Пломбирование каналов - трехмерная обтурация корневых каналов гуттаперчей

Пломбирование каналов корней зубов – эндодонтическая стоматологическая процедура, цель которой – закрыть их просвет. Её «научное» название: «обтурация». В процессе задействуют специальные материалы, среди которых этониевые и двухкомпонентные пасты, а также гуттаперча. Первая особенно предпочтительна, поскольку равномерно заполняет канал и может быть легко извлечена, если возникнет необходимость в повторном лечении. Пломбирование с её применением называют «трёхмерной обтурацией корневых каналов». Если у пациента имеются показания, процедуру сочетают с фиксацией штифта. Последний используют для того, чтобы дополнительно укрепить зуб, если он сильно разрушен, и провести его протезирование.

Пломбирование корня зуба в Москве можно пройти в стоматологическом отделении ЦЭЛТ. Наша многопрофильная клиника представлена на отечественном рынке платных медицинских услуг уже почти три десятилетия. В нашей стоматологии ведут приём ортопеды, хирурги, эндодонты и терапевты, за плечами которых многолетний опыт научной и практической работы. Лечение проводится по международным стандартам с заключением официального договора и предоставлением гарантий. Узнать его цену можно перейдя на вкладку «Услуги и цены» данного раздела. Мы регулярно обновляем наш прайс-лист, но во избежание недоразумений уточняйте цифры у оператора нашей информационной линии или на консультации у врача.

Обтурация корневого канала — 1 500 руб.

Пломбировка канала методом латеральной конденсации — 2 200 руб.

Применение внутриканального штифта — 2 500 руб.

Трехмерная обтурация одного корневого канала термопластифицированной гуттаперчей — 4 000 руб.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-стоматолога.

Стоимость консультации стоматолога-терапевта — 1 000

Записаться на прием

Временная и постоянная обтурация корневых каналов: что это такое и зачем нужна?

Причины обтурации мочевых путей

Сужение полости мочевых путей может наблюдаться у людей разных возрастных категорий. Но если у детей обтурация наиболее часто является врожденной, то у взрослых в большинстве случаев она возникает из-за нарушений мочевыделительной системы. Причиной обтурации мочевых путей может быть механический дефект проходимости, спровоцированный опухолью, почечными камнями, сгустками крови, инородными телами (при продолжительном пребывании катетера в мочеточнике). Также вызвать сужение просвета канала может отек, появившийся вследствие воспалительного процесса в мочевом пузыре или мочеточнике. Сама по себе обтурация не является болезнью, а лишь состоянием, свидетельствующим о возникновении патологии в организме. Вне зависимости от этиологии обтурации, она способна привести к развитию почечной недостаточности.

Временная и постоянная обтурация корневых каналов: что это такое и зачем нужна?

Пломбирование каналов зуба – обязательный этап их лечения, цель которого – купировать воспаление периодонтальных и пульповых тканей. Его проводят при таких стоматологических патологических состояниях, как кариес, периодонтит и пульпит: последние нередко бывают осложнениями кариозных процессов, которые не получили своевременного лечения. Кроме того, эндодонтические манипуляции могут потребоваться при перелечивании каналов или в процессе подготовительных мероприятий к протезированию. Сами по себе они достаточно сложны, поэтому требуют от эндодонта наличия не только соответствующих знаний и навыков, но и оборудования – стоматологического микроскопа (в ряде случаев), а также профессионального инструмента.

Такой подход актуален, поскольку процедура постоянного пломбирования каналов зуба предусматривает работу с его внутренними структурами. Именно они обеспечивают его функциональность и питают его, продлевая жизнь. Несоблюдение технологий и допущение ошибок могут привести к серьёзным осложнениям и – нередко – потере всей единицы… А вот благодаря правильному лечению зуб можно сохранить, подчас – в самых сложных случаях. Перед началом процедуры стоматолог извлекает из канала некротизированную пульпу и расширяет его для того, чтобы извлечь все фрагменты поражённых тканей. На очереди – дезинфекция и просушивание, и лишь затем – пломбирование.

