Прямые реставрации с помощью сэндвич-техники боковой группы зубов являются эстетически эффективным и экономически целесообразным методом восстановления дефектов твердых тканей. Но в подавляющем большинстве случаев применяются композиционные материалы.
Л. А. Лобовкина
к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ
А. М. Романов
к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)
Композиты плюсы и минусы
В настоящее время в большинстве случаев для прямой реставрации зубов применяются композитные материалы. В случаях с большими реставрациями адгезия композита к эмали зуба помогает заново укрепить его структуру, в отличие от металлических реставраций, которые не имеют таких преимуществ. Однако наряду с преимуществами у них есть ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [3]. Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).
Зубная сэндвич пластика костным блоком
Чтобы понять, для чего нужна костная пластика, нужно разобраться с причинами дефицита тканей. Атрофия тканей (уменьшение их объема) может быть вызвана инфекционными заболеваниями, травмами, а также патологиями пародонта.
Частой причиной атрофии является удаление зуба. Если пациент откладывает визит к имплантологу на потом, костная ткань начинает стремительно убывать (до 25% от прежнего объема за год). Неудивительно, что такого количества ткