Современная коцепция этиологии кариеса

Пан Марианна Яновна. Стоматолог-терапевт,стаж работы по специальности 25 лет. Более 10 лет занимается реставрационными работами, микропротезированием, владеет всеми манипуляциями терапевтической стоматологии, в том числе терапевтической пародонтологии. В клинике «Денталика» работает более 3 лет.

Один из первоочередных вопросов, интересующих пациентов, есть ли у них кариес? Что же это такое?

Кариес представляет собой патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов в местах скопления кариесогенного (вызывающего развитие кариеса) зубного налета, при котором происходит деминерализация твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Существует ряд факторов, влияющих на развитие кариеса.

Кариесогенные факторы общего характера

1. Неполноценное питание.
2. Болезни и нарушение функционального состояния внутренних органов.
3. Неблагоприятный генетический код.
4. Экстремальные воздействия.

Местные кариесогенные факторы.

1. Зубные отложения.
2. Микрофлора.
3. Нарушение свойств и состава ротовой жидкости.

Приведенная ниже схема дает общее представление о причинах возникновения кариеса.

Поговорим подробнее о местных факторах, оказывающих непосредственное повреждающее действие на твердые ткани зубов. Наиболее кариесогенное значение как самостоятельно, так и в сочетании с другими факторами представляют зубные отложения: зубной налет и зубная бляшка.

Схема развития кариеса

Мягкий зубной налет –> зубная бляшка (70% сост. микробы) –> кислая среда под зубной бляшкой –> растворение эмали (кариес).

Наиболее излюбленными местами локализации кариеса являются жевательные поверхности боковых зубов, и в области естественных углублений- бороздок (фиссур), ( рис.1 -1).

Нередко кариес возникает в пришеечной области (рис. 1-5). Сложнее в плане лечения расположение кариозных полостей на контактных поверхностях зубов (1-2, 1-3).

Зачастую пациент обращается к врачу, когда сам обнаруживает глубокую полость, либо когда возникают болезненные ощущения. Не составляет труда диагностировать открытые кариозные полости, однако, нередко кариес поражает скрытые от взгляда контактные поверхности в области шейки зуба. При этом внешне зуб кажется неповрежденным, да и боль зачастую возникает не сразу, т.к. нет прямого воздействия на поврежденную поверхность. Когда стенки настолько истончаются, что «крыша зуба» разрушается внезапно, становится понятно, что с зубом что-то происходит! Одновременно могут появиться боли. Только для специалиста не представляет особой сложности выявить скрытый кариес. Вот почему стоматологи убедительно рекомендуют периодически, желательно, раз в 6 месяцев являться на осмотр! Лучше выявить кариес на ранней стадии и не допустить развития осложнений, влекущих за собой страдания и большие материальные затраты.

Безусловно, пациенты интересуются, сколько стоит лечение кариеса?

Это зависит от глубины кариозной полости и местоположения. Временно обратимся к рисунку 2.

Полость на жевательной поверхности, в области естественных фиссур (мы уже знаем, что так называются бороздки на поверхности зуба), в зависимости от глубины может быть начальным (или, стадия пятна, рис. 2-1) кариесом. Полость в пределах эмали — поверхностный кариес (рис. 2-2), Если затронуты эмаль и дентин, это средний кариес (рис. 2-3). При глубоком кариесе разрушительный процесс прошел очень глубоко, почти до границ полости, где находится зубной нерв. В таких случаях можно ориентироваться на расценки, приведенные в прейскуранте «Денталики», — в позициях с одноименными названиями.

Теперь снова вернемся к рисунку 1. Наибольшую сложность при лечении представляют случаи, проиллюстрированные на рис. 1-2. Так как:

• во-первых, необходимо полностью восстановить форму зуба,
• во-вторых, каждый зуб должен быть отделен от соседнего зуба, в то же время края зубов должны находиться достаточно плотно друг к другу, чтобы не допускать попадание пищи между ними.
• в-третьих, поверхность пломбы должна быть идеально гладкой и эстетичной.
• В таких случаях работа оценивается, как реставрация зуба.

Благодаря наличию современных композиционных материалов и различных приспособлений и инструментов такие работы успешно проводятся и, конечно, это зависит от мастерства и профессионализма наших врачей.

