Закись азота или наркоз – как выбрать метод седации для ребенка?

Малые концентрации закиси азота вызывают чувство опьянения (отсюда название — «веселящий газ») и лёгкую сонливость. Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. Растворенная в плазме крови закись азота, практически не изменяется, не метаболизируется и не связывается с гемоглобином. После прекращения вдыхания выделяется (в течение 10—15 мин) через дыхательные пути в неизменном виде.

Вдыхание закиси азота с кислородом происходит при помощи удобной маски, чувствуется приятный аромат и чувство расслабленности. Эта процедура совершенно безопасна, поскольку закись не вызывает побочных эффектов и привыкания, аллергических реакций, быстро и легко выводится из организма, не имеет последействия. Эта технология применяется как в детской, так и во взрослой стоматологии. Закись азота применяется в странах с прогрессивной стоматологией уже более 30 лет. В США, Израиле, Великобритании почти 100% детских стоматологических клиник повседневно применяют эту методику. Поэтому её нельзя назвать новой, скорее проверенной.

Можно ли наркоз заменить седацией?

Принципиальная разница состоит в том, что в первом случае человек находится в сознании, а во втором – нет.

Лечение во сне в клинике Atribeaute Kids проводится с использованием безопасного препарата «Севоран». Во время процедуры ребенок крепко спит под контролем анестезиологической бригады.

При кислородной седации пациент расслабляется, уменьшается уровень стресса, но он находится в сознании, поддерживает контакт с врачом и ассистентом, все рефлексы полностью сохранены.

Выбор метода лечения и седации всегда определяет врач на основании диагноза, показаний и противопоказаний.

Закись азота — кислородная седация в детской стоматологии. Технология и опыт применения

Закись азота — кислородная седация (ЗАКС), недорогая и эффективная альтернатива общему наркозу, прочно вошла в стоматологическую практику многих развитых стран мира: США, Германии, Франции, Австрии, Австралии и др. Тем не менее в российской (советской) стоматологической практике эта методика почему-то не использовалась до недавнего времени.

В России, как и во всем мире, всегда был широко распространен наркоз с применением закиси азота. Он и по сей день широко используется в хирургической практике, оперативной гинекологии, хирургической стоматологии, а также для обезболивания родов, купирования болевых приступов при острой коронарной недостаточности, инфаркте миокарда, остром панкреатите и других патологических состояниях, сопровождающихся болями, которые не купируются обычными обезболивающими средствами. Седация ЗАКС пробивает себе дорогу в российской стоматологии, и особенно в области детской стоматологии.

В статье описываются основные свойства, показания и противопоказания, а также опыт применения закиси азота — кислородной седации у детей.

Для оказания высококачественной стоматологической помощи ребенку необходимо создать условия, при которых он чувствует себя спокойно и комфортно. Тревога и страх препятствуют работе врача-стоматолога, а зачастую делают ее невозможной либо серьезно сказываются на качестве и прогнозе лечения.

К сожалению, в нашей стране до сих пор широко распространена практика лечения детей против их воли. Это не просто затрудняет проведение адекватной диагностики, но существенно сужает выбор методик лечения и материалов. Лечение детей, которые на первичном приеме ведут себя хорошо, тоже может обернуться проблемой. Многие детские стоматологи сталкивались с ситуацией, когда в какое-то из посещений ребенок просто закрывает рот и не дает завершить запланированное.

С появлением современных технологий седации стоматологи могут обеспечить своим пациентам по-настоящему бесстрессовое лечение.

Под седацией понимают минимальное угнетение сознания, при котором сохраняются защитные рефлексы, способность к самостоятельному дыханию и вербальному контакту. Выбор седативного препарата в детской практике во многом зависит от опыта врача и технической оснащенности клиники.

На западе наиболее часто в детской стоматологии используется закись азота — кислородная седация (ЗАКС). Закись азота — инертный газ, с едва уловимым сладковатым запахом, в смеси с кислородом он обеспечивает самую безопасную и безвредную для пациента седацию. В стоматологии ЗАКС регулярно используется с 1948 года, а в настоящее время в 80 % случаев у детей применяется именно этот тип седативного воздействия.

Подача закиси азота осуществляется с помощью специального оборудования. Аппарат представляет собой ротаметр, позволяющий регулировать соотношение газов в смеси, резервный мешок, дыхательный контур с носовой маской и источник газов (баллоны или централизованная система). Выдыхаемые пациентом газы эвакуируются высокоскоростным отсосом.

