Распространенной манипуляцией в повседневной работе стоматолога является прямая реставрация боковых зубов. Наиболее трудоемкой операцией считается моделирование окклюзионной поверхности. Эта работа требует использования дополнительных инструментов, соблюдения техники внесения материала малыми порциями, но и в этом случае не всегда гарантирует идеальный результат. Популярные авторские методики реставрации боковых зубов нельзя назвать совершенными. Предлагаем вашему вниманию упрощенную технику, позволяющую выполнять эстетическую реставрацию просто, быстро и предсказуемо.
Этапы непрямого моделирования
Сначала стоматолог снимает с верхней и нижней челюсти оттиски. При этом используется силикон, так как очень важно, чтобы материал был качественным. Затем врач фиксирует привычное смыкание челюстей, подготовив прикусные валики, и проводит регистрацию, используя лицевую дугу.
Следующий этап – работа в артикуляторе. Так называют специальный прибор, который позволяет смоделировать движение нижней челюсти и произвести отладку всех жевательных движений зубного аппарата. Если понижается прикус, то при помощи специальных исследований, учитывая лицевые признаки, вычисляют на сколько миллиметров его нужно приподнять.
Силиконовую модель зубов устанавливают на гипсовую основу в артикулятор и производят ее анализ. При этом зубной техник учитывает функциональные и эстетические пожелания пациента и стоматолога. Затем он изготавливает модель из воска и демонстрирует ее пациенту. При необходимости делается коррекция.
Если пациента все устраивает, то на основе модели Wax-up в лаборатории изготавливают постоянный протез.
Как проходит прямое моделирование?
Моделирование Mock-up производится непосредственно в ротовой полости. Оно позволяет определить оптимальную форму протезов. Прямое моделирование образно можно сравнить с примеркой платья.
Врач делает силиконовые оттиски с зубов. Важное значение следует уделить моделированию небной поверхности, без чего не удастся изготовить полноценный слепок.
В силиконовый оттиск закладывают композитную пластмассу (лучше использовать материал, отличающийся по цвету от зубов) и надевают его на зубы пациента. Затем оттиск снимают и удаляют из него излишки материалов. При необходимости увеличивают размеры зубов и уменьшают ширину промежутков между ними.
Дальше стоматолог, используя специальные щеточки и профилактическую пасту, очищает зубы от налета. При этом с зубами не производят никаких манипуляций: их не препарируют и не пилят, как при обычном протезировании, что позволяет сохранить целостность зубного аппарата.
На шаблон наносят базисный оттенок эмали и послойно – дентинный. Дальше врач восстанавливает структуру зуба, формируя на поверхности модели анатомические детали, включая мамелоны (так называют выступы и бугорки на зубах). Восстановление зубной структуры производят последовательно, начиная от оральной поверхности и постепенно передвигаясь к вестибулярной. В завершение делают аппликацию эмалевого оттенка.
Механическую финишную обработку производят после того, как поверхность модели высохнет. Если модель будет хоть немного влажной, то трудно будет визуально контролировать качество шлифовки. Полируют поверхность осторожно, используя специальные силиконовые головки, обладающие различной формой. При этом частота их вращения должна быть небольшой.
Зубы обрабатывают специальным фиксирующим клеем и закрепляют на них подготовленную модель.
Пациент может походить с временными зубами, что позволит ему понаблюдать за своими ощущениями и определить, что именно необходимо подвергнуть коррекции. Также врач получит возможность изучить реакцию нижнечелюстного сустава.
Техник может изготовить несколько моделей, чтобы клиент смог сделать оптимальный выбор.
Если у пациента больше нет никаких претензий, то полученную модель отправляют в лабораторию, где на ее основе делают постоянные зубные протезы.
Особенно рекомендуется воспользоваться моделями Mock-up пациентам, которым необходимо повысить прикус, а также тем, у кого зубы сильно стираются. Незаменимы модели и при проведении протезирования на имплантах.
Преимущества и особенности одновременного моделирования
Окклюзия зубов отличается индивидуальными особенностями у каждого пациента – бугры бывают уплощенными, сильно выраженными и т.д. В случае, когда зуб поражен кариозным процессом либо имеется объемная реставрация, очень важно определить анатомию поверхности, которая была до разрушения тканей кариесом. Для этого необходимо выполнить анализ сохраненных тканей и затем восстановить анатомическую картину: выраженность и глубину бугров, расположение фиссур и углублений. Эта информация позволит провести реставрацию зуба, соответствующую индивидуальной анатомии.
Принципы технологии:
- Одновременное нанесение материала мелкими порциями дает возможность точно повторить окклюзию зуба;
- Моделирование доступно только при определенном размере полости;
- Используется следующая информация для восстановления картины анатомии зуба:
— осмотр перед подготовкой;
— осмотр остаточных, неповрежденных тканей после опиливания;
— осмотр соседних зубов и антагонистов.
Преимущества технологии:
- Высокая скорость реставрации. Одновременное нанесение материала несколькими порциями уменьшает кратность полимеризации;
- Упрощение реставрации. Распределение материала к центру поверхности потребует в дальнейшем меньше корректирующей работы;
- Предварительный анализ. Технология позволяет проанализировать, проверить и скорректировать расположение, особенности и наклон восстановленных структур перед выполнением полимеризации;
- Контроль усадки. Стресс-фактор (напряжение) в композите контролируется благодаря многократному внесению материала.
- Стандартизированная технология. Стандартная глубина полости (размеры – далее) делает технику воспроизводимой при многих клинических случаях.
