость обнажается, отделяется надкостница и выполняется рассечение в нужной области. Фрагменты соединяются металлоконструкциями или накладывается гипсовая повязка.

Закрытая методика

Наружный разрез на коже минимален — 2-3 см. Над местом предполагаемого рассечения кости расслаивают мышечную ткань. Долото устанавливают продольно для рассечения надкостницы. После этого инструмент поворачивают перпендикулярно кости и рассекают ее несколькими ударами молотком по долоту. Близлежащие мягкие ткани, нервы и сосуды с целью предотвращения их повреждения защищают специальными инструментами.

Остеотомии также классифицируются по целевому назначению на: корригирующие (например, при неподвижности коленного сустава), направленные на улучшение опорной функции, укорочение кости или ее удлинение, деротационные и др.

Если у пациента присутствует явное искривление большого пальца стопы, ему показана проксимальная корригирующая остеотомия. Она проводится для коррекции первой плюсневой кости и нужна при следующей симптоматике:

• невозможность надевать обувь;
• болевой синдром;
• неправильная походка;
• бурсит.

Остеотомия верхней и нижней (плоскостная) челюстей может выполняться только на одну из челюстей или на обе одномоментно. Она показана при аномалиях развития, серьезных проблемах с прикусом, имеющихся негативных последствиях от проведенных ранее операций, смещениях, переломах. Хирургическое вмешательство может быть полным или фрагментарным. В результате после операции у пациентов облегчается процесс откусывания и пережевывания пищи, снижается срок износа зубов, устраняется риск разрушения зубов из-за плохого прикуса, нормализуется соотношение между челюстями, что хорошо сказывается на внешности в целом, снижается риск развития болезней височно-нижнечелюстного сустава.

Противопоказания для проведения остеотомии

Остеотомия – это операция. Как и у любого вмешательства, у нее есть противопоказания. По данным ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine) нельзя проводить коррекцию костей с такими диагнозами:

• Ревматоидный артрит;
• Остеопороз;
• ИМТ более 40;
• Нарушенный кровоток в нижних конечностях;
• Внесуставные деформации;
• Предшествующая инфекция;
• Сниженная способность регенерации костей;
• Операции на мениске;
• Ограничение сгибания более 25 градусов;
• Некоторые виды артроза.

В других ситуациях проводить операцию можно, ведь для многих коррегирующая остеотомия остается последним шансом на возвращение двигательной активности, красивых ног и полноценной жизни.

Атрофия альвеолярного отростка. Что это такое?

Мало кто знает, что объем костной ткани не является константой, и может меняться так же, как объем ткани мышечной или жировой. И так же, как мышечная, костная ткань чувствительна к имеющейся нагрузке и атрофируется при бездействии. Так, при потере зуба челюстная кость или альвеолярный отросток претерпевает атрофию, убыль костной ткани. Однако, в отличие от мышечной, костная атрофия альвеолярных отростков – процесс необратимый.
Отсутствие своевременной помощи при утрате одного или нескольких зубов чревато развитием атрофии десны, деформацией уздечки, нарушением прикуса, дикции и речи, прогрессированием асимметрии лица. При запущенном процессе происходит смещение всего зубного ряда и повреждение здоровых зубов.

Чем дольше отсутствует зуб или зубы, тем заметнее уменьшается количество костной ткани, и тем сложнее будет исправить создавшуюся проблему. NKclinic берется за хирургическое лечение атрофии альвеолярного отростка любой степени тяжести и выраженности. Для наших опытных специалистов, ведущих челюстно-лицевых хирургов нет невыполнимых задач. Однако, мы, тем не менее, не рекомендуем вам затягивать с лечением. В данном вопросе время не на вашей стороне.

Корригирующая остеотомия в клинике Ладистен

Клиника специализируется на малоинвазивных ортопедических операциях. Уже более 6000 пациентов со всего мира прошли процедуру остеотомии и остались довольными. Каждому пациенту предлагается экскурсия по учреждению, отдельная палата на время реабилитации и круглосуточное наблюдение врачей в первые дни после процедуры. Сама операция проходит бескровно: в ноге делается небольшой прокол, через который врачи корректируют кость. Для фиксации используют уникальный аппарат доктора Веклича. Это усовершенствованная конструкция аппарата Илизарова. Он менее громоздкий, весит немного и не подразумевает опасных спиц. Врачи клиники Ладистен уже более 30 лет проводят процедуры корригирующей остеотомии, цена ее варьируется в зависимости от патологии и тяжести случая. Чтобы узнать точный диагноз, проконсультироваться насчет противопоказаний и обговорить стоимость остеотомии, достаточно записаться на прием позвонив нам по телефонам: +38 +38 или Написать В WHATSAPP Написать В VIBER Мы подберем для Вас удобное время посещения клиники или online-консультации.