Показаниями для использования ЗАКС в детской практике являются:

Необходимость в снятии умеренного страха перед стоматологическим вмешательством у ребенка, способного к сотрудничеству. Обычно это дети старше 3 лет.
Первое лечение у стоматолога, что позволяет сформировать стереотип нестрашного лечения.
Повышенный рвотный рефлекс.
Травматичные вмешательства (местная анестезия, удаление, препарирование кариозной полости).
Длительное лечение.

Противопоказаниями к ЗАКС являются:

Сильный страх у ребенка после полученного негативного опыта лечения у стоматолога и нежелание идти на контакт с врачом.
Слишком ранний возраст ребенка, когда он не готов к сотрудничеству.
Психические заболевания и интеллектуальные нарушения, препятствующие возможности договориться с ребенком.
Нарушенное носовое дыхание (аденоиды, ОРВИ). Ребенок будет дышать ртом и не сможет пользоваться носовой маской.
Переполненный желудок, так как возможно возникновение тошноты и рвоты. Последний прием пищи должен быть осуществлен за 2 часа до начала седативного воздействия.
Гипервозбудимость, поскольку есть вероятность возникновения парадоксальной реакции на седацию. Обладая определенным опытом, врач, анализируя поведение ребенка во время консультации, может прогнозировать, какое воздействие окажет ЗАКС на пациента.

Важно помнить, что успешное применение ЗАКС возможно только в сочетании с применением техники управления поведением. В игровой форме происходит примерка маски. Врач объясняет ребенку в доступной форме, что с ним будет происходить. Важно получить добровольное согласие пациента на то, чтобы он надел маску: это первая составляющая успеха. В детской практике применяются ароматизированные маски, маски различных расцветок, что делает выбор и саму процедуру более приятными.

Введение в состояние седации начинается с подачи 100%-ного кислорода со скоростью 4—6 л/мин., с постепенным добавлением закиси азота. Допустимая концентрация закиси азота составляет 50 %. Наиболее оптимальное соотношение, при котором можно проводить запланированное лечение, — это 30 % закиси азота и 70 % кислорода. Однако регулировка концентрации закиси азота зависит от эффекта, и в каждом случае это индивидуальный показатель, который фиксируется в карте. После начала ингаляции кровь насыщается газом за 5—7 минут. Отличием ЗАКС от других седативных препаратов является быстрое наступление седации и отсутствие следового эффекта, закись азота полностью элиминируется из организма в течение 5—10 минут вдыхания.

Для проведения самых неприятных и болезненных процедур, таких как удаление зуба с диагнозом «периодонтит», возможно временное повышение концентрации закиси азота до 50 %. Закись азота обладает анальгетическим эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Даже если ребенок испугался, почувствовал неприятные ощущения, после окончания манипуляции он быстро успокаивается и дает возможность спокойно продолжить лечение. Применение ЗАКС позволяет проводить сложное и достаточно длительное лечение. Например, лечение пульпитов с последующим восстановлением композиционными материалами или стандартными коронками в одно посещение. Завершение работы необходимо проводить на следах закиси азота. Выход из состояния седации должен быть плавным и завершается ингаляцией 100%-ного кислорода в течение 5—10 минут. В это время доктор может общаться с ребенком, закрепляя у него положительные впечатления от посещения клиники. Эффект ЗАКС обусловлен неспецифическим угнетением ЦНС.

Комфортное, расслабленное состояние; приятное настроение; мягкие, раскованные, заторможенные движения тела; отсутствие сопротивления; углубленное дыхание; снижение двигательной активности глаз, легко фиксируемый взгляд; сниженное восприятие звука — все это симптомы седации. Пациент может быть дезориентирован и легко поддаваться внушению. Применение ЗАКС существенно облегчает процесс прохождения лечения как ребенку, так и врачу-стоматологу. У детей формируется позитивное отношение к стоматологическому приему, что прививает им культуру стоматологического здоровья. Перед детским стоматологом открываются новые перспективы проведения более качественного, объемного, спокойно протекающего лечения!

Когда лечение под закисью азота будет эффективно?

1. Возраст старше 3-х лет. Малыши психологически не готовы к такому виду манипуляций и могут испугаться.

2. Ребенок садится в стоматологическое кресло сам — без панического страха и истерики, но при этом испытывает легкий дискомфорт. В этом случае кислородная смесь поможет расслабиться и отвлечься от неприятных ощущений.