Что касается временной обтурации корневых каналов, то она тоже проводится по завершении эндодонтических манипуляций. В процессе стоматолог тоже заполняет каналы специальным составом, но не для того, чтобы закрыть просвет, а для того, чтобы вылечить их и исключить вероятность развития осложнений. Как правило, лекарство закладывают на несколько дней или даже месяцев, исключая проникновение внутрь патогенов. Такой подход призван:

купировать очаг воспаления периодонтальных тканей;
обеспечить качественную дезинфекцию корневых каналов и дентинных трубочек;
гарантированно очистить их, удалив из них микрофрагменты патологических тканей;
стимулировать регенерацию периодонтальных тканей и костной ткани альвеолярного отростка;
изолировать корневой канал и процессы, протекающие в нём, если его постоянное пломбирование за один визит не представляется возможным.

Чаще всего временное пломбирование корневых каналов практикуют в период проведения манипуляций по устранению периодонтита. В зависимости от ситуации оно может длиться не один месяц и требует, чтобы лекарства были заложены непосредственно в каналы.

Результаты

Первоначально по результатам пробных инстилляций в течение 2—3 дней был осуществлен выбор оптимального для каждого пациента (на основе субъективных ощущений) препарата «искусственной слезы». Установлено, что среди препаратов низкой вязкости наиболее предпочтительным у больных как с легкой, так и с крайне тяжелой формами ксероза глазной поверхности оказались бесконсервантные препараты 0,1% гиалуроновой кислоты. Среди гелевых препаратов (у пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания) — бесконсервантный гель на основе 0,3% гиалуроновой кислоты.

По результатам обследования всех 85 больных (143 глаза) через 1 мес инстилляций «искусственной слезы», медикаментозная терапия оказалась эффективной и достаточной для компенсации ксеротического процесса у 31 (35,0%) пациента (50 глаз). Всем им терапевтические мероприятия были продолжены.

Оставшимся 54 больным (93 глаза): 15 пациентам 1-й группы (15 глаз) и 39 (78 глаз) — 2-й была выполнена обтурация слезоотводящих путей: первым этапом — временная, а затем, при ее эффективности, — постоянная.

Результаты временной обтурации слезных канальцев представлены в табл. 1.

Таблица 1. Некоторые клинико-функциональные параметры ксероза глазной поверхности через 5 и 14 сут после временной обтурации слезных канальцев Примечание. * — различия по сравнению с исходными величинами статистически значимы (p<0,05—0,001). В ней все пациенты объединены в две уже упомянутые выше патогенетические группы, разграниченные в свою очередь по степени тяжести роговично-конъюнктивального ксероза.

Из приведенных в табл. 1 данных видно, что положительная динамика практически всех контролированных параметров ксеротического процесса отмечена на 5-й день после обтурации, а к 14-му дню наблюдения имела неоднозначную тенденцию: в отношении объективных признаков ксероза и степени прокрашивания глазной поверхности — к дальнейшему улучшению, а в отношении субъективных симптомов и индекса слезного мениска — к ухудшению, однако не достигающему уровня исходных значений.

Особенно выраженной рассмотренная закономерность оказалась у больных с тяжелым и крайне тяжелым ССГ на почве комбинированного нарушения стабильности слезной пленки и слезопродукции. При этом длительность клинико-функционального эффекта временной обтурации слезных канальцев у таких больных соответствовала продолжительности индуцированного нарушения слезоотведения (по результатам повторно выполненной цветной слезно-носовой пробы).

По результатам временной обтурации слезных канальцев установлена ее клиническая эффективность (согласно указанным выше критериям) у 48 (87,1%) (81 глаз) из 54 больных.

Соответственно, всем им в последующем была выполнена уже постоянная обтурация слезоотводящих путей одним из упомянутых в табл. 2 способов,

Таблица 2. Структура больных с синдромом сухого глаза с окклюзией слезных канальцев, выполненной различными способами а при отсутствии эффекта от данных вмешательств (в том числе выполненных повторно) — перевязка горизонтальной части слезных канальцев.