Современная модификация техники остеотомии

Дефицит высоты костной ткани в задних участках верхней челюсти встречается довольно часто в клинической практике врача-стоматолога, утрудняя при этом возможности для выполнения процедуры дентальной имплантации. Комбинированный метод трепан-остеотомии был разработан специально, чтобы оптимизировать процесс восстановления вертикальных параметров резидуального гребня, при этом минимизировав инвазивность и травматичность манипуляции по сравнению с классическим подходом формирования латерального окна при синус-лифте. Авторы данной статьи предлагают новую модификацию ятрогенного вмешательства, которая позволит сделать хирургическую процедуру более эффективной, создав адекватные условия для установки достаточно длинных дентальных имплантатов.

В представленных ниже клинических случаях подробно описан алгоритм модифицированного синус-лифта, повышающий общую эффективность реабилитации пациентов с дефицитом костной ткани в задних участках верхней челюсти.

Подходы к проведению аугментации дна гайморовой пазухи

Успешность дентальной имплантации определяется действием ряда факторов, среди которых количество и качество костной ткани, распределение окклюзионных нагрузок, особенности анатомического строения челюстей. После процедуры экстракции в первые полгода начинают прогрессировать процессы резорбции костной ткани, вертикальные и горизонтальные параметры резидуального гребня значительно уменьшаются, тем самым ограничивая возможности для адекватной установки титановых инфраконструкций.

По мнению Lil, именно дефицит высоты костного гребня является основной причиной недостаточной успешности имплантации в заднем участке верхней челюсти, в то время как несколько предыдущих исследований указывали на доминирующую роль 4 типа костной ткани как основного неблагоприятного условия для прогнозирования долгосрочного прогноза реабилитации.

Отсутствие функциональной нагрузки из-за потери зубов провоцирует резорбцию костной в области дна гайморовой пазухи, по причине чего параметры пневматизации синуса значительно увеличиваются. Таким образом, для установки имплантатов в подобных случаях, сначала нужно провести реконструкцию альвеолярного гребня в области дна верхнечелюстного синуса (зачастую посредством латерального доступа), и уже только после этого можно приступить к последующей имплантации.

Fugazzotto, в свою очередь, разработал альтернативный подход проведения синус-лифта, скомбинировав принципы трепанационной обработки и остеотомии. Если высота резидуальнго гребня в заднем участке верхней челюсти составляет 4-5 мм, то с целью уменьшения параметров травматизации в ходе манипуляции используют только трепан. Кроме того, данная техника исключает необходимость использования автогенной кости, а также снижает риск перфорации Шнайдеровой мембраны 2-мм спиральным сверлом, использование которого при данном подходе не предусмотрено. Fugazzotto доказал, что предложенный ним алгоритм ятрогенного вмешательства обеспечивает 100% эффективность манипуляции, по сравнению с реализацией хирургической процедуры согласно классическому протоколу через латеральное окно, которая является эффективной на 97,3%. Данную технику также целесообразно использовать для подготовки нескольких участков имплантации, когда реализация стандартного протокола не является возможной.

Участки кости в области верхнечелюстных моляров демонстрируют 96-97,8% успешности имплантации в трехлетней перспективе, но Kolerman и коллеги доказали 100% успешность установки интраоссальных винтов согласно модифицированному подходу, тем самым доказав его эффективность и клиническую целесообразность. При этом адаптированный алгоритм выполнения остеотомии подходит как для подготовки одиночного участка, так и для одновременной установки нескольких имплантатов. Fugazzotto ранее разработал технику для немедленной установки имплантатов длинной 8,5 мм в области дна гайморовой пазухи, но при имплементации предлагаемой авторами статьи техники возможную длину винтов можно увеличить, поскольку доказано, что интраоссальные элементы в 10 и более миллиметров обеспечивают 93,4% успешности имплантации, в то время как 8-миллиметровые – лишь 88,9%, конечно же, при одних и тех же условиях выполнения синуслифта.