3. Носовой тип дыхания. Маска должна находиться на лице на протяжении всей процедуры, плотно закрывая нос. Это обусловлено тем, что действие газа наступает постепенно. Сначала пациент дышит чистым кислородом, потом анестезиолог постепенно меняет соотношение газов, повышая концентрацию азота. Если периодически снимать или поправлять маску, нужного эффекта не будет.

Несколько рекомендаций перед использованием закиси азота-кислорода

Если Вам или Вашему ребенку предстоит процедура седации необходимо:

во-первых, нужно ограничить употребление пищи перед визитом (достаточно слегка перекусить), т.к. полный желудок может стать причиной головокружения или легкой тошноты;
во-вторых, следует предупредить стоматолога о заболеваниях дыхательных путей, если таковые имеются, поскольку они могут препятствовать достижению эффекта седации.

Врачи нашей клиники бережно и профессионально проведут седацию с использованием закиси азота-кислорода так, что посещения стоматолога станет для Вас приятной и желаемой процедурой!

Показания к лечению под ЗАКС

Одним из главных преимуществ закиси азота является ее безопасность: газ выводится из организма в кратчайшие сроки и в неизмененном состоянии. Для выхода из состояния седации не требуется специальных антидотов, что очень важно при лечении зубов у детей. Через 10–15 минут маленький пациент возвращается к привычной жизни и не ощущает побочных эффектов. Лечение зубов с закисью азота детям проводится очень часто и имеет ряд показаний.

Боязнь стоматолога. Любое лечение под седацией позволяет уменьшить страх перед врачом. Мало кто из детей не волнуется перед приемом, поэтому седация является идеальной процедурой для снятия стресса.
Дошкольный возраст. В совсем юном возрасте запрещают или не рекомендуют применение сильнодействующих препаратов и транквилизаторов. В этом плане закись азота является более выигрышным решением.
Выраженный рвотный рефлекс. Веселящий газ не только не провоцирует, но даже подавляет рвотный рефлекс.

Специалисты рекомендуют использовать закись азота в стоматологии детям не более 1 часа. За это время можно выполнить довольно большое количество манипуляций, в том числе пролечить пульпит или периодонтит. Если же требуется более длительное или комплексное лечение, то его лучше разбить на несколько этапов.

Медицинский, пищевой и технический газ

Сфера применения «веселящего газа» достаточно широка. Его свойства позволяют использовать его в медицинских целях для проведения ингаляционного наркоза, в пищевой промышленности его применяют как пропеллент, то есть средство, помогающее при взбивании различных смесей, а также как «упаковочный газ» — вещество, которое закачивают в упаковки для увеличения срока сохранности продукции.

Технический газ содержит большое количество примесей, которые удаляются из вещества медицинского назначения. Техническая окись азота стоит дешевле и более доступна, поэтому чаще попадает в руки непорядочных продавцов. Они продают «веселящий газ» наивной и доверчивой молодежи, уверяя ее, что это чистая и проверенная, абсолютно безопасная продукция.

Зачастую «безопасность» средства подтверждают тем, что, мол, отраву в медицине использовать не станут.

Употребляющие закись азота не учитывают тот факт, что в медицине используется не просто специальный очищенный газ, его еще и смешивают с кислородом в особой пропорции, а также подают прерывисто, то есть на очень короткий срок.

Препарат дают под контролем анестезиолога, в основном он используется для коротких вмешательств в стоматологии, так как достаточно быстро «выветривается». Также специальную смесь дают роженицам на пике схваток, но в малых количествах, потому что он не влияет на состояние плода. Но делается это отнюдь не из воздушных шариков, а при помощи современного оборудования, строго дозирующего наркотическое вещество.

При более сложных вмешательствах используется комбинированный наркоз, при котором закись азота сочетают с другими препаратами: анальгетиками и миорелаксантами. Лишним будет упоминание того, что при хирургическом вмешательстве с наркозом присутствует врач-анестезиолог, а сам пациент постоянно находится под наблюдением приборов.

При использовании же «веселящего газа» из баллончика или воздушного шарика невозможно гарантировать ни чистоту продукта, ни его дозировку. Так что «передоз» такой «радостью» легко может обернуться остановкой дыхания и смертью.

Лекарство от похмелья

В подвале Пневматического института за машиной Ватта-Беддоуса наблюдал молодой химик Гемфри Дэви — и заодно пробовал на себе разные газовые смеси, которые производила машина (о другом ценном наблюдении, сделанном Дэви, мы рассказывали в материале «Хризопея воды»). В 1800 году в своей книге «Исследования, химические и философские» Дэви описал неординарный эффект одного из газов — закиси азота, которую ему удалось выделить в чистом виде: она помогла ему справиться с похмельем. «После третьего вдоха я не почувствовал головной боли, возникло приятное возбуждение, сила воли была ослаблена, яркие идеи быстро промелькнули в моем уме; я прошелся по комнате и несколько минут пребывал в сильном возбуждении».