Особо надо сказать о кариесе фронтальных (передних) зубов. Понятно, что для боковой группы зубов, конечно, прежде всего, важна прочность пломбы. Недаром, боковые зубы называют жевательными! Известно, что при жевании развивается колоссальная сила, и, можно себе представить, какую нагрузку принимают на себя зубы, а вместе с ними и восстановленные поверхности этих зубов!

Фронтальные зубы не подвергаются такой нагрузке, но здесь более важно соблюсти эстетичный вид, правильно подобрать цвет, прозрачность, идеальную гладкость, но, в то же время, необходимо также правильное восстановление контакта между зубами! Поэтому здесь производится несколько иная расценка проведенных работ, что отражено в соответствующих позициях прейскуранта «Денталики».

Что касается материалов, применяемых в нашей клинике, (не буду останавливаться на свойствах композитов и требованиях, предъявляемых к ним), предпочтение отдается композиционным материалам .Это нанокомпозит нового поколения. Материал является универсальным, характеризуется высокой прочностью, стойкостью блеска после финишной обработки, что делает возможным применение его в любых клинических ситуациях.

Диагностика кариеса

Понятно, что прежде чем приступить к лечению, необходима правильная постановка диагноза, особенно, если пациент жалуется на боль. Мы, терапевты — стоматологи, по возможности стараемся сохранить зуб «живым». В случаях поверхностного и среднего кариеса это вполне возможно. Если беспокоит чувство дискомфорта, незначительная болезненность при действии раздражителей (кислого, сладкого, механических при еде или застревание пищи в полости), можно предполагать наличие поверхностного или среднего кариеса. Следует заметить, у некоторых лиц с пониженным порогом чувствительности могут отсутствовать какие-либо жалобы. Чаще это бывает при хроническом течении среднего и даже глубокого кариеса! При возникновении болей от температурных раздражителей — холодного или горячего (боль от горячего уже может быть признаком более глубоких и серьезных разрушений, чаще всего, когда имеет место воспаление пульпы!), более интенсивных и продолжительных, но все же проходящих после прекращения воздействия, можно предполагать о глубоком остром кариесе. В некоторых случаях глубокого кариеса, для более точной постановки диагноза или с лечебной целью необходимо использование различных лечебных материалов, содержащих гидроокись кальция, в виде временных подкладок типа «Calcimol» (Voco), «Life» (Kerr), обладающих выраженным противовоспалительным и реминерализующим действием (в таких случаях лечение предполагает обычно 2 посещения), или постоянных подкладок типа «Vitrebond», «Vitremer», выделяющих фтор, используемых под композитные материалы, либо самостоятельно на длительный срок. Если в сроки, установленные для купирования воспалительного процесса при глубоком кариесе боль не проходит, или остается чувство дискомфорта, следует предполагать о воспалении пульпы, в этой ситуации меняется тактика лечения, речь идет об осложнении кариеса.

Кариесвосприимчивость зубной поверхности

Эмаль зуба — самая твёрдая ткань человеческого организма. По твёрдости она лишь немного уступает алмазу. Она на 96 % состоит из минералов, в основном из гидроксиапатитов, которые очень восприимчивы к кислотам, поэтому разрушение эмали начинается уже при pH 4,5.

Кариесвосприимчивость зубной поверхности зависит от множества факторов:

• Свойство анатомической поверхности зуба: в естественных фиссурах и в промежутках между зубами есть благоприятные условия для долговременной фиксации зубного налёта.Насыщенность эмали зуба фтором: образовавшиеся в результате этого фторапатиты более устойчивы к действию кислот.
• Гигиена полости рта: своевременное удаление зубного налёта предотвращает дальнейшее развитие кариеса. Вот почему так важно регулярно проверяться у стоматолога и проводить профессиональную гигиену полости рта и удаление зубных отложений
• Фактор диеты: мягкая, богатая углеводами пища способствует образованию зубного налёта. Количество витаминов и микроэлементов также влияет на общее состояние организма и особенно слюны.
• Качество и количество слюны: малое количество вязкой слюны способствует прикреплению бактерий к «пелликуле» и образовании зубного налёта. Очень важное влияние на кариесрезистентность эмали имеют буферные свойства слюны (которые нейтрализуют кислоты) и количество иммуноглобулинов и других факторов защиты в слюне.
• Генетический фактор.
• Общее состояние организма.