Хирургическая техника

Для предоперационной оценки высоты резидуального гребня на рентгенографическом снимке проводятся соответствующие измерения. Затем в области адентии производят палатинальный надрез; если же процедура выполняется сразу же после экстракции верхних моляров, то надрез проводят в области их небного корня. Это в будущем помогает максимально эффективно адаптировать покрывную мембрану.

Со щечной стороны выполняют послабляющие вертикальные разрезы, после чего производят сепарацию полнотканных лоскутов с дополнительной сепарацией периостальных тканей для улучшения параметров мобилизации тканей.

Откалиброванное трепановое сверло используют для создания своеобразного гнезда, которое зачастую формируют через кость межкорневой перегородки. Созданное гнездо при этом должно быть, как минимум, на 2 мм меньше щечно-небной ширины гребня, обеспечивая остаток 1 мм костной ткани с каждой стороны. Верхняя граница остеотомии на данном этапе должна не доходить до дна гайморовой пазухи как минимум на 1 мм. Для достижения хорошего контакта с альвеолярным гребнем трепан сначала используют в реверсном режиме для сбора кости, а затем в обычном: собственно, для нарезки ложа. Максимальная скорость остеотомии – 1200 оборотов в минуту. После завершения остеотомии между латеральными стенками и сформированным гнездом должен быть некий зазор, в то время как в апикальной части – контакт с дном верхнечелюстного синуса.

Далее используют откалиброванный остеотом, соответствующий диаметру трепана. Легким движением руки и без излишнего давления предварительно подготовленное ложе углубляют приблизительно на 1 мм. Если на результатах КЛКТ была обнаружена толстая Шнайдерова мембрана, глубину остеотомии можно даже чуть-чуть увеличить с помощью долота, соблюдая максимальную аккуратность при выполнении подобной манипуляции.

После достижения требуемых вертикальных параметров в проблемном участке будущей имплантации ложе запаковывают аллотрансплантатным материалом и покрывают резорбируемой мембраной. Если добиться первичного закрытия нереально, вместо резорбируемой можно установить плотную мембрану из политетрафторэтилена. После стабилизации мембраны позиционируют слизисто-периостальные лоскуты, и область вмешательства ушивают для достижения заживления раны первичным натяжением. Относительно стабильности мембран: нами было установлено, что в области небольших участков ее можно добиться за счет адгезии фибринового сгустка, а при длинных дефектах дополнительно можно использовать фиксирующие винты. Период заживления раны составляет от 3 до 6 месяцев.

В ходе повторного вмешательства установку имплантатов проводят или параллельно с внутренним синус-лифтом, или посредством обычного алгоритма подготовки имплантационного ложа. Для достижения адекватных параметров первичной стабильности рекомендуется использовать конический дизайн имплантатов, особенно в тонких участках кости, или при 4 типе ее плотности.

В приведенных ниже клинических случаях описаны практические примеры использования предложенной модифицированной техники остеотомии имплантационных участков.

Клинический случай 1

62-летний мужчина с соматически неотягощенным анамнезом обратился на кафедру пародонтологии последипломного образования в университет Рутгерс в Ньюарке, штат Нью-Джерси, с целью восстановления участка адентии с левой стороны нижней челюсти. В ходе клинической и рентгенологической диагностики (фото 1) было установлено, что прогноз 12 зуба был неблагоприятным, а верхнечелюстная пазуха в области 14 являлась чрезмерно пневматизированной.

Фото 1. Клинический случай 1: рентгенограмма до вмешательства.

Из-за неадекватной анатомии корней 15 зуба использование обычных несъемных конструкций было противопоказано, следовательно, оставался вариант протезирования с опорой на дентальные имплантаты, установленные в области 12 и 14 зубов. Реализация процедуры немедленной имплантации не представлялась возможной по причине наличия периапикального поражения в области 12 зуба. Подготовка имплантационного участка по модифицированной технике формирования ложа была предложена как наиболее подходящая в районе 14 зуба. После выполнения местной анестезии (2% лидокаина, 1:100 000 адреналина) были проведены небный крестальный, а также внутрибороздковый надрезы, после которых полный слизисто-надкостничный лоскут отсепарировали в щечном направлении. Трепановое сверло на 2 мм меньше, чем щечно-небная ширина лунки моляра, было использовано для формирования гнезда, после чего апикальную границу ложа сместили несколько апикально при помощи остеотома аналогичного диаметра (фото 2).