Идея облегчить похмелье закисью азота возникла у химика неспроста — до этого он уже дышал этим газом. При этом, писал он, «повышенная мышечная активность сопровождалась очень приятными ощущениями. <…> Я засмеялся, пошатнулся и попытался заговорить, но не смог произнести ни слова».

Дэви назвал закись азота «веселящим газом» — и это имя, а заодно и само вещество, быстро ушли в народ. Беддоус все еще разбирался, помогает ли закись азота от туберкулеза — а британские вельможи уже начали проводить светские приемы, где вместо вина и деликатесов подавали мешки с веселящим газом. По описаниям современников, на этих вечеринках некоторые «бегали вверх и вниз по лестнице и по всему дому, говоря странные вещи», другие «теряли ощущение собственного веса», а третьи и вовсе «чувствовали себя звуком арфы». Были и те, кто описывал ощущения как «возвращение с прогулки по снегу в теплую комнату».

В общем, развлечение, на которое подсели британские аристократы в 1799 году, современные люди, в зависимости от контекста, назвали бы или рекреационным употреблением наркотиков — или злоупотреблением психоактивными веществами.

«Жить стало легче: лекарство для склочных жен» — сатирическая гравюра 1830 года, изображающая Гемфри Дэви, вводящего дозу веселящего газа женщине

CC0

Как именно закись азота «веселит», никто в то время объяснить не мог. Более того, и сейчас это ясно не до конца. Эксперименты на крысах показали, что она блокирует NMDA-рецепторы, из-за чего в участках мозга, ответственных за удовольствие, высвобождается дофамин. С точки зрения нейрофизиологии эти процессы действительно должны отвечать за чувство радости и положительные эмоции. Но на людях никто до сих пор этого экспериментально не подтвердил. Не знали Дэви и его последователи и о том, что вызванное газом веселье не проходит для них без следа. Любое вещество, вызывающее чувство удовольствия, может вызвать зависимость — закись азота здесь не исключение. Высвобождение дофамина, которое приносит смех и хорошее настроение, связано с формированием психической зависимости, если он высвобождается в определенных участках мозга. То, что пристрастившимся к веселящему газу полномасштабная химическая зависимость не грозит, за три века доказательно не ответил никто. Хотя и клинических примеров химической аддикции к N2O тоже никто не предоставил. Есть отдельные соображения о том, что газ недостаточно сильно действует на дофаминергические пути и нейроны от его воздействия не теряют чувствительности: это, по идее, должно отменять синдром отмены. Но все это не мешает закиси азота, такой дешевой, доступной и простой в употреблении, губить пристрастившихся потребителей.

Запретный воздух

Двоюродный брат Эдгара По, Джордж, тоже поучаствовал в деле популяризации веселящего газа — когда придумал способ его сжижать. До того закись азота приходилось возить в огромных мешках, это было дорого и неудобно, особенно по сравнению с инъекционными анальгетиками — например, морфином, который во второй половине XIX века уже набирал популярность. Сжиженная закись азота занимала значительно меньше места, на смену мешкам пришли металлические баллоны, которые надолго обосновались в стоматологических кабинетах. А оттуда попадали на вечеринки.

В этом качестве закись азота просуществовала весь XX век. И если оборот медицинской закиси азота еще можно было как-то контролировать, то баллоны поменьше, которые использовались, чтобы взбивать сливки в ресторанах, из-под этого контроля ускользали. Поэтому добыть веселящий газ было несложно. К тому же он недорого стоил — например, на американском рок-фестивале 1970-х газ обходился по 25 центов за воздушный шарик.

Философ Бертран Рассел в 15-й главе «Истории западной философии» вспоминает со ссылкой на Уильяма Джеймса (того самого, с которого мы начали наш рассказ) такой анекдот о некоем любителе веселящего газа: «Всякий раз, когда он находился под воздействием этого газа, он знал тайну Вселенной, но когда приходил в себя, то забывал ее. Наконец ему удалось путем огромного усилия записать эту тайну до того, как видение исчезло. Совершенно очнувшись, он бросился посмотреть то, что записал. Это было: „Повсюду пахнет нефтью“».