Кариес как множественный прогрессирующий процесс. Профилактика кариеса.

Лечение кариеса зубов не всегда ограничивается одним только пломбированием кариозных полостей, необходимо прекратить кариозный процесс. На фоне патологических изменений организма, снижения его реактивности, иммунной недостаточности, кариес часто приобретает характер множественного процесса с прогрессирующим разрушением зубов. При возникновении такой патологии необходимо, во-первых, насторожиться: что-то в вашем организме дает сбой!

При этом требуется:

• обязательное выявление и устранение соматических (то есть телесных, от греческого «soma» — тело, еще существуют психические) заболеваний (с привлечением врачей других специальностей)
• проведение важных мероприятий общеукрепляющего характера, направленных на оздоровление организма, в том числе, — правильное питание.

Основным кариесогенные фактором питания является избыток легкоусвояемых углеводов, поступающих в виде рафинированной пищи, которая к тому же не способствует самоочищению полости рта, увеличивает накопления мягкого налета на зубах, уменьшает реминерализирующую способность слюны. Потребление легкоусвояемых углеводов (а это продукты, содержащие сахар, мучные изделия) необходимо хотя бы значительно сократить.

Приветствуется потребление достаточного количества биологически ценных белков, которые содержат необходимое количество аминокислот в продуктах животного происхождения — говядине, мясе кроликов, домашней птице, рыбе. Из растительных продуктов большое количество незаменимых аминокислот содержится в свекле.

Важным компонентом питания являются минеральные вещества, особенно кальций, фосфор, фтор. Наиболее сбалансированным по минеральному составу для усвоения кальция продуктом является молоко и молочные продукты (лучше кисломолочные), в том числе, сыры. В рыбе, яйцах, в некоторых растительных продуктах (хлебных злаках, горохе, фасоли, бобовых) также содержится большое количество минеральных веществ.

Для усвоения этих микроэлементов необходим витамин D (сливочное масло, молоко, яичный желток, икра, печень и, особенно, рыбий жир). Достаточное количество витамина D образуется из холестерина в верхних слоях кожи при облучении ультрафиолетовыми лучами во время пребывания на солнце или ультрафиолетовыми лампами.

Фосфор является составной частью минеральных компонентов твердых тканей зубов (молоко, сыр, орехи, рыба, мясо, яичный желток и некоторые злаковые).

Особое значение для возникновения кариеса имеет дефицит фтора. Фтор в основном содержится в питьевой воде. Повышенное содержание фтора в некоторых минеральных водах, в морской рыбе — скумбрии, сардине. Хороший дополнительный источник фтора — зеленый чай. Для уменьшения воздействия кофеина рекомендуется после настаивания заварку слить и вторично залить чай кипятком на 20-25 минут. Такой простой прием уменьшает количество кофеина в чае на 70-75%,что особенно важно в детском возрасте.

При множественном кариесе и остром его течении изменяются свойства ротовой жидкости, и возрастает вязкость. При этом необходимо усиление слюноотделения, стимулирующего реминерализирующее действие слюны и уменьшение образования зубной бляшки. Интенсивное пережевывание достаточно грубой пищи способствует естественному самоочищению полости рта и препятствует накоплению зубных отложений (бляшки).

Профессиональная гигиена полости рта является процедурой, производимой врачом с целью профилактики кариеса. Включает в себя очищение зубов от твердых зубных отложений (зубного камня) ультразвуковым скейлером (скайлинг). Совместно с ультразвуковым скайлингом практикуется снятие мягкого зубного налета и полирование поверхности зубов аппаратом типа «Air-Flow», либо использование различных очищающих паст, наносимых щеточками. Подробнее об этих процедурах можно почитать на нашем сайте в разделе «Профессиональная чистка зубов». Затем производится фторирование специальным составом «Bifluorid-12» (Voco) всех поверхностей зубов. После завершения процедуры фторирования рекомендуется в течение 2 часов не есть, в течение суток употреблять только мягкую и жидкую пищу и не чистить зубы. Наиболее эффективно проводить профессиональную гигиену 2 раза в год. В особых случаях, через каждые 3 месяца. Стоимость комплексной процедуры профессиональной гигиены включающей 3 процедуры для всей полости рта в нашей клинике обходится как 3 по стоимости 2-х, даже несколько дешевле!