Фото 2. Вид после сепарации полного лоскута: достаточная ширина кости позволяет сформировать адекватное ложе, заполненное впоследствии аллотрансплантатным материалом, поверх которого в последующем установили мембрану.

Область вмешательства заполнили минерализованным кортикальным аллотрансплантатом и накрыли резорбируемой мембраной, после чего аккуратно ушили 4.0 Vicryl-нитями (Johnson & Johnson) без излишнего натяжения швов. Экстракцию 12 зуба провели в то же посещение, после чего обеспечили тщательную ревизию лунки и заполнили ее костным заменителем для оптимизации процесса образования костной ткани. Рентгенограммы были сделаны сразу же после хирургической процедуры (фото 3) и через 4 месяца после первичного вмешательства. В области первого премоляра и моляра верхней челюсти через некоторое время установили два конусных имплантата (4 & 5 мм х 11,5 мм) (фото 4), изготовленных из технически чистого титана с шероховатой поверхностью (Biomet 3i).

Фото 3. Рентгенограмма после выполнения синус-лифта в области 14 зуба.

Фото 4. Вид области вмешательства через 4 месяца, установка двух 11,5 мм имплантатов.

В послеоперационный период больному назначили 500 мг амоксициллина три раза в день в течение 7 дней после операции, а также ибупрофен 600 мг по мере необходимости. С целью поддержания адекватного уровня гигиены полости рта также было рекомендовано использовать 0,12% раствор хлоргексидина глюконата (Peridex, 3M ESPE) в качестве ополаскивателя два раза в день в течение 10 дней, а также избегать жесткой пищи и аккуратно проводить чистку зубов в течение последующих 2 недель. Швы были удалены через 14 дней после хирургического вмешательства, никаких осложнений в послеоперационный период не наблюдалось. На протяжении первого месяца пациента повторно осматривали каждые две недели, а в последующие два месяца – один раз на 30 дней. Через четыре месяца после имплантации был установлен винтовой металлокерамический протез на три единицы, который через год после фиксации демонстрировал отличную клиническую и рентгенологическую стабильность (фото 5).

Фото 5. Фиксация протетического элемента из 3 единиц.

Схематическое изображение этапов хирургической техники продемонстрирован на фото 13-18.

Фото 13. Определение вертикальных параметров резидуального гребня на рентгенограмме с использованием шаблона.

Фото 14. Подготовка ложа при помощи трепана на скорости 1200 оборотов в минуту, не доходя 1 мм до Шнайдеровой мембраны.

Фото 15. Остатки кости остаются в области имплантационного ложа. При неровном дне пазухи для оптимизации процедуры можно использовать пьезохирургические насадки.

Фото 16. Диспозиция костного корка для поднятия Шнайдеровой мембраны с помощью остеома (диметр последнего соответствует диаметру используемого ранее трепана).

Фото 17. Для оптимизации апикального смещения дна пазухи дополнительно используются измельченную кость.

Фото 18. В зависимости от достигнутой высоты гребня процедуру или дорабатывают, или же проводят установку имплантатов по обычному протоколу.

Клинический случай 2

58-летний здоровый мужчина обратился на кафедру пародонтологии последипломного образования университета Рутгерс в Ньюарке, штат Нью-Джерси, с целью восстановления правого верхнечелюстного моляра (фото 6).

Фото 6. Клинический случай 2: рентгенограмма 3 зуба.

Клинические и рентгенографические исследования помогли обнаружить рецидивирующий участок кариозного поражения под существующим протезом, следовательно, прогноз зуба в перспективе терапевтического лечения был неблагоприятным. Для сохранения целостности зубного ряда было предложено провести процедуру имплантации с последующей ортопедической реабилитацией. После выполнения местной анестезии 2% раствором лидокаина с концентрацией адреналина 1:100 000, моляр был сегментирован и удален минимально травматичным путем. После проведения экстракции был обнаружен участок щечной дигесценции, хотя целостность и объем междукорневой костной ткани остался достаточно приемлемым. Для оценки степени дефекта были произведены послабляющие вертикальные разрезы со щечной стороны челюсти. Для формирования гнезда использовали трепановое сверло, а для его углубления без повреждения пазухи – остеотом аналогичного диаметра (фото 7).

Фото 7. После удаления моляра имплантационное ложе было подготовлено через междукорневую костную ткань.

