Лицевая парестезия, возникшая вследствие эндодонтического лечения

1.Общие сведения

Термин «парестезия» в широком смысле слова означает «ложные тактильные ощущения». Это те самые кожные обманы, которые мы обычно описываем как мурашки по коже, покалывания, электрические разряды, холодок, жар, беспричинное щекотание при отсутствии видимых раздражителей, онемения и пр. Казалось бы, что может быть проще? Однако феномен парестезии изучается в рамках более чем серьезных дисциплин: неврология, психиатрия, вертебрология, нейрофизиология, психология…

Когда речь идет о человеческом организме, и особенно – о его нейрофизиологической организации, технические аналогии срабатывают далеко не всегда. Однако в данном случае такая аналогия вполне уместна и точна. Центральная нервная система осуществляет контроль и управление путем сложных электрохимических реакций в проводящих нервах; с этой точки зрения, парестезия – пробой изоляции (как сказал бы электротехник, «на массу»), в результате чего мозг получает ложный сигнал о раздражении кожи. В сущности, такое нарушение чувствительности является не болезнью, а симптомом, который не бывает беспричинным. Механизмы его возникновения очень многообразны, но в основе всегда лежат либо нарушения нервной проводимости, либо сбой в «диспетчерском пульте» (когда мозг сам начинает продуцировать ложные ощущения). В Международной классификации болезней МКБ-10, однако, для обозначения кожной парестезии выделен отдельный нозологический шифр в рубрике «нарушения кожной чувствительности».

Статистических данных о частоте встречаемости парестезий нет, да и трудно себе представить сбор такого рода сведений, учитывая огромное количество возможных вариантов и причин. Заметим лишь, что большинство источников традиционно (и небезосновательно) относит парестезию преимущественно к неврологическим нарушениям, и трактует ее именно в этом аспекте.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Содержание:

1. Почему бывает парестезия после удаления зуба
2. Как проявляется
3. Как лечить 3.1. Лекарства от парестезии 3.2. Физиотерапия 3.3. Оперативное лечение парестезии
4. Почему парестезию нужно лечить
5. Как избежать парестезии

Иногда операция по удалению коренного зуба приводит к осложнениям. Если после нее онемел язык, губа, подбородок, пропали вкусовые ощущения, говорят о парестезии. В большинстве случаев это неприятное состояние проходит самостоятельно в течение одной-двух недель, но бывает, что обойтись без специального лечения не удается.

2.Причины

К основным причинам возникновения парестезий относятся: — непосредственно действующие на нерв механические и/или гемодинамические факторы (давление, раздражение, травма, нарушение кровоснабжения при длительной неподвижности в «зажатой» позе, сосудистые воспаления, варикоз и т.д.);

• аутоиммунные расстройства с поражением нервных путей;
• процессы нейродегенерации и демиелинизации нервных оболочек (в т.ч. при полинейропатиях, в частности, алкогольного генеза, при рассеянном склерозе и др.);
• метаболические нарушения (в т.ч. при сахарном диабете и других эндокринных расстройствах);
• атеросклероз;
• вирусные поражения нервных проводящих путей;
• онкопатология (в частности, опухоли в зоне спинномозговых нервных отростков, в теменных отделах коры головного мозга);
• дефицит витаминов (особенно группы В);
• интоксикация некоторыми веществами (соединения тяжелых металлов, органические растворители и пр.);
• заболевания опорно-двигательного аппарата (артриты, межпозвонковые грыжи, остеохондроз с «корешковым синдромом» и др.).

Данный перечень включает, подчеркнем, лишь наиболее распространенные причины парестезий; в действительности перечисление можно было бы продолжать еще долго. Так, парестезии встречаются при некоторых психических расстройствах, перед или после эпилептического припадка, иногда – как следствие инсульта или как местная реакция на укус зараженных бешенством животных, при отоларингологических и сердечнососудистых заболеваниях, определенных видах стоматохирургического вмешательства и т.д.

Посетите нашу страницу Неврология

Как лечить

В первые дни онемения получать врачебную помощь

не обязательно, поскольку высока вероятность, что все пройдет самостоятельно. Только если болезненная симптоматика сохраняется дольше недели, следует записаться на прием к врачу, который проводил стоматологическую операцию.