В результате наблюдений за этими больными установлено, что постоянная обтурация слезоотводящих путей (выполненная любым из перечисленных выше методов) дополняет клинический эффект, достигнутый на 14-й день временной окклюзии слезных канальцев. При этом позитивный эффект постоянной обтурации слезоотводящих путей имеет тенденцию к нарастанию со временем, особенно в группах больных со снижением слезопродукции (в том числе в комбинации с нарушением стабильности слезной пленки). Он проявлялся уменьшением выраженности клинических признаков роговично-конъюнктивального ксероза и степени прокрашивания глазной поверхности диагностическими красителями, повышением стабильности прероговичной слезной пленки, а также стабильно высокими показателями индекса слезного мениска.

При сравнительной оценке результативности различных методов постоянной обтурации слезоотводящих путей (по результатам длительного, в течение 2—4 лет, наблюдения за больными) различия обнаружены лишь в связи с «надежностью» их закрытия для оттока слезы. Прочие параметры эффективности постоянной обтурации слезоотводящих путей зависели лишь от патогенеза и тяжести клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза.

Вместе с тем ни один из использованных ее методов не оказался абсолютно надежным. В частности, самопроизвольное восстановление проходимости обтурированных канальцев наблюдалось в 28,2% случаев после закрытия слезных точек силиконовыми окклюдерами и в 25,0% наблюдений после покрытия слезного сосочка перемещенным лоскутом конъюнктивы. Также в 51,7% случаев реканализация слезоотводящих путей отмечена после коагуляции слезных точек и вертикальных отделов слезных канальцев и в 60,0% — после покрытия слезных сосочков свободным лоскутом бульбарной конъюнктивы.

При этом восстановление проходимости слезоотводящих путей закономерно сопровождалось утяжелением клинических симптомов ксероза эпителия глазной поверхности. Кроме того, как показали проведенные исследования, полный клинический эффект рассматриваемой процедуры наблюдается лишь при обтурации обоих слезных канальцев. Реканализация одного из двух обтурированных слезных канальцев (в том числе верхнего) закономерно сопровождается утяжелением клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза и возвратом функциональных показателей ксеротического процесса к исходным.

Всем 19 больным (31 глаз) с реканализацией слезоотводящих путей была выполнена повторная их постоянная обтурация одним из перечисленных выше методов, результаты которой представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная эффективность различных методов повторной постоянной обтурации слезоотводящих путей в комплексном лечении 19 больных (31 глаз) с синдромом сухого глаза различной этиологии, перенесших безуспешную «постоянную» интубацию слезоотводящих путей Установлено, что повторная обтурация слезных точек силиконовыми окклюдерами оказалась несколько более результативной (44,4%), чем первичная, выполненная на тех же глазах. Эффективность повторно выполненной пересадки конъюнктивы составила 57,1% при использовании свободного лоскута и 60,0% — перемещенного. Повторная диатермокоагуляция слезных точек (30,8%) оказалась еще менее результативной, особенно на глазах после первичной коагуляции (28,6%). И лишь перевязка горизонтальных отрезков слезных канальцев оказалась наиболее надежным методом закрытия слезоотводящих путей у больных с ССГ.

В обобщенном виде результативность комплексного лечения обследованных больных с ССГ представлена в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная эффективность (в%) основных методов лечения больных с различными этиопатогенетическими и клиническими формами синдрома сухого глаза Примечание. * — в числителе — число глаз с положительным эффектом вмешательства, в знаменателе — общее число глаз; ** — операция выполнена лишь при неэффективности первичного вмешательства.

Как видно из представленных в ней данных, а также как показала клиническая практика, наиболее результативным (однако более травматичным) способом постоянного закрытия слезоотводящих путей явилась перевязка слезных канальцев (100,0%), а наиболее деликатным — обтурация слезных точек силиконовыми окклюдерами. Вместе с тем этот метод постоянного закрытия слезоотводящих путей оказался наименее надежным, преимущественно по причине выпадения окклюдера в разные сроки после вмешательства.

На основании полученных результатов нами определена последовательность выполнения повторных мероприятий по обтурации слезоотводящих путей, реализуемая при неэффективности предшествующих.