Подготовленное ложе заполнили минерализованным кортикальным аллотрансплантатом и укрыли резорбируемой мембраной таким образом, чтобы изолировать также область щечного дефекта. Лоскут спозиционировали и участок вмешательства ушили при помощи 4.0 викриловых швов, чтобы достичь первичного закрытия раны без чрезмерного натяжения. Рентгенограммы были сделаны сразу же после хирургической процедуры (фото 8).

Фото 8. Рентгенограмма после ятрогенного вмешательства.

В послеоперационный период больному назначили 500 мг амоксициллина три раза в день в течение 7 дней после операции, а также ибупрофен 600 мг по мере необходимости. С целью поддержания адекватного уровня гигиены полости рта также было рекомендовано использовать 0,12% раствор хлоргексидина глюконата (Peridex, 3M ESPE) в качестве ополаскивателя два раза в день в течение 10 дней, а также избегать жесткой пищи и аккуратно проводить чистку зубов в течение последующих 2 недель. Швы были удалены через 14 дней после хирургического вмешательства, никаких осложнений в послеоперационный период не наблюдалось. На протяжении первого месяца пациента повторно осматривали каждые две недели, а в последующие два месяца – один раз на 30 дней. Никаких осложнений со стороны гайморовой пазухи зарегистрировано не было. Через четыре месяца после первичного вмешательства был установлен конусный дентальный имплантат 5 мм х 11,5 мм (фото 9), на который через полгода зафиксировали винтовую металлокерамическую коронку. Через год после установки супраконструкции имплантат оставался клинически и рентгенологически стабильным (фото 10).

Фото 9. Установка дентального имплантата.

Фото 10. Вид окончательной реставрации через 1 год после хирургической манипуляции.

Обсуждение

Синус-лифт по своей сути является ятрогенным вмешательством, нацеленным на восстановление вертикальных параметров резидуального гребня в дистальных участках верхней челюсти. И хотя классический подход через формирование латерального окна является довольно эффективным, но существуют и некоторые недостатки этого метода: он является более инвазивным, а техника его выполнения зависит от наличия зубов в проблемной области. Также существуют риски, связанные с возможностью перфорации слизистой на дне гайморовой пазухи, и, даже несмотря на профессиональные навыки доктора, процент послеоперационных осложнений остаётся достаточно высоким. Следовательно, разработка менее инвазивной методики выполнения данной процедуры является весьма целесообразной. Техника формирования своеобразного гнезда при помощи трепана и остеома является не только менее травматичной, но еще и более безопасной, что обеспечивается подсадкой аутогенной составляющей в области дна верхнечелюстного синуса. В принципе, процедура является технически простой в выполнении и помогает сэкономить общее рабочее время хирурга-стоматолога. Кроме того, предложенную модификацию хирургического подхода можно использовать при имплантации одиночных участков, в области пародонтологически скомпрометированных моляров, когда наличие боковых зубов осложняет проведение стандартной процедуры через латеральное окно, и сразу же после удаления проблемных зубов, а также при подготовке имплантационного ложа сразу под несколько титановых интраоссальных единиц.

Анатомические ограничения, связанные с неровным дном гайморовой пазухи или же с толстым типом Шанйдеровой мембраны, можно успешно обойти, объединив предлагаемый алгоритм реконструкции вместе с пьезохирургическим подходом (фото 11 — 12). Кроме того, в отличие от традиционной методики Саммерса, наш инновационный подход позволяет провести подготовку сразу нескольких имплантационных лож за одно клиническое посещение, минимизируя инвазивность и длительность манипуляции.

Фото 11. Комбинация модифицированной техники с пьезохирургией для апикальной репозиции дна имплантационного ложа.

Фото 12. Вид имплантационного ложа для установки нескольких имплантатов после реализации модифицированного подхода вместе с пьезохирургией.

Выводы

Техника формирования имплантационного ложа посредством трепаново-остеотомической подготовки участка челюсти ранее уже описывалась в литературе, как такая, что помогает оптимизировать процесс немедленной имплантации в дистальных участках верхней челюсти.

В публикациях Fugazzotto описано, как посредством подобной техники эффективно удается поставить 8,5 мм имплантататы в области дна верхнечелюстного синуса, но на сегодняшний день модификация метода дошла до того, что с его помощью можно установить имплантаты длинной даже больше 8,5 мм, не опасаясь послеоперационных осложнений.

Кроме того, использование более длинных интраоссальных элементов доказательно повышает общий уровень успешности процедуры реабилитации пациентов с адентиями как при восстановлении одиночных та и более длинных дефектов.