Поскольку нервные волокна очень остро реагируют на дефицит кислорода, процесс полного восстановления занимает много времени. Больному могут предложить следующие варианты терапии:

• медикаментозную;
• физиотерапевтическую;
• хирургическую.

Лекарства от парестезии после удаления зуба

Для восстановления функций поврежденного нерва больному назначают средства, которые понижают вязкость крови и стимулируют местное кровообращение. Хороших результатов позволяет добиться прием витаминов группы В.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры обычно применяются наряду с лекарственной терапией. Среди самых эффективных для описываемого заболевания:

• Магнитная терапия. Состоит в воздействии на нервные волокна магнитным полем. Отлично убирает отеки и снимает воспаление.
• Использование электрических токов сверхвысоких частот. Призвано снять мышечный тонус, усилить приток крови к онемевшей зоне и блокировать дальнейшее распространение воспалительных реакций.
• Введение в область парестезии лекарств с помощью электрических разрядов минимальной интенсивности. Процедура предназначена для скорого восстановления поврежденных тканей, снятия болевых ощущений, борьбы с чувством бегающих «мурашек».
• Грязелечение. Оказывает общеукрепляюще действие. Помогает повысить защитные силы организма.

Оперативное лечение парестезии

Операции при таком диагнозе проводятся очень редко — только если не удается достичь положительной динамики с помощью лекарств и физиопроцедур. За хирургическое вмешательство отвечает челюстно-лицевой хирург. После введения анестетика он восстанавливает нарушенную нервную проводимость.

3.Симптомы и диагностика

Собственно, парестетические ощущения достаточно полно описаны в начале статьи. В обобщенном виде к парестезиям можно отнести любые ощущения в коже (или под кожей), при которых на данном участке нет непосредственно наблюдаемого раздражителя. Как правило, к парестезиям не относят болевой синдром, также нередко сопутствующий поражениям нервно-проводящих путей (например, при герпесном опоясывающем лишае).

Парестезия диагностируется на основании тщательного изучения анамнеза и ощущений, вербализуемых больным в ходе клинического опроса и осмотра (иногда существенное значение имеет состояние кожи на беспокоящем участке). Обязательно исследуется кожная чувствительность как таковая: нередко обнаруживаются зоны мало- или нечувствительной кожи. Для уточнения характера и локализации причин парестезии может быть назначена электронейромиография, а также, по показаниям, томографические исследования головного и/или спинного мозга; токсикологические, вирусологические, биохимические лабораторные анализы, и т.д.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Как избежать парестезии

Чтобы удаление любого зуба прошло без осложнений,

нужно грамотно к нему подойти. Перед операцией пациент должен пройти рентгенографию и ортопантомограмму. Эти методы позволят врачу изучить строение корневой системы зуба и составить эффективный план предстоящего лечения. Отвечать за удаление должен опытный стоматолог-хирург.

Необходимо понимать, что страх перед возможными осложнениями — это не повод откладывать лечение на потом. Доверяйте свое здоровье талантливым специалистам, и тогда все будет хорошо. Звоните в нашу клинику и записывайтесь на прием.

4.Лечение

Нетрудно видеть, что при описанном выше количестве и разнообразии возможных причин развития парестезии указать универсальные терапевтические схемы (или хотя бы общие подходы к ее лечению) невозможно. В назначениях, безусловно, учитывается весь массив полученных диагностических данных. В одних случаях может оказаться достаточной витаминотерапия, в других не обойтись без вертебрологического или онконейрохирургического вмешательства, в третьих единственным выходом может оказаться смена места работы (если, например, профессия связана с химическими вредностями). Если же парестезия возникает на фоне или в рамках хронического заболевания эндокринной, сердечнососудистой или иной системы – понадобится, прежде всего, лечение и/или купирование обострения основного заболевания.

Однако в любом случае при возникновении каких-либо необычных, непривычных, внешне необъяснимых ощущений в коже – проконсультироваться с врачом нужно обязательно, поскольку парестезия порой оказывается лишь предвестником значительно более серьезных проблем либо вершиной грозного айсберга, до поры ничем другим себя не проявляющего.