Так, при потере или дислокации силиконового окклюдера слезной точки целесообразно либо вновь повторить его имплантацию (эффект 44,4%) либо прибегнуть к конъюнктивальному покрытию слезных сосочков (50,0%). Операция диатермокоагуляции слезной точки и вертикального отдела слезного канальца ввиду ее относительно меньшей эффективности не заслуживает столь широкого применения, как упомянутые выше вмешательства.

Отсутствие эффекта от конъюнктивального покрытия слезных сосочков является поводом для перевязки реканализированного слезного канальца. Учитывая сложность и травматичность этой операции, показания к ней можно ограничить неэффективностью проведенной ранее повторной обтурации слезных точек силиконовыми окклюдерами, а также конъюнктивального покрытия слезных сосочков.

В целом обтурация слезоотводящих путей в комплексе лечебных мероприятий, проводимых больным с ССГ, позволяет существенно повысить эффективность консервативного лечения таких больных и заслуживает широкого клинического применения.

Показания и противопоказания к пломбированию корневых каналов зубов

Показания

Пульпиты, которые невозможно вылечить консервативными методиками;
Необходимость в повторном лечении канала после ранее проведённых процедур;
Подготовительные мероприятия к протезированию с задействованием культевых вкладок или штифта;
Подготовка к установке коронки или мостовидного протеза при условии, что потребуется объёмная сошлифовка твёрдых тканей зуба;
Лечение перелома зубной единицы при условии, что его пульпа была травмирована и отмерла.

Противопоказания

Серьёзное поражение тканей пародонта, которое не позволяет сохранить зуб;
Выявление кистозного образования, которое невозможно вылечить;
Выявление любых новообразований в области зубного корня;
Продольный перелом корня;
Слишком разветвлённые и искривлённые зубные каналы;
Их непроходимость из-за отсутствия просвета или пломбировочного материала, который невозможно извлечь;
Перфорация стенки корневого канала.

Последние 4 пункта – относительные противопоказания. Лечение может проводиться опытным специалистом при условии использования стоматологического микроскопа.

Подготовка

Подготовительный процесс проводится с учётом выбранного способа герметизации корневого канала. Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента.

К примеру, при установке апикального штифта следует подобрать подходящий размер и произвести обрезку его кончика на 0,5-1 мм. Также подготавливаются соответствующие плаггеры и оборудование.

Подготовка к выполнению обтурации:

Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента
очистка всех тканей, поражённых кариесом, и установка пломб на отверстия (кроме эндодонтического входа);
лечебные процедуры по устранению проблем со стороны пародонта;
реставрационные работы со стенками и поверхностями зуба;
при обильном выделении слюны пациенту предлагается препарат атропин (раствором проводят ополаскивания ротовой полости за полчаса до начала обтурации).

Далее стоматолог переходит к следующему этапу, который касается непосредственно эндодонтического входа:

использование анестезии (инфильтрационной/проводниковой);
открытие доступа в канал корня (включает препарирование полости, поражённой кариесом, удаление свода зубного кармана, где расположены нервы);
извлечение соединительной ткани зуба и некрозных образований;
определение параметров канального отверстия корня (рентген);
обработка канального отверстия с помощью медикаментов и инструментов;
снятие воспаления (если таковое имеется).

Эндодонтическое лечение специалисты не советуют проводить за одно посещение. В сложных случаях период может затянуться на несколько недель.

Материалы, используемые для пломбирования корневых каналов зуба

К материалам, используемым для обтурации корневых каналов, предъявляют особые требования; в частности:

Совместимость с тканями организма, сведение к минимуму риска отторжения;
Сведение к минимуму риска развития аллергической реакции;
Наличие антисептических и противовоспалительных свойств;
Простота введения в корневой канал и извлечения из него;
Исключение усадки после затвердевания внутри канала;
Способность запускать процессы регенерации в тканях периодонта.
Способность полноценно заполнять даже небольшие пустоты;
Способность к обнаружению рентгеновскими лучами.

Обтураторы принято делить на две группы:

Филлеры – штифты из металлов, гуттаперчи и стекловолокна;
Силлеры – стоматологические пасты и цементы для закрепления филлеров.