В заключении можно резюмировать, что предлагаемый подход не только экономит общее время лечения и является менее инвазивным, но также помогает более оптимально добиться надлежащих условий для установки длинных имплантатов в задних участках верхней челюсти.

Авторы: Anna M. Brunetti, DMD, MDS Howard Drew, DMD Andrew Sullivan, DDS Joel Pascuzzi, DMD Emil Cappetta, DMD

Методика В. С. Васильева

Отличается тем, что после остеотомии и смешения нижней челюсти кзади малый фрагмент ветви накладывается на наружную поверхность ветви. Отрицательной стороной данной модификации является создание неблагоприятных условий для консолидации из-за контакта фрагментов не губчатым, а компактным слоем.

Большинство хирургов остеотомию на ветви нижней челюсти проводят не в косом, а в вертикальном направлении. В 1910 г. W. W. Babecосk осуществил вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти, линия которой соединяла средину полулунной вырезки с углом челюсти. После смещения нижней челюсти кверху и установления ортогнатического прикуса в области проведенной остеотомии образовывался клиновидный дефект; фрагменты соприкасались в верхнем отделе только небольшим участком, где через два отверстия осуществлялся остеосинтез металлической проволокой (рис. 33).

Слишком малая площадь контакта костных фрагментов после остеотомии создает неблагоприятные условия для консолидации, что ставит метод W. W. Babcock в ряд несовершенных. Данный метод продолжает находить применение и в настоящее время [Тюкалов К. В., 1967; А ржанце в П. 3. и др., 1970; Алексеев- Л, И., 1970; Y. В. Caldwell, G. S. Zettermann, 1954; М. Robinson, 1954; Toman Y., 1958; Shira R. В., 1961; Ailing G., 1965: Ginestet G., Merville L., 1965, 1966;Constantinidis Y., 1967; BerenytВ., 1968;KoppW.K., 1968, и др.).

Кроме перечисленных методов, на ветвях нижней челюсти некоторые хирурги применяют вертикальную клиновидную резекцию. Так, Van Zile (1955) лредложил оригинальную методику треугольной резекции в вертикальном направлении ветви подчелюстным доступом. Вначале он проводил вертикальную остеотомию ветви от середины полулунной вырезки до утла челюсти, а затем смещал медиальный фрагмент челюсти кзади (или кверху при сочетании прогнатии нижней челюсти с открытым прикусом) до установления правильного прикуса. При этом малый фрагмент ветви накладывался на ветвь, выявляя при этом размеры избыточной части на большом фрагменте, резецируемые автором в виде треугольника, вершина которого обращена в сторону угла челюсти, а основание — к полулунной вырезке. Раневые поверхности ветви сопоставлялись встык, осуществлялся остеосинтез металлической проволокой (рис. 34).

Преимуществом данной методики является то, что она позволяет увеличить высоту ветви челюсти, уменьшить угол челюсти и сохранить сосудисто-нервный пучок. Подобную же методику, но с более точными математическими расчетами и прочной фиксацией осуществил в 1966 г. В. Ф. Рудько (рис. 35).

Мы в своей практике несколько видоизменили вертикальную «скользящую» остеотомию. В декабре 1966 г. больному С. произведена двусторонняя вертикальная «скользящая» остеотомия ветвей нижней челюсти по поводу нижней прогнатии II степени и открытого прикуса I степени. После остеотомии и установления среднего фрагмента челюсти в правильное положение был определен его избыток, так как малые фрагменты сместились на остаток ветвей большого фрагмента. Чтобы устранить чрезмерное по толщине наслоение фрагментов ветвей и улучшить их контакт, мы удалили полоски компактного слоя ветвей с наружной поверхности на большом фрагменте и с внутренней — на малом. Ширина полосок определялась уровнем наслоения малых фрагментов. Таким образом, обнаженная поверхность губчатого вещества ветвей имела форму перевернутой трапеции. Фрагменты ветвей сопоставлялись до полного контакта губчатого вещества. Проводилась фиксация двумя проволочными швами (рис. 36).

В послеоперационном периоде в течение 37 дней осуществлялась межчелюстная фиксация при помоши назубных проволочных шин и резиновой тяги. При этой операции достигались хорошие косметические и функциональные результаты (рис. 37—40).