Как проявляется

Не нужно путать парестезию после удаления зуба с эффектом, обеспечиваемым анестетиком. Последний бесследно проходит за 4-6 часов. О развитии осложнения говорят:

• онемение части лица (пациент жалуется,

  
  что отдельный участок становится будто бы пластмассовым, твердым);

• бегающие «мурашки» по всей щеке;
• неприятное жжение;
• болевые ощущения.

Эти симптомы могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев. Иногда избавиться от них удается только через год. В последнем случае принято говорить о персистирующей или хронической форме заболевания.

Парестезии верхних дыхательных путей

— разновидность расстройства чувствительности в глотке, гортани. Клинические проявления парестезий верхних дыхательных путей разнообразны, к ним относятся ощущение «кома в горле» (КГ), першения, покалывания, онемения в глотке, в проекции гортани. Парестезии часто сопровождаются упорным кашлем, ощущением нехватки воздуха, затруднением глотания, дисфонией.

Наиболее часто встречается жалоба на ощущение КГ, значительно ухудшающее качество жизни пациентов [1] — от 4,1 до 5% причин обращений к оториноларингологу [2].

В анамнезе 46% практически здоровых людей отмечены эпизоды жалоб на ощущение КГ. Пациенты с этим симптомом обращаются за помощью к врачам разных специальностей: оториноларингологам, фониатрам, неврологам, эндокринологам, гастроэнтерологам. Многие пациенты (78%) консультируются с онкологами, что объясняется выраженной канцерофобией [3].

«Ком в горле» впервые был описан Гиппократом около 2500 лет назад. До 70-х годов XIX века КГ обозначался единственным термином — «globus hystericus»

, поскольку наблюдался у женщин с истерическим типом личности в период менопаузы. В 1968 г. K. Malcomson предложил термин
«globus pharyngeus»
, обнаружив у большинства пациентов с КГ рефлюкс-эзофагит. Он также утверждал, что истерический тип личности не характерен для этой категории пациентов [4].

Симптом КГ одинаково часто встречается среди мужчин и женщин средней возрастной группы (41-50 лет). Ощущение КГ проецируется на переднюю поверхность шеи, по средней линии между надгрудинной вырезкой и щитовидным хрящом. Для КГ характерно неболезненное ощущение инородного тела в горле, как правило, длительное и трудно поддающееся лечению, имеющее тенденцию к рецидивированию [2, 5]; симптом сопровождается эзофагоспазмом, тревогой и страхом подавиться и отличается перемежающим характером течения. Часто у больных отмечается дисфония, желание «сглотнуть» или откашляться, ощущение «пленки или скопления слизи», затруднение глотания (как правило, слюны).

Этиология

КГ является симптомом многих заболеваний. По данным литературы, наиболее частая причина — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [6]. ГЭРБ характеризуется патологическим забросом желудочного содержимого, приводящим к раздражению и воспалению слизистой оболочки гортаноглотки, гортани, носоглотки, а также к повышению тонуса верхнего пищеводного сфинктера. K. Malcomson [7] предложил рассматривать КГ как проявление ГЭРБ. J. Koufman обнаружил ГЭРБ у 58% пациентов с КГ, R. Rival и соавт. — у 73% пациентов [8]. Полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов КГ было отмечено у 84% пациентов, получавших противорефлюксную терапию. J. Cherry и соавт. [9] провели исследование с введением раствора соляной кислоты в дистальный отдел пищевода 12 пациентам, у 10 было отмечено появление ощущения КГ. Полученные данные позволили авторам утверждать, что ГЭРБ является важным фактором в развитии «цервикальных симптомов» — дискомфортных ощущений в области шеи и глотки, с нечеткой локализацией. По данным J. Koufman [10], к наиболее распространенным «цервикальным симптомам» относятся осиплость (71%), приступообразный кашель (51%), ком в горле (47%), дискомфорт в горле (42%).

Часто диагноз ГЭРБ можно предположить по данным, полученным при проведении ларингоскопии. Эндоларингеальная картина при ГЭРБ характеризуется гиперемией, гиперплазией слизистой оболочки межчерпаловидной области, черпаловидных хрящей, вестибулярного отдела гортани, голосовых складок, подскладкового пространства, наличием густой слизи в просвете гортани.