Самыми эффективными на сегодняшний день считаются гуттарпечевые филлеры, которые дают особенно хорошие результаты при комбинировании с силлерами. Последние известны хорошей адгезией к стенкам корневых каналов и способны обеспечить надёжную герметизацию при соблюдении всех условий. Для того, чтобы пломбирование корневых каналов было проведено правильно, стоматологи ЦЭЛТ подбирают материалы для него в индивидуальном порядке, учитывая:

Канал какого зуба (молочного или постоянного) требует обтурации;
Его разветвлённость, диаметр, показатели проходимости;
Степень разрушения коронки, необходимость её усиления;
Бюджет пациента на проведение процедуры.

Симптомы обтурации мочевых путей

Обтурации наиболее часто обусловливают нарушения оттока мочи (вплоть до прекращения) по мочевыводящим путям, что является причиной острой или хронической почечной недостаточности. Также к симптомам дефекта проходимости относят болевые ощущения, интенсивность которых зависит от степени развития обтурации. При прогрессировании патологии и нарушении гомеостаза боль становится ярко выраженной, с проявлением почечных колик, и требует немедленного медицинского вмешательства. Если обтурация развивается медленно, дефекты функции почек мало проявляют себя, боль также может отсутствовать либо быть довольно слабой или умеренной и не вызывать особого беспокойства. Вместе с тем это состояние также требует оказания врачами срочной помощи, так как при хроническом нарушении оттока мочи происходят необратимые изменения в почках.

Благоприятный прогноз при обтурации мочевых путей возможен только при ее своевременном устранении и лечении заболеваний, ставших причиной ее возникновения.

Осложнения, которые могут развиться после обтурации канала корня

При условии правильного проведения процедуры, использования современного оборудования и качественных инструментов, риск развития осложнений сведён к минимуму. В противном случае возможны такие осложнения:

Отламывание частей эндодонтического инструмента и их застревание в канале и, как следствие, наличие пустот вокруг них;
Развитие воспалительных процессов и отёки в области щеки со стороны поражённого зуба;
Прободение стенки корневого канала;
Аллергическая реакция на материалы для пломбирования.

Во всех случаях придётся удалить пломбировочный материал, что связано с рядом сложностей и риском полной потери зуба. После извлечения из канала фрагментов эндодонтических инструментов и его чистки процедуру придётся повторить.

Стоит только захотеть

Для специалистов в таком случае полем деятельности остается эндодонтическое лечение при особенно сложной анатомии корневых каналов, а также в особо сложных клинических ситуациях, а для «особо одаренных» специалистов — возможно, сложные случаи ревизии корневых каналов.

Работы хватит всем. Терапевтической стоматологии «широкого профиля» это в любом случае пошло бы на пользу.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 6, 2011, стр. 31—34).

Перевод Инны Бичегкуевой.

Что такое трёхмерная обтурация? Её особенности и преимущества

Обтурация гуттаперчей, которую ещё называют трёхмерной, считается самым эффективным методом пломбирования корневых каналов на сегодняшний день. Она обеспечивает герметизацию всей системы корневых каналов даже в том случае, если та серьёзно разветвлена. В результате между зубной полостью и периодонтальными тканями появляется надёжный барьер. Процедура решает сразу несколько задач:

Надёжное запечатывание просветов дентинных канальцев, которые выходят в просвет канала;
Исключение риска возвратного инфицирования;
Исключение риска рассасывания материала в канале;
Перекрытие просветов не только основных, но и латеральных, а также ацезорных каналов;
Создание благоприятных биологических условий для заживления тканей.

Преимущества такого подхода налицо:

Ещё более эффективное лечение осложнённого кариеса;
Безболезненность, исключение дискомфорта у пациента;
Возможность использования вкладки или штифта;
Гарантия того, что канал снова не воспалится.

Стоит отметить, что пломбирование гуттаперчей применяют в стоматологии уже не первый год… Но лишь сегодня, благодаря целому ряду систем («Gutta Core», “ThermoFill”, прочие), оно стало настолько эффективным, совершенным и в то же время достаточно простым. Как правило, в процессе пломбирования корневых каналов эндодонт сталкивается с целым рядом сложностей: от индивидуальных особенностей их анатомического строения до развития воспаления тканей вокруг корня.