В настоящее время довольно широко используются плоскостные остеотомии в области угла и нижнего отдела ветви нижней челюсти [Аржанцев П. 3. и др., 1970; Митрофанов Г. Г., Рудько В. В., 1972; Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974; Сукачев В. А., Грицай Н. П., 1975, 1977; Рудько В. В., 1975, 1976; Семенченко Г. И., Лозенко П. А., 1975; Dal Pont, 1961;ObwegeserH., 1968;Цвиоро Ф., 1972, 1978,идр.].

Наиболее удачным и перспективным оказался:

В зависимости от уровня и направления остеотомии бывают:

Горизонтальные, косые, вертикальные, дугообразные, уступообразные, ступенчатые, плоскостные и др. W. Lane в 1908 г. осуществил подчелюстным доступом горизонтальную остеотомию ветвей на уровне средней их трети с повреждением сосудисто-нервного пучка. После смещения среднего фрагмента челюсти кзади в правильное положение костные фрагменты фиксировались пластинкой автора (рис. 24).

В послеоперационном периоде осуществлялась межчелюстная фиксация при помощи наэубных шин.

Ch. Bruhn (1920) и A. L. Zindemann (1921) отказались от применения этой пластинки. Они фиксировали фрагменты челюсти только при помощи назубных шин. Остеотомии ветвей нижней челюсти они производили при помощи пилы-ножовки через предушный разрез.

Метод «межкортикальной» остеотомии ветвей нижней челюсти

Предложенный в 1962 г. Г. Г. Митрофановым и В. В. Рудько. Сущность его заключается в сагиттальном расщесплении нижнего отдела ветвей нижней челюсти при устранении нижней прогнатии или ее сочетания с открытым прикусом. После обнажения кости подчелюстным доступом производится остеотомия фиссурным бором в виде овала (на наружной поверхности вегви), а также разъединение наружной и внутренней компактной пластинки в ретромолярной области и по заднему краю ветви. Внутренняя компактная пластинка пересекается в поперечном направлении при помощи пилы Джигли, отступая от нижнечелюстного отверстия кверху на 1 — 1 ,5 мм. Окончательное расщепление кости осуществляется плоским долотом. После установления челюстей в правильном прикусе фрагменты фиксируются одним проволочным швом (рис. 50).

В дальнейшем один из авторов [Рудько В. В., 1975, 1976] остеотомию назвал «плоскостной». Положительной стороной данного метода является довольно большая площадь соприкосновения костных фрагментов, хороший послеоперационный эффект, а также возможность формировать нормальные размеры нижнечелюстного угла. К недостаткам данного метода следует отнести трудоемкость остеотомии пилой Джигли, т. к. не исключено при этом повреждение сосудисто-нервного пучка; горизонтальный линейный распил по внутренней поверхности ветви затрудняет проведение ротационных смещений фрагментов.

Наш опыт лечения взрослых больных с аномалиями прикуса свидетельствует о высокой эффективности сагиттальной ретромолярной остеотомии; у 95,2 % больных отмечался хороший функциональный и косметический результат. Тем не менее этот оперативный метод не был лишен одного существенного недостатка: прямоугольные края костной раны на внутренней поверхности ветви нежней челюсти ограничивали мобильность малого фрагмента. При сочетайных формах аномалий прикуса постоянно приходилось проводить коррекцию костных краев. В противном случае фрагменты не могли плотно контактировать друг с другом, а это в свою очередь препятствовало благоприятной консолидации.

Наша модификация операции Dal Pont (1977) образовывать на внутренней поверхности ветвей челюсти не прямоугольную, а овальную форму разреза лишь частично устраняла этот недостаток (см. рис. 45). В связи с этим мы предложили образовывать овальную форму разреза и на наружной поверхности угла нижней челюсти [Сукачев В. А., Гунько В. И., 1977]. Опыт лечения 14 больных показал, что «овальная плоскостная ретромолярная остеотомия», как мы ее назвали, не принося ущерба величине площади соприкосновения костных фрагментов, позволяет с хорошим исходом устранять все виды сочетанных форм аномалий прикуса, обусловливающих деформацию нижней челюсти (рис. 51).

В литературе этот метод иногда называют «шведским».

В 1910 г. W. Babcock применил также горизонтальную остеотомию ветвей на уровне верхней их трети. Накостная фиксация не проводилась. В качестве распорки между фрагментами W. W. Babcock вводил кусочек слоновой кости (рис. 25).

В послеоперационном периоде фиксация челюсти проводилась посредством назубных шин и резиновой тяги.

