Перелом верхней челюсти — симптомы и лечение

Остеотомия — хирургическая операция, направленная на устранение деформации или устранение анатомических и функциональных нарушений путем искусственного перелома кости и корректного сращивания. Такая операция проводится для лечения как врожденных, так и приобретенных патологиях, например, при неправильно сросшихся переломах.

Показания к остеотомии:

• неправильно сросшиеся костные переломы;
• анкилозированные суставы;
• изменение, укорочение конечности;
• рахитические искривления;
• формирование ложного сустава;
• остеомиелит;
• остеоартроз, спондиоартроз;

В зависимости от цели хирурга и клинической картины пациента, могут проводиться следующие виды остеотомии:

• клиновидная;
• линейная (косая и поперечная);
• шарнирная (может быть дугообразной, то есть сделанной в одной плоскости, либо углообразной, сферической — в нескольких плоскостях);
• лестничная;
• Z-образная;
• деротационная.

По назначению выделяют:

• Корригирующую остеотомию — для исправления деформации после осложнений, которые привели к неправильному сращению.
• Шарнирную остеотомию — операция по удлинению конечностей..

Также методики остеопластики подразделяются на закрытые и открытые. Первая выполняется при минимальном доступе, через разрез 2-3 см. Открытый метод подразумевает широкий доступ — выполняется разрез 8-12 см с обнажением кости. В ряде случаев, когда есть риск повреждения нервов и крупных сосудов, отдается предпочтение открытой остеотомии, несмотря на малую инвазивность, закрытой.

Выбор метода зависит от типа патологии, объема и области для хирургического вмешательства — таз, челюсть, бедро и т. д. Чаще всего операция направлена на то, чтобы восстановить функцию опорно-двигательного аппарата, убрать деформации костной ткани.

Для уравнивания длин нижних конечностей выполняется остеотомия по принципу косого разрезания кости в обязательном сочетании с внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом. Конструкция для остеосинтеза подбирается для каждого пациента индивидуально.

Ход операции

Инструментами служат остеотомы (долота) с желобообразным или плоским сечением, пилки Джильи, УЗ-приспособления для рассечения костей, электрические медицинские пилы. После фрагментирования костей в ходе остеотомии требуется их фиксация, для чего применяются спицы, пластины, винты или специальные аппараты. В некоторых случаях дополнительно накладывают гипсовые повязки, однако этого стараются избегать, чтобы не причинять дискомфорт пациентам и устранить риск развития суставных контрактур. Обезболивание — общий наркоз или местная анестезия, все зависит от общего состояния здоровья пациента и объема вмешательства.

Открытая остеотомия

Формируется широкое операционное поле, кость обнажается, отделяется надкостница и выполняется рассечение в нужной области. Фрагменты соединяются металлоконструкциями или накладывается гипсовая повязка.

Закрытая методика

Наружный разрез на коже минимален — 2-3 см. Над местом предполагаемого рассечения кости расслаивают мышечную ткань. Долото устанавливают продольно для рассечения надкостницы. После этого инструмент поворачивают перпендикулярно кости и рассекают ее несколькими ударами молотком по долоту. Близлежащие мягкие ткани, нервы и сосуды с целью предотвращения их повреждения защищают специальными инструментами.

Остеотомии также классифицируются по целевому назначению на: корригирующие (например, при неподвижности коленного сустава), направленные на улучшение опорной функции, укорочение кости или ее удлинение, деротационные и др.

Если у пациента присутствует явное искривление большого пальца стопы, ему показана проксимальная корригирующая остеотомия. Она проводится для коррекции первой плюсневой кости и нужна при следующей симптоматике:

• невозможность надевать обувь;
• болевой синдром;
• неправильная походка;
• бурсит.