Кариесогенные факторы

Условно их можно разделить на два вида — общие и местные. Они в равной степени ответственны за риск возникновения кариеса.

Общие

Из-за них человеческий организм недополучает необходимые для здоровья микроэлементы и витамины. Вызывают изменение в составе зубных тканей, в результате чего зуб становится уязвимым для кариеса.

• неполноценное питание;
• всевозможные диеты;
• некачественная питьевая вода;
• соматические заболевания;
• нарушения в работе эндокринной системы;
• экстремальные воздействия на человеческий организм;
• плохая наследственность, в результате которой нарушен химический состав зубных тканей.

Герметизация фиссур

Фиссуры — это естественные углубления, ямки на поверхности зубов. Фиссуры моляров (жевательных зубов) являются наиболее частым местом локализации кариеса, своеобразной зоной риска. Эффективным методом профилактики кариеса фиссур служит их изоляция от действия кариесогенных факторов в полости рта.

Для этого используют метод запечатывания фиссур. Сущность его состоит в том, что анатомические образования заполняются специальными пломбировочными материалами, препятствующими доступу слюны, микроспор, зубного налета. Герметизация открытой (доступной для герметизации) фиссуры производится без машинной обработки. Если фиссура закрытая (труднодоступная для обработки), добавляется этап расшлифовки ее алмазным бором. Использование герметиков является эффективным методом профилактики фиссурного кариеса.

Делать герметизацию лучше всего в детском возрасте.

Рекомендуемые сроки проведения герметизации:

5-6 лет — первые постоянные моляры

9-10 лет — первые премоляры

10-11 лет — вторые премоляры

12-13 лет — вторые моляры

Зубы, обработанные силантами (герметиками), через 5 лет поражаются кариесом в 10 — 23 раза меньше, чем необработанные!

Марианна Яновна Пан врач — терапевт — стоматолог октябрь 2009 г.

Уважаемые коллеги! При копировании информации размещение ссылки на сайт-источник обязательно!

Кариес. Рекомендации стоматолога.

Кариес
— очень распространённое заболевание. В детском возрасте оно занимает первое место среди хронических заболеваний По данным разных авторов от 80 до 90 % детей с молочным прикусом, около 80 % подростков на момент окончания школы имеют кариозные полости, а 95-98 % взрослых имеют запломбированные зубы. Статистические данные показывают, что в экваториальных регионах (Африка, Азия) кариес менее распространён, чем в приполярных областях (Скандинавия, Северная Америка). В развивающихся странах также отмечен более высокий уровень распространения кариеса.

В настоящее время возникновение кариеса зубов связывают с локальным изменением pH на поверхности зуба под зубным налётом вследствие брожения углеводов, осуществляемого микроорганизмами, и образования органических кислот.

В механизмах возникновения кариеса зуба выявляется многообразие различных факторов, взаимодействие которых и обуславливает возникновение очага деминерализации: микроорганизмы полости рта, характер питания (количество углеводов), режим питания, количество и качество слюноотделения (реминерализующий потенциал слюны, буферные свойства, неспецифические и специфические факторы защиты слюны), сдвиги в функциональном состоянии организма, количество фтора, поступающего в организм, влияние окружающей среды и т. д. Однако основные факторы для возникновения кариеса следующие: кариесвосприимчивость зубной поверхности, кариесогенные бактерии, ферментируемые углеводы и время.

Глубокий кариес (caries profunda)

При этой форме кариозного процесса имеются значительные изменения дентина, что и обуславливает жалобы. Больные указывают на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, проходящие после их устранения. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягчённым дентином. Зондирование дна полости болезненно. Из-за того, что дентин более податлив для кариозного процесса, полость в дентине обычно более обширна, чем эмалевый вход. В некоторых случаях могут появляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после удаления раздражителя.