Однако P. Moloy, R. Charter отрицают ведущую роль ГЭРБ в развитии КГ. Авторы отмечают, что в результате проведенных исследований симптомы ГЭРБ выявлены в 38% случаев (4330 человек) у пациентов с КГ и у 36% — контрольной группы. При этом лечение рефлюкс-эзофагита с применением противорефлюксной терапии не привело к купированию симптоматики КГ [11].

КГ может встречаться при патологии пищевода. Нарушение моторики пищевода у пациентов с КГ составляет от 6 до 90% по данным разных авторов [12]. Однако не было исследований, которые подтвердили бы, что терапия этой патологии приводит к уменьшению симптоматики КГ.

Нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера, крикофарингеальная гипертензия многими авторами рассматривается как причина КГ [13]. J. Wilson и соавт. [14] при помощи манометрии измеряли давление верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и выявили значительно большее колебание давления ВПС у пациентов с КГ (от 140 до 220 мм) по сравнению с пациентами контрольной группы (от 70 до 140 мм).

P. Jamsom [13] провел исследование с однократным введением миорелаксантов для снятия мышечного спазма у пациентов с КГ. Был получен временный положительный эффект. Описаны случаи введения пациентам ботулотоксина в крикофарингеальные мышцы, что приводило к значительному уменьшению жалоб на КГ.

Гетеротопия слизистой оболочки желудка в пищевод и задние отделы гортани, а также секреция кислоты из гетеротропных участков могут вызывать ощущение КГ.

H. Alagozlu и соавт. [15] утверждают, что ощущение КГ может быть связано с гетеротопией слизистой оболочки желудка в пищевод и задние отделы гортани, пораженной бактерией Helicobacter рylori.

E. Kasap и соавт. [16] выявили наличие
Helicobacter pylori
у 75 (60%) из 123 пациентов с жалобами на КГ. Авторы отметили значительную редукцию симптоматики КГ у пациентов, получавших эрадикационную терапию.

Хронические заболевания ЛОР-органов (хронический фарингит, хронический тонзиллит, хронические синуситы, синдром постназального затека, новообразования гортани и гортаноглотки) могут сопровождаться ощущением КГ [17, 18]. Также длительное применение некоторых групп медикаментозных препаратов (мочегонные, ингибиторы АПФ, антимускариновые препараты, антигистаминные средства) снижает секреторную активность желез слизистых оболочек, что в свою очередь приводит к развитию субатрофического фарингита, ларингита и ощущения КГ у пациентов [5].

Y. Shiomi и соавт. [17] выявили повышение вязкости слизи носоглотки у пациентов с КГ (повышение концентрации фукозы и сиаловой кислоты) по сравнению с контрольной группой.

W. Cho, H. Park [19] отмечают, что калькулезные отложения в криптах миндалин (тонзиллолиты) вызывают у пациентов ощущение КГ.

Аномалия развития надгортанника («чрезмерно загнутый надгортанник») может стать причиной КГ, вследствие его контакта с основанием языка или задней стенкой глотки [20].

По данным некоторых авторов, гипертрофия язычной миндалины может быть причиной КГ [14]. Однако

R. Mamede и соавт. [21] отметили, что эта патология в большинстве случаев характерна для пациентов с ГЭРБ.

T. Ulug и S. Ulubil [22] описали случаи ощущения КГ у пациентов с подвывихом черпаловидных хрящей.

Патология щитовидной железы (узловые изменения) у пациентов может приводить к жалобам на КГ [23].

S. Nadig, S. Uppal и соавт. [24] полагают, что наличие патологии верхнего рога щитовидного хряща (медиальное расположение) может вызывать жалобы на КГ.

КГ может встречаться при патологии шейного отдела позвоночника: шейные остеофиты, миозит, остеохондроз [25]. При болезни Форестье (идиопатический гиперостоз скелета), характеризующейся кальцификацией и оссификацией переднебоковых поверхностей позвоночника, образованием остеофитов и шпор, кальцификацией мягких тканей, возникают жалобы на КГ. Целесообразно проведение гибкой ларингоскопии, а также КТ шейного отдела позвоночника для диагностики заболевания. G. Hammer и соавт. [26] выявили у 10 пациентов с КГ тендинит превертебральных мягких тканей и предложили проведение МРТ (диффузно-взвешенное изображение) для улучшения диагностики заболевания.