Остеотомия верхней и нижней (плоскостная) челюстей может выполняться только на одну из челюстей или на обе одномоментно. Она показана при аномалиях развития, серьезных проблемах с прикусом, имеющихся негативных последствиях от проведенных ранее операций, смещениях, переломах. Хирургическое вмешательство может быть полным или фрагментарным. В результате после операции у пациентов облегчается процесс откусывания и пережевывания пищи, снижается срок износа зубов, устраняется риск разрушения зубов из-за плохого прикуса, нормализуется соотношение между челюстями, что хорошо сказывается на внешности в целом, снижается риск развития болезней височно-нижнечелюстного сустава.

Остеосинтез нижней челюсти

С целью иммобилизации отломков нижней челюсти применяют открытый очаговый остеосинтез (костный шов, накостные мини-пластины с шурупами, скобы с заранее заданными свойствами, клей остеопласт, быстротвердеющую пластмассу, окружающий шов без надесневой шины, внутри-|Костные стержни и иногда спицы Киршнера), закрытый очаговый остеосинтез (спицы Киршнера, окружающий шов), закрытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, S-образные и унифицированные крючки, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты) и открытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты).

Обычно остеосинтез используют в тех случаях, когда консервативные методы не дали желаемого результата или когда после обследования больного стало ясно, что консервативные методы не обеспечат адекватной репозиции и эффективной фиксации отломков.

Показаниями для остеосинтеза являются свежие, застарелые, неправильно срастающиеся линейные или оскольчатые переломы нижней челюсти любой локализации с дефектом или без дефекта костной ткани:

• переломы в пределах зубного ряда при недостаточном числе устойчивых зубов на обеих челюстях;
• переломы в пределах зубного ряда с образованием большого беззубого отломка;
• переломы в пределах зубного ряда со значительным смещением отломков и невозможностью их репозиции иным путем;
• переломы за зубным рядом со смещением отломков;
• патологический перелом, возникший в результате роста опухоли или хронического остеомиелита;
• крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти;
• дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка;
• остеопластика нижней челюсти;
• реконструктивные операции при врожденной или приобретенной деформации нижней челюсти.

При описании конкретного вида остеосинтеза будут даны дополнительные рекомендации для каждого из них.

Операцию остеосинтеза нижней челюсти проводят под проводниковой, в том числе стволовой, и инфильтрационной анестезией или под наркозом с интубацией через нижний носовой ход. При открытом очаговом остеосинтезе в области мыщелкового отростка, угла и боковых отделов тела нижней челюсти кожу и подлежащие мягкие ткани рассекают на 1,5— 2 см ниже основания челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь нижней челюсти (R.marginalis mandibulae) лицевого нерва. В передних отделах тела нижней челюсти разрез тканей выполняют в подподбородочной области. Послойно обнажают основание челюсти, рассекают надкостницу и распатором скелетируют кость на протяжении не менее 2 см в обе стороны от щели перелома. Так же доступ можно выполнять внутриротовым доступом, когда все разрезы выполняются со стороны полости рта. После осмотра щели перелома и прилежащих участков кости, удаления свободнолежащих костных осколков, извлечения кровяных сгустков и внедрившихся между отломками мягких тканей, уточнения характера смещения отломков, способа их репозиции и временного удержания для наложения скрепляющего приспособления останавливают свой выбор на виде остеосинтеза, запланированного до операции, или решают применить другой способ (или способы) остеосинтеза. Закрытый очаговый остеосинтез может быть осуществлен лишь при условии легкого вправления отломков руками. Это же условие позволит использовать внеротовые клеммовые и спицевые аппараты — закрытый внеочаговый остеосинтез. Некоторые виды закрытого внеочагового остеосинтеза (окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки) не нуждаются в таком условии, так как сами производят репозицию и закрепление отломков нижней челюсти.

Реабилитация после остеотомии

Рассмотрим период восстановления после операции на примере корригирующей остеотомии.

Пациент находится в стационаре под наблюдением врачей от 3-х до 7-ми дней. В это время проводится регулярная обработка операционной раны, даются обезболивающие препараты, антибиотик и средства против тромбоэмболии. Важно как можно раньше начать вставать, не залеживаться.