Судя по всему, Рассел ошибся с источником и немного изменил цитату — есть основания считать, что это отсылка к экспериментам медика Оливера Холмса не с веселящим газом, а эфиром, никакого отношения к тайне Вселенной не имевшим, а пахло для Холмса все не нефтью, а скипидаром. Тем не менее, широкую известность получила именно версия Рассела, Летов спел «вечность пахнет нефтью», а веселящий газ, под действием которого Джеймс изучал Гегеля, помимо эйфории, действительно может вызывать галлюцинации.

Несмотря на неоднозначность своих эффектов, веселящий газ не только не растерял свою аудиторию — но даже, наоборот, нарастил ее по мере криминализации конкурентов. К концу 2000-х годов в США около 15 процентов подростков хотя бы раз в жизни пробовали закись азота. А у себя на родине, в Великобритании, она к 2016 году стала восьмым по популярности наркотиком. С ней был лично знаком по крайней мере каждый третий житель королевства — в то время как опиоиды принимали меньше процента взрослых британцев. Сколько потребителей веселящего газа в России — неизвестно, хотя, судя по отдельным медицинским исследованиям, они есть, и их немало.

Таких исследований последствий потребления веселящего газа появляется все больше по всему миру — и мы все больше узнаем о возможных побочных эффектах, которые, как оказывается, у веселящего газа тоже есть. Сами по себе ингаляции обычно безвредны: психогенный эффект газа проходит уже через пять минут, поскольку долго он в крови не задерживается и выходит через легкие обратно. Хотя дезориентация в пространстве и возможные галлюцинации могут, конечно, привести к травмам — особенно если человек находится за рулем автомобиля.

Но от «веселых передышек» могут быть и долгосрочные последствия. Закись азота в больших количествах окисляет кобальт в молекуле витамина B12 и выводит его из строя. А B12, в свою очередь, участвует в синтезе ДНК. Поэтому хронические ингаляции могут привести к снижению числа эритроцитов и лейкоцитов в крови. Кроме того, нарушение обмена витамина приводят к накоплению метилмалоновой кислоты, которая вызывает повреждение миелиновых оболочек в спинном мозге и, как следствие, неврологические нарушения. Их часто описывают исследователи из Китая: пациенты жалуются на слабость, нестабильность походки и бегание мурашек по телу.

На фоне растущего спроса на веселящий газ правительства сразу нескольких стран решили объявить закись азота вне закона. Великобритания в 2016 году ужесточила наказание за нелегальные производство и сбыт веселящего газа (правда, это снова относится только к медицинской закиси азота, а «пищевой» веселящий газ остается легко доступным). Северная Ирландия тоже приняла такой закон — в 2022 году, после смерти пятнадцатилетнего подростка.

В России с 1 января 2022 года действует федеральный закон № 472-ФЗ «Об ограничении оборота закиси азота в Российской Федерации». Согласно нему, запрещены производство, изготовление, поставка, хранение, перевозка и пересылка закиси азота не для медицинского, промышленного или технического применения. Кроме того, запрещена реализация и сбыт такой продукции, а сама закись азота считается «одурманивающим веществом».

Как применяется закись азота в стоматологии?

Закись азота, или веселящий газ, как его называют в народе, был изобретен еще в конце XVIII века физиком Джоном Пристли. Долгое время изобретению не могли найти применения: газ с выраженным сладковатым вкусом на первый взгляд был абсолютно бесполезен, однако имел ряд интересных свойств. После вдыхания человек становился веселым, расслабленным и испытывал чувство, похожее на опьянение. Как это обычно случается, довольно быстро появились поклонники этого газа, а точнее, его эффектов. Закись азота использовали клоуны и цирковые артисты, чтобы дополнительно завести и рассмешить публику. Со временем открылось и еще одно интересное свойство: находясь под воздействием веселящего газа, люди словно не чувствовали боли и относились к ней вполне спокойно. Стоматолог Гораций Уэллс первым придумал использовать закись азота при лечении зубов. Несмотря на то, что первые опыты дали положительные результаты, публичные эксперименты оказались неудачными, а в одном случае пациент и вовсе чуть не умер. Его коллега Уэллс Мортон был более удачлив в применении закиси азота, поэтому именно он считается пионером в этой области. Разумеется, в прошлом формула газа и дозировка были далеки от совершенства, поэтому лечение с применением закиси азота было не столь прогнозируемым. В современном варианте седация закисью азота осуществляется с конца 40-х годов. Именно тогда врачи стали добавлять в смесь кислород и использовать специальные приборы, в том числе баллоны, ротаметр и маску.