Материалы, используемые для трёхмерной обтурации

Это особый, поперечно-сшитый термореактивный эластомер гуттаперчи. Он выполнен из гуттаперчи двух разных форм и объединяет в себе её преимущества. Его использование делает этап препарирования под штифт максимально простым, равно как и удаление пломбировочного материала из каналов, если в этом возникает необходимость. Сам по себе этот материал достаточно прочен, но под воздействием определённой температуры становится очень пластичным, что позволяет легко заполнить им не только центральный канал, но и его ответвления. Его состав таков, что не рассосётся под воздействием дентинной жидкости. Это также обуславливает быстроту и простоту его извлечения.

Алгоритм трёхмерной обтурации

Системы пломбирования корневых каналов 3D включают в себя всё необходимое и не требуют применения особых инструментов. В то же время эндодонт, который работает с ними, должен хорошо знать их особенности и соблюдать технологические процессы. Этапы процедуры:

Инструментальная обработка канала и его расширение до значения, определённого технологией работы с той или иной системой (как правило, конусность должна составлять не менее 6% для эффективных ирригации и обтурации);
Контроль измерений корневого канала и подбор размера обтуратора с учётом конусности, задействованных в процессе препарирования инструментов. Для контроля используется оригинальный верификатор из системы с соответствующим размером и конусностью;
Внесение силлера в устье или срединный сегмент корневого канала, его равномерное распределение в процессе введения обтуратора. Важно исключить излишки материала, поскольку он может попасть в периапикальные ткани;
Подбор обтуратора, определение его рабочей длины в соответствии с длиной корневого канала и нагрев в специальной печи. Его медленное введение в корневой канал и заполнение всех ответвлений за счёт конденсации в устье;
Удаление носителя и рукоятки и срезание носителя непосредственно над устьем;
Контроль проведённого лечения путём рентгенографического исследования;
Реставрация коронковой части зуба путём постановки пломбы или протеза.

Материал и методы

Материал исследования составили результаты обследования и лечения 85 больных (143 глаза) с ССГ различной этиологии и степени тяжести в возрасте от 7 до 75 лет. По этиопатогенезу роговично-конъюнктивального ксероза они были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу вошли 23 больных (23 глаза) с ССГ на почве первичного нарушения слезопродукции: 15 человек (15 глаз) с нарушением иннервации слезных желез и 8 (8 глаз) — с отсутствием слезной железы после ее экстирпации.

Во 2-ю группу включено 62 пациента (120 глаз) с ССГ на почве комбинированного нарушения продукции слезной жидкости с повышением испаряемости слезной пленки: 37 человек (70 глаз1᠎) с синдромом Съегрена, 13 (26 глаз) — с реакцией «трансплантат против хозяина» после пересадки красного костного мозга и 12 (24 глаза) — с глазным рубцующим пемфигоидом.

Все пациенты обследованы с использованием традиционных методов. Выраженность каждого субъективного признака ксероза определяли по предложенной нами 4-балльной шкале [16] и суммировали в показатель субъективного дискомфорта. Данная шкала, в отличие от многочисленных зарубежных аналогов (OSDI и др.), существенно упрощает оценку выраженности субъективных признаков ССГ и успешно используется в наших исследованиях [2].

Аналогично определяли степень тяжести и объективных симптомов ксероза. Всем пациентам, запланированным на обтурацию слезоотводящих путей, также проводили функциональные пробы, позволяющие оценить функцию активного слезоотведения.

Алгоритм функционального обследования больных предусматривал последовательное выполнение диагностических проб, начиная с минимально инвазивной и заканчивая более инвазивными тестами. Обследование начинали с оценки индекса слезного мениска. Затем оценивали стабильность слезной пленки пробой по Норну. Далее, воспользовавшись наличием в конъюнктивальной полости обследуемого флюоресцеина-натрия, исследовали состояние эпителия роговицы, а затем с помощью окрашивания 1% бенгальским розовым — бульбарной конъюнктивы.

Окрашивание роговицы раствором флюоресцеина натрия оценивали по шкале Oxford в нашей модификации, предусматривающей определение степени окрашивания роговицы (окрашивание конъюнктивы в расчет не принималось) по 6-балльной шкале. Характер окрашивания роговицы, темпоральной и назальной частей бульбарной конъюнктивы 1% раствором бенгальского розового оценивали по 4-балльной шкале van Bijsterveld.