После выписки пациент должен на дому продолжить прием прописанных препаратов. На 10-14-й день снимают швы. Далее показана реабилитация — использование костылей до 6-12 недель, регулярное посещение врача для осмотров. Тяжелая физическая нагрузка будет разрешена только спустя 6-8 месяцев после операции. Иногда установленные металлоконструкции по прошествии 1-2 лет удаляются.

Стационар. После операции Вы будете находиться в госпитале от 7 до 15 дней в зависимости от общего состояния и особенностей хирургического вмешательства. После того, как пройдет отек, уменьшится боль и восстановится более или менее нормальный ритм питания и активности, Вы будете выписаны на домашнюю реабилитацию. Вам будут предоставлены все необходимые документы и даны рекомендации.

Питание. В качестве питания на протяжении 4 недель после операции Вам необходимо будет принимать высокобелковую пищу в виде пюре или бульона (например, перемолотое мясо курицы, йогурты, фруктовое пюре и т.д.). Пища должна быть холодной или теплой, не горячей. В последующем Вы сможете постепенно вернуться к привычному режиму питания.

Медикаменты. Вам будет назначен комплекс необходимой медикаментозной поддержки (антибактериальная и противовоспалительная терапии, обезболивание). По возвращению домой Вы должны принимать назначенные лекарства и делать процедуры. Помните, не рекомендуется принимать аспирин или аспирин-содержащие лекарственные препараты. Вы не должны принимать каких-либо не предписанных лекарственных средств и воздержитесь от употребления алкоголь-содержащих напитков в течение 4 недель после операции. Не принимайте лекарства на голодный желудок.

Температура. У Вас может наблюдаться повышение температуры тела до 38.0 градусов в первые 3-7 дней после операции. Не переживайте. Это реакция организма на проведенное вмешательство. Если температура значительно выше или продолжается более 5 дней — сообщите.

Отек. У Вас будет отек, пик нарастания которого приходится на 3 сутки после операции. Отек может оказаться достаточно массивным и распространиться на шею. Не беспокойтесь. Это нормально. Для предупреждения нарастания отека настоятельно рекомендуется прикладывать холод в области щек и шеи с обеих сторон лица в течение 3 дней после операции. По мере разрешения отека цвет кожи местами поменяется несколько раз (темно-бордовый, синий, зеленый и желтый). Данная картина может наблюдаться до уровня декольте и длиться до 2-3 недель. Отек и изменение цвета никогда не бывают одинаковыми на обеих сторонах лица и шеи. Помните, что каждая область заживает самостоятельно и независимо. Также важно понимать, что отек никак не повлияет на результат, большую часть которого можно будет увидеть уже через 5-6 недель. Окончательный результат оценивается через 1 год.

Чувствительность. В послеоперационном периоде в области губ, подбородка, нижней челюсти с обеих сторон и в некоторых местах полости рта может наблюдаться понижение или даже выпадение чувствительности (онемение). Это возникает в результате особенностей хирургического протокола вблизи нервных волокон. В среднем, восстановление чувствительности занимает от 2 до 6 месяцев. В некоторых случаях на полное восстановление может потребоваться до 12 месяцев. Вам будет рекомендован комплекс упражнений для ускорения восстановления чувствительности.

Губы. Сразу же после операции Вы “потеряете контроль над губами”, что может привести к незначительному слюнотечению, затруднению глотания жидкости и нарушению речи. Сложности с контролем движения губ возникают по ряду причин: хирургическая травма мягких тканей губ, перемещение челюстей и зубов в новое положение, ожидаемое понижение чувствительности, наличие ортодонтических конструкций с резиновыми тягами, а также возможное наличие сплинта. Необходимо проводить активную работу губами — пытаться сомкнуть их. Делая такие упражнения Вы ускорите восстановление скоординированных движений, чувствительности и уменьшение отека данной области. Все это поможет скорее нормализовать речь и акт глотания. Постоянно используйте вазелин или подобные средства для увлажнения губ. Вам будет рекомендован комплекс упражнений для восстановления функции губ.