Чешский хирург F. Kostecka в 1924 г. производил горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти без разреза мягких тканей — вслепую. Сущность операции заключается в следующем. При помощи иглы Кергера делается вкол ниже мочки уха на 5—6 мм со стороны заднего края ветви. Затем, все время ощущая концом иглы медиальную поверхность ветви челюсти, продвигают ее кпереди в направлении к нижнему краю скуловой кости. У переднего края ветви игла выкалывается наружу через щеку. Важно, чтобы игла проходила выше входа в нижнечелюстной канал, между медиальной поверхностью ветви и мягкими тканями, содержащими сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярные артерия, нерв и вена). Одновременно с иглой проводится шелковая нить, удерживающаяся в отверстии на конце иглы. Затем поступают двояко: либо иглу извлекают, оставляя в ране шелковую нить для дальнейшего проведения пилы Джигли, либо иглу вводят без шелковой нити, а пилу Джигли фиксируют к концу иглы и выводят ее к уровню заднего края ветви. Пилящими движениями в горизонтальном направлении (кожу в этот момент надо предохранять от повреждения) разрезают ветвь челюсти сначала на одной стороне, а затем — на другой. После этого нижняя челюсть смещается кзади до установления правильного прикуса и фиксируется к верхней челюсти при помощи назубных шин и резиновых колец сроком на 2 — 3 мес, а иногда и больше (рис. 26).

Основными недостатками метода Костечка являются кровотечение, образование слюнных свищей, повреждение лицевого нерва и частые рецидивы (до 50%, по данным Е. Reichenbach, 1955).

Операцию по методу Костечка в ее начальном варианте применяли многие хирурги в нашей стране и за рубежом [Кабаков Б. Д., Пастернак А. А., 1962; Мухин М. В., 1963; Егиян Г. М., 1964; Клементов А. В., Васильев В. С, 1964; Михельсон Н. М. и др., 1965; Васильев В. С, Попов С. Е., 1967; ПопудренкоП. И, 1970; Pichler Н., 1928; Pearson W. Н., 1943; Traunham V. Н., 1944; Reichenbach Е., 1955; Hinds Е. S., 1957; Toman Y., 1957, 1968; Shira R. В., 1961; Urban F., 1961; Ullik R., 1962, и д р . ] .

Сохраняя основной принцип метода, ряд хирургов внесли в операцию Костечки некоторые модификации. Так, A. Zindemann (1921) остеотомию ветвей проводил не пилой Джигли, а пилой-ножовкой. Е. Skaloud (1954) эту операцию делал внутриротовым доступом. С. М. Давыдов (1960) для предотвращения травмирования мягких тканей и сосудисто-нервного пучка предложил защитную платинку. S. Moose (1945) остеотомию ветвей нижней челюсти проводил внутриротовым путем с использованием механической пилы с защитной пластинкой. Чтобы предотвратить смещение малого фрагмента кпереди, К. Mushka (1971) предложил фиксировать фрагменты проволочной петлей от полулунной вырезки до угла челюсти; проволоку автор проводил подкожно при помощи специального проводника.

В практике оперативного лечения нижней прогнатии.

Или ее сочетания с открытым прикусом широкое применение нашла горизонтальная остеотомия ветвей. Так, А. А. Лимберг (1928) осуществил эту операцию подчелюстным доступом, проводя остеотомию несколько выше нижнечелюстного отверстия. После смещения нижней челюсти в правильное положение нависающий избыток переднего края верхнего фрагмента удалялся. Фиксация фрагментов осуществлялась проволочным швом и межчелюстными бимаксилярными шинами (рис. 27).

Данный метод технически прост и нашел широкое применение в практике других хирургов [АссМ. С, 1931; Ландо Р. Л., 1933; Рауэр А. Э., 1935; РудькоВ.Ф., 1966; ЙовчевВ.С, 1967; Hogemann К. Е., 1951;Rowe N.Z., I960; Shira R. В., Ailing G.196I; Anastacov К., 1964; Gorski M., Tarezynska I.Н.,1969,идр.].

M. Wassmund (1935) формировал на малом фрагменте шипообразный выступ, помещая его в соответствующую вырезку на наружной компактной пластинке большого фрагмента ветви (рис. 28).

Y. Heiss (1957) шип на малом фрагменте делал более длинным, операцию заканчивал остеосинтезом проволочным швом. Этим оперативным методом пользовались и другие хирурги .