Обследование завершали определением суммарной, а затем, после анестезии 0,4% раствором оксибупрокаина (инокаин, «Sentiss», Индия), основной слезопродукции. По разнице их величин вычисляли количество рефлекторной секреции слезной жидкости.

Критерием верификации диагноза ССГ явилось снижение стабильности слезной пленки (время ее разрыва по Норну ниже 10 с) в сочетании с одним или несколькими патогномоничными признаками ксероза глазной поверхности [2, 16].

Лечебные мероприятия, выполненные всем больным с ССГ, на первом этапе исследований включали инстилляции препаратов «искусственной слезы» и симптоматические средства. Выбор оптимального для каждого пациента (на основе субъективных ощущений) препарата «искусственной слезы» осуществляли по результатам пробных инстилляций различных таких препаратов в течение 2—3 дней. При этом больным с легким и крайне тяжелым ксерозом назначали препараты низкой вязкости, а со средней и тяжелой степенью ксероза — глазные гели. При наличии системных заболеваний лечение дополняли соответствующими терапевтическими мероприятиями, назначенными ревматологом (эндокринологом, гинекологом или другим специалистом).

Эффективность терапии оценивали на основании положительной динамики хотя бы по одному из следующих критериев: уменьшению выраженности клинических (субъективных либо объективных) признаков ксероза на 2 балла и более либо снижению степени прокрашивания поверхности глазного яблока по шкале Oxford в нашей модификации или по шкале van Bijsterveld на 2 балла и более.

Обтурацию слезоотводящих путей выполняли в два этапа: на первом этапе — временную, а при ее эффективности — постоянную. Показанием к обтурации, наряду с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, являлось снижение всех компонентов слезопродукции при положительном результате цветной слезно-носовой пробы. Все больные на фоне обтурации слезоотводящих путей продолжали получать консервативную терапию.

Временную обтурацию слезоотводящих путей осуществляли с помощью рассасывающейся коллагеновой (или кетгутовой) нити диаметром 2/0—4/0, которую по 2 отрезка длиной 3—4 мм вводили сначала в нижний, а затем и в верхний слезные канальцы (рис. 1).

Рис. 1. Этап временной обтурации нижнего слезного канальца коллагеновой нитью.

Постоянную обтурацию слезных канальцев выполняли одним из следующих способов:

— пробочками-окклюдерами слезных точек из силикона (Punctal plugs®, FCI, Франция, рис. 2);

Рис. 2. Последовательность обтурации нижней слезной точки силиконовой пробочкой фирмы FCI (Франция). а — введение обтуратора в нижнюю слезную точку; б — правильное положение обтуратора в просвете нижней слезной точки.

— покрытием слезных сосочков свободным лоскутом бульбарной конъюнктивы по J. Murube и соавт. [12] (рис. 3);

Рис. 3. Основные этапы операции конъюнктивального покрытия нижней слезной точки (по J. Murube и соавт. [12]). а — первый этап вмешательства: иссечение над слезной точкой лоскута ткани в форме квадрата (1), нижнее веко оттянуто с помощью шва-держалки (2); б — второй этап той же операции: из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для замещения дефекта ткани над слезной точкой; в — третий этап той же операции: трансплантат (3) перенесен в подготовленное «ложе» и подшит к его краям четырьмя швами, вход в вертикальную часть слезного канальца (4) закрыт.

— покрытием слезных сосочков смещенным лоскутом тарзальной конъюнктивы по разработанному нами (совместно с Е.Е. Сомовым) методу [13] (рис. 4);

Рис. 4. Основные этапы покрытия тарзальной конъюнктивой нижней слезной точки. а — конъюнктива отсепарована и подтянута к предварительно освежеванному слезному сосочку; б — лоскут конъюнктивы фиксирован швами [13].

— диатермокоагуляцией вертикальной части слезных канальцев (рис. 5);

Рис. 5. Диатермокоагуляция вертикального отдела нижнего слезного канальца.