H. Hagino [27] отметил достоверное снижение минеральной плотности костной ткани у 29 пациентов с КГ. На основании полученных данных автор пришел к выводу, что КГ может быть связан с уменьшением минеральной плотности костной ткани.

Некоторые авторы относят жалобы на КГ к атипическому проявлению аллергической реакции [28].

При неврологических нарушениях (таких как дегенеративные заболевания, миастения, постинсультные состояния, травмы блуждающего нерва) могут возникать жалобы на КГ [29].

Злокачественные новообразования шеи — гладкомышечные опухоли, лимфангиомы, рак гортаноглотки (грушевидного синуса), орофарингеальные метастазы рака клеток Меркеля могут сопровождаться ощущением КГ. Однако ведущими будут признаки онкологического заболевания: потеря веса, охриплость, боль в горле, дисфагия, одинофагия, аспирация, регургитация [29].

Врачи часто задаются вопросом, является ли ощущение КГ одним из первых симптомов опухолевого заболевания. H. Rowley и соавт. [30] провели семилетнее наблюдение за пациентами с жалобами на КГ. Ни у одного пациента не было диагностировано злокачественного новообразования. R. Harar, S. Kumar и соавт. [31] обследовали 699 пациентов с жалобами на КГ, только в 5% случаев выявили злокачественные новообразования верхних отделов пищеварительного тракта. Также доброкачественную природу КГ отмечают N. Oishi и соавт. [32]. Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на то что КГ лишь в редких случаях является симптомом опухоли ВДП и органов шеи, необходимо проводить тщательное обследование пациента для исключения опухолевого генеза жалоб.

До настоящего времени остается неопределенными значение стрессовых факторов и изменений психоэмоционального статуса в развитии ощущения КГ.

По данным литературы, у 45% пациентов симптом КГ является признаком стрессового расстройства. До 96% пациентов с жалобами на КГ отмечают обострение симптоматики в периоды повышенного эмоционального напряжения [33].

У пациентов, испытывающих КГ, был выявлен более высокий уровень алекситимии, нейротизма и более низкий уровень экстраверсии по сравнению с обследуемыми в контрольной группе [34].

M. Harris и соавт. [35] выявили психические расстройства при обследовании 24 пациентов с КГ. В 1996 г. авторы отметили в анамнезе 50 пациентов с жалобами на КГ психологические трудности (отсутствие близких доверительных отношений, конфликтные ситуации), возникшие у обследуемых примерно за 12 мес до появления вышеуказанных жалоб. Психоэмоциональная нагрузка в анамнезе пациентов с жалобами на КГ была значительно выше, чем у обследуемых в контрольной группе (30 пациентов). Авторы пришли к выводу, что повышенная психоэмоциональная нагрузка, социальный стресс могут служить причиной развития КГ.

КГ по номенклатуре МКБ-10 входит в группу «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». По данным Е. Othmer и соавт., КГ является четвертым по распространенности симптомом соматических расстройств после рвоты, функциональной афонии и болей в конечностях. КГ также был охарактеризован как проявление депрессивного, конверсионного и личностного расстройства [30, 36].

Тем не менее многие авторы не нашли значимых различий в психоэмоциональном статусе пациентов с ощущением КГ по сравнению с контрольной группой [37].

В литературе встречаются немногочисленные публикации о других возможных причинах КГ — таких, как шилоподъязычный синдром (синдром Eagle) [38], железодефицитная анемия [39], гипофункция слюнных желез [40], нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава [41], флебэктазия яремных вен [42].

Диагностика

До сих пор не существует единого диагностического алгоритма для обследования пациентов с жалобами на КГ. Основной целью дифференциальной диагностики при жалобе на КГ является исключение органической патологии органов шеи. По данным K. Malcomson [4], только у 20% пациентов с КГ не была выявлена органическая патология.