Профилактика

• устранение кариесогенной ситуации в полости рта;
• повышение кариесрезистентности тканей зуба.
• регулярный уход за полостью рта;
• снижение потребления сахара;
• использование фторсодержащих зубных паст;
• соблюдение правильной технологии чистки зубов;
• использование растворов 0,1—0,2 % хлоргексидина для ежедневного полоскания полости рта или зубных паст с хлоргексидином;
• употребление ксилита не менее 3 раз в день после еды в виде содержащих ксилит жевательных резинок;
• профилактический осмотр у стоматолога не менее 2 раз в год.

Время

Частота, с которой зуб подвергается кариесогенному воздействию кислот, влияет на вероятность возникновения кариеса. После каждого приёма пищи, которая содержит сахар, микроорганизмы начинают продуцировать кислоты, которые разрушают эмаль. Со временем эти кислоты нейтрализуются буферными свойствами слюны и частично деминерализованной эмали. После каждого периода воздействия кислот на эмаль зуба неорганические минеральные составляющие зубной эмали растворяются и могут оставаться растворёнными 2 часа. Если принимать углеводы периодически в течение дня, то pH в течение длительного времени будет низким, буферные свойства слюны не успевают восстановить pH и возникает вероятность необратимого разрушения поверхности эмали. Как было показано ранее, скорость кариозного процесса зависит от многих факторов, начавшийся процесс может замедлиться в случае применения фтора, но в среднем кариес контактных поверхностей у постоянных зубов прогрессирует медленно и полость может формироваться в течение 4 лет. Так как корень зуба покрыт более мягкой тканью — цементом, кариес корня развивается в 2.5 раза быстрее, чем в области эмали.

В случае, если гигиена ротовой полости крайне неудовлетворительная и диета богата сахаром, кариес может развиться буквально через несколько месяцев после прорезывания зуба.

Кариесогенные бактерии

В полости рта обнаруживаются множество бактерий, но в процессе формирования зубного налёта и последующей деминерализации эмали участвуют в основном кислотообразующие стрептококки (Streptococcus mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius), для которых характерно анаэробное брожение и лактобактерии (Lactobacilli).

Уже через несколько минут после приёма углеводов, особенно сахарозы, отмечается уменьшение pH с 6 до 4. В зубном налёте кроме молочной кислоты, которая непосредственно образуется при брожении углеводов, обнаруживаются муравьиная, масляная, пропионовая и другие органические кислоты.

Клиническая картина

Стадия пятна (macula cariosa)
Деминерализация начинается с потери естественного блеска эмали и появления матовых, белых, светло-коричневых и тёмно-коричневых пятен. У белого кариозного пятна в зависимости от остроты процесса могут быть 2 пути развития:

• белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) в дальнейшем превращается в поверхностный кариес за счёт нарушения целостности поверхностного слоя.
• процесс замедляется, стабилизируется, и вследствие проникновения органических красящих веществ меняет цвет.

Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникнет дефект тканей. Кариес в стадии пятна обычно протекает бессимптомно, очень редко при остром течении процесса (белое пятно) может возникнуть чувствительность на химические и термические раздражители. Поверхностный кариес (caries superficialis) / средний кариес (caries media) Возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений эмали зуба. Для поверхностного и среднего кариеса характерно возникновение кратковременной боли от холода и от химических раздражителей — сладкого, солёного, кислого. При осмотре зуба обнаруживается дефект (полость). При поверхностном кариесе дефект находится в пределах эмали, при среднем кариесе в процесс вовлекается дентин.

Ферментируемые углеводы

Именно кислоты, образовавшиеся при брожении углеводов, приводят к разрушению поверхности эмали. Наличие и активность брожения в налёте зависит от количества и качества доступных углеводов. Наиболее интенсивно идёт брожение сахарозы, менее интенсивно — глюкозы и фруктозы. Маннит, сорбит и ксилит также проникают в зубную бляшку, однако вследствие малой активности фермента, превращающего их в фруктозу, они неопасны. Крахмал, являющийся полисахаридом, в чистом виде не кариогенен, так как его молекулы не проникают в зубной налёт. Однако, пищевая обработка может привести к разрушению молекулярной структуры крахмала и повысить его кариогенность.