Единственным ограничением является отсутствие краевых валиков – при значительном разрушении зуба эта методика нецелесообразна.
Описание технологии
Ведущую роль в успешности реставрации играет знание анатомии зуба. Сбор информации выполняется до начала работы (анализ восстанавливаемых и соседних зубов с определением анатомических особенностей элементов). 1.Реставрация начинается с подготовки дна полости. Необходимая глубина — 1-2 мм относительно высоты краевого гребня.
Дно полости — слегка закругленное либо плоское. При указанной глубине полости и средним расстоянием 3-3,5 мм от вершины щечного бугра и до основания фиссуры можно точно сформировать структуры в необходимом объеме.
Выбор композитного материала для формирования полости зависит от конкретного клинического случая. Что касается толщины бугров: обычно она равна либо больше 2 мм. При меньшем значении целесообразна непрямая реставрация.
2. Гребни бугорков
Для лучшего определения соотношения объема первые порции материала наносятся одновременно, соответственно каждому бугру.
Порции материала распределяются от периферии к центральной части, чтобы площадь скатов бугров была увеличена. Эти части материала не должны соединяться, полное закрытие поверхности выполняется на конечном этапе.
Излишки материала удаляются инструментом, вдоль здоровых тканей.
Перед полимеризацией выполняется финишная коррекция гребня. Композит адаптируется по краям при помощи кисточки.
3. Крайние валики
Дистальные и медиальные валики реставрируются таким же способом. Композит добавляется малыми порциями и при помощи инструмента распределяется по поверхности, излишки удаляют движением зонта около здоровых тканей. Коррекция расположения композита выполняется кисточкой.
4. Закрытие полости Центральный промежуток заполняют малыми порциями композита, уплотняют его, чтобы достичь правильного взаиморасположения структур поверхности. Порции материала адаптируются к элементам, прошедшим полимеризацию, для получения эстетического углубления. Материал уплотняют инструментами либо кисточкой, пока он не соединится с полимеризованной частью. Заостренными инструментами уточняют бороздки и уже после этого выполняют полимеризацию.
Закрытие полости может выполняться несколькими вариантами:
- Расширением вершины бугра (берется минимум материала);
- Расширением крайних валиков;
- Добавлением косого гребня (при реставрации моляров верхней челюсти);
- Добавлением либо расширением вторичных бугорков.
5. Малые полости Данная методика применима и к малым полостям. Для формирования небольших участков сначала модулируется один край, а уже затем полимеризуется. Чтобы фиссура имела естественный вид, капля материала моделируется при полимеризованной рядом расположенной.
Стресс-фактор
Известно, что все методы послойного восстановления зубов ассоциированы со стресс-фактором. Но проведенные исследования доказали, что порционная реставрация дает лучшие результаты в сравнении с остальными. Напряжение больше относится к объему реставрации, нежели к самому стресс-фактору. Когда композит полимеризуется одной порцией, а не слоями, напряжение в материале сильнее. Кроме того, направление усадки влияет и на области адгезии, и на свободные участки. Нанесение материала одновременно, которое предложено в данной методике, позволяет учесть все сложности и максимально устранить полимеризационный стресс-фактор на всех этапах восстановления.
Первый моляр нижней челюсти и его моделирование
Первый моляр нижней челюсти На нижней челюсти имеется шесть моляров, по три с каждой стороны. Именуют их так же, как и на верхней челюсти: первыми, вторыми и третьими. Моляры расположены позади премоляров. Первый моляр больше второго и третьего.
Форма коронки первого моляра приближается к форме куба.
Вестибулярная поверхность выпукла и у края жевательной поверхности наклонена в оральную сторону. Оральная поверхность также выпукла, она меньше вестибулярной.
Медиальная (а проксимальная) поверхность больше дистальной и более выпукла. Обе апроксимальные поверхности резко сходятся к шейке.
Жевательная поверхность прямоугольной формы, ме-диально-дистальный размер ее больше вестибулярно-орального. Жевательная поверхность имеет 5 бугров: 3 вестибулярных и 2 оральных. Самым большим бугром является медиально-вестибулярный, меньшим — дистально-вестибулярный. Бугры отделены друг от друга бороздками. Две главные бороздки идут от медиального края к ди-стальному и от орального к вестибулярному, перекрещиваясь посередине жевательной поверхности под прямым углом, причем продольная бороздка не доходит до апроксимальных краев жевательной поверхности, поперечная же переходит в виде желобка на вестибулярную и оральную поверхности зуба.
Моделирование из гипса коронки первого моляра нижней челюсти
На гипсовом столбике прямоугольной формы намечают жевательную, вестибулярную, оральную и апроксимальную поверхности. Моделирование начинают с разметки наружных контуров жевательной поверхности. Эту поверхность с вестибулярной стороны делят линиями на три неравные части для получения контуров трех вестибулярных бугров с медиальной и дистальной фасеткой у каждого. Медиальный бугор самый большой, дистальный — наименьший. С оральной стороны наносят чертеж контуров медиального (меньшего) и дистального (большего) бугров. Удалив излишки гипса согласно чертежу, размечают вестибулярную поверхность, шейку зуба и вестибулярный скос для получения оральных бугров с тупыми краями. Апроксимальные поверхности размечают после удаления излишков гипса. Наносят чертеж контуров шейки и жевательной поверхности. Удалив излишки гипса, размечают бугры и фиссуры жевательной поверхности, углубив фиссуры. При этом вестибулярная и оральная поверхности зуба будут иметь ряд плоскостей с острыми краями. Закруглением острых краев получают окончательную форму зуба.