Обследование пациентов с КГ требует тщательного анамнеза жалоб, подробного изучения анамнеза заболевания и жизни, выявления неблагоприятных факторов наследственности пациента (психические заболевания, онкология). В алгоритм обследования таких пациентов должен быть включен оториноларингологический осмотр с применением эндоскопических методов диагностики, а также консультация смежных специалистов (гастроэнтеролога, невролога, эндокринолога, психиатра).

Для исключения электролитных нарушений, гипо- или гипергликемии, системных инфекций, железодефицитной анемии, гипотиреоза необходимо применение лабораторных методов исследования.

Для выявления органической патологии пищевода и желудка, в том числе и злокачественных новообразований, применяется рентгенография пищевода с барием. Но многие авторы отмечают нецелесообразность проведения этого метода для обследования пациентов с КГ [2, 43].

Эндоскопические методы диагностики широко применяются для обследования данной категории с целью выявления патологии верхних отделов пищеварительного тракта.

На современном этапе единственно достоверным способом диагностики ГЭРБ является 24-часовой комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс пищевода — рН-мониторинг. Этот метод обследования особенно эффективен у пациентов со стойкими проявлениями симптомов рефлюкса, получающих противорефлюксную терапию (ИПП). Он позволяет зафиксировать наличие слабокислого (pH от 4 до 7) и слабощелочного рефлюкса, для которого характерен рН более 7.

Для выявления внепищеводных (оториноларингологических) проявлений ГЭРБ рекомендуют проводить рабепразоловый тест (тест с ИПП — рабепразол), чувствительность которого составляет 78-86%.

Отсутствие органической патологии у пациентов с КГ — одно из показаний к проведению психолого-психиатрического обследования. Пациенты данной категории обычно испытывают трудности при обсуждении тревожных и конфликтных ситуаций. Таким образом, активное выявление возможных психологических конфликтов поможет выявить патологическую тревожность и депрессию.

Лечение

В настоящее время диагностика и лечение пациентов с жалобами на КГ остается одной из нерешенных проблем современной оториноларингологии. Лечебная тактика определяется на основании выявленного этиологического фактора.

В зависимости от причины применяют следующие виды лечения КГ: лечение ЛОР-патологии, фонопедические занятия для облегчения вокального дискомфорта, противорефлюксная терапия — ИПП, применение антагонистов H2-рецепторов, антидепрессантов, когнитивно-поведенческая терапия.

В литературе описаны случаи уменьшения жалоб на КГ при проведении тиреоидэктомии у пациентов с патологией щитовидной железы, эпиглототомии — при аномалии развития надгортанника [21]. При выявлении гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищевод и задние отделы гортани некоторые авторы предлагают проводить ее удаление путем коагуляции аргоновой плазмой, что приводит к уменьшению жалоб на КГ.

С небольшим успехом было описано проведение психоанализа, телесно-ориентированной инсайт-терапии, гипнотерапии у пациентов с жалобами на КГ.

У пациентов с устойчивыми жалобами на КГ в лечении успешно применялись методы релаксации, включая упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, психофармакотерапия (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и др.) [14].

C. Kiese-Himmel для лечения пациентов с КГ рекомендует применять психофармакотерапию в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией. Отмечено значительное уменьшение проявлений КГ у пациентов, прошедших курс гипнотической релаксации [44].

Прогноз

Благоприятный исход зависит от ранней, своевременной диагностики и лечения КГ.

По данным C. Timon и соавт. (цит. по [11]), у 60% пациентов отмечается уменьшение проявления симптоматики КГ с течением времени. Однако у 1/3 пациентов жалобы на КГ со временем не купируются. F. Guggenheim [45] проводил лечение пациентов с психосоматическим расстройством. Было отмечено улучшение состояния, уменьшение выраженности ощущения КГ в течение 2 нед. Однако до 1/4 пациентов данной категории отмечали рецидивы жалоб на КГ в течение года.

Таким образом, лечение пациентов с КГ — задача сложная, что связано с многообразием этиологических факторов. Поэтому разработка адекватного диагностического алгоритма обследования данной категории пациентов и применение новых лечебных мероприятий, в том числе нефармакологических, является залогом успешного лечения.