Нос. Как правило заложенность носа возникает сразу после операции и может продлиться до 7 дней. Она обусловленна отеком слизистой оболочки полости носа и твердеющими сгустками крови. У Вас также могут быть кровяные выделения из носа первые 2-5 дней после операции. Это нормально, не переживайте. Поддерживайте в чистоте видимую часть носа. Вы можете использовать вазелин или подобные средства для увлажнения данной области. Если Вы чихаете, дайте возможность воздуху выйти через рот.

Гигиена. Вам будет необходим антибактериальный раствор для полоскания полости рта с целью профилактики осложнений воспалительного характера. Чистить зубы нужно мягкой зубной щеткой начиная со следующего дня после операции. Необходимо соблюдать осторожность и не травмировать места, где имеются послеоперационные раны. Мыть голову Вы можете начинать через сутки после операции (если нет ранее оговоренных ограничений). Важно, чтобы при этом кто-либо присутствовал, так как Вы можете почувствовать слабость и головокружение. Первую неделю после операции мыть голову необходимо строго в положении сидя.

Повязка. Вам может быть наложена фиксирующая повязка в области лица и/или шеи. Не пытайтесь самостоятельно её снять или заменить. Важно сохранять повязку в сухости.

Сплинт. В некоторых случаях Вам может быть установлен сплинт (пластмассовый позиционер), который будет зажат между челюстями для удержания их в необходимом положении с помощью резиновых тяг. Длительность его нахождения может составлять до 3-х недель. Не пытайтесь его достать.

Сон. Первую неделю после операции я рекомендую спать с приподнятой головой (например, с двумя подушками). Данное положение способствует естественному оттоку жидкости из области лица и помогает уменьшить отек. Нужно понимать, что Ваш цикл сна может быть нарушен в первые 1-2 недели после операции. Это возможная нормальная реакция. С осторожностью садитесь за руль первые 2 недели после операции.

Физическая активность. Оставайтесь в покое первые сутки-двое после операции. Избегайте стрессовых ситуаций. Последующие 4 недели необходимо ограничить физическую активность (например: поднятие тяжестей, длительные прогулки, фитнес-тренировки, активные виды спорта). Все это время занимайтесь в четверть своих возможностей. Также по истечении 2 недель после операции Вы можете приступить к выполнению комплекса упражнений для разработки нижней челюсти.

Косметика. По возможности воздержитесь от использования косметики первые две недели после операции.

Возможные осложнения

Некоторые осложнения возникают уже во время проведения остеотомии, другие — в реабилитационном периоде.

• Неправильное сращение костей. Происходит по причине неправильной фиксации фрагментов костной ткани во время операции. При таком осложнении нужно повторное вмешательство.
• Несращение костей. Может возникнуть из-за тяжелых сопутствующих патологий, курения, нарушенного кровоснабжения прооперированного участка, остеопороза. Для лечения проводится повторная операция и назначается специальная реабилитация.
• Компартмент-синдром. Возникает, если во время хирургической манипуляции мышцы сильно сдавливались жгутом. Для лечения назначают определенные препараты, если случай тяжелый, проводят фасциотомию.
• Неправильная работа суставов, расположенных рядом с операционным полем. Такое осложнение характерно для отсутствия или нарушения правил реабилитации. Назначается ЛФК.
• Инфекции. Их могут заносить во время оперативного вмешательства или при неправильном уходе за раной. Для лечения назначают антибиотик, в тяжелых случаях потребуется ревизионная операция.
• Повреждение нервов — ошибка хирурга или особенность расположения нервных окончаний у пациента. Восстановить функцию поврежденного нерва нельзя.
• Тромбоэмболия. Происходит при неправильном назначении антикоагулянтов, позднем вставании с кровати, невозможности ношения компрессионного трикотажа. Чтобы устранить такое осложнение, нужно высокие дозы антиагрегантов и антикоагулянтов.