— перевязкой горизонтальной части слезных канальцев (рис. 6)

Рис. 6. Этап операции перевязки горизонтальной части слезного канальца. Каналец выделен, перевязан двумя лигатурами (викрил, 8/0) на расстоянии 3—4 мм и пересечен между лигатурами. — при отсутствии эффекта от предшествующих вмешательств.

Требования к материалам

Обтурация зуба должна проводиться качественными материалами, отвечающими определенным требованиям:

влагоустойчивость,
гипоаллергенность и хорошая биосовместимость,
отсутствие усадки в течение многих лет,
антибактериальный эффект,
высокая адгезия с дентином,
отсутствие взаимодействия с тканевыми жидкостями,
легкое извлечение при необходимости,
хорошая рентгеноконтрастность,
быстрый период отверждения.

Список инструментов, применяющихся для обтурации

Врач-эндодонтист (эндодонт), проводящий столь сложную с технической точки зрения процедуру, должен обладать высоким уровнем профессионализма. Также ему необходимо иметь в своем арсенале набор специализированного инструментария: спредер для распределения и уплотнения гуттаперчи, каналонаполнитель, гутта-конденсор для заполнения каналов и размягчения пломбировочных материалов, плаггеры для конденсации гуттаперчи, «ГуттаЭст» для нагрева и остужения гуттаперчи.

Клинические случаи, при которых требуется обтурация

Обтурация зуба – это процедура, которая проводится только на единицах, подлежащих депульпации, то есть удалению нерва. Также без нее нельзя обойтись, если пациент готовится к протезированию коронками или мостами – ей подвергаются зубы, которые будут выступать в качестве опоры под протезы.

Необходимо провести герметизацию и тогда, когда коронка зуба разрушена более, чем наполовину. Эндодонтическое лечение поможет исключить распространение инфекции вглубь, укрепит корни и защитит внутренние полости от разрушительного процесса.

Показания

Проводить обтурацию корневых отверстий рекомендуется при таких стоматологических проблемах:

периодонтит (в любом проявлении);
хронический пульпит;
острый пульпит.

Когда возникает необходимость пломбирования

Пломбирование корней показано при лечении ряда стоматологических патологий и при реставрации улыбки у стоматолога-ортопеда:

при пульпите у взрослых пациентов: у детей очень близко расположены зачатки постоянного ряда, поэтому эндодонтическое лечение молочного прикуса не проводят (прохождение каналов инструментом может быть опасно),
при лечении периодонтита, кист и гранулем: воспалительные процессы или объемные образования под верхушками корней можно лечить хирургическими способами – остеотомией, к примеру. Но такой вариант может быть не оправдан с точки зрения выраженного травматизма при небольшом патологическом очаге,
при подготовке «опоры» под протез: искусственные коронки, мостовидные протезы или бюгельные аппараты крепятся к предварительно депульпированным зубам, чтобы в процессе ношения протеза исключить риск пульпита или периодонтита,
при разрушении коронки на 50%: здесь стандартная пломбировка не обеспечит необходимой прочности зубной верхушке, поэтому необходимо ставить керамическую вкладку, или укреплять корневую часть металлическим штифтом и устанавливать коронку сверху. А эндодонтическое лечение проводится также для исключения распространения инфекции.

Схема отличия пульпита от периодонтита

Характеристики конструкции

Штифты для конструкции изготавливаются из различных материалов — серебра, абсорбирующих паст и т. д. Большой популярностью пользуется гуттаперча совместно с герметиками.

Сами штифты могут быть любой формы — конусоподобные, термопластическая масса и т. д. Подбирает их врач индивидуально для каждого пациента.

Для точного закрепления штифта используют герметики из гидроокиси кальция, цинкоксид-эвгенола, смолы или стеклоиономерных материалов.

Такая конструкция часто применяется при лечении запущенных форм кариозного поражения (периодонтит, пульпит и т. д.). Устанавливать штифт можно только в тот зуб, который не доставляет дискомфорта пациенту, в противном случае потребуется дополнительное лечение.

Для временной обтурации молочных зубов используют штифты из хлорфенол-камфорно-ментолового состава. Они не отличаются особой прочностью и идеально подходят для временной установки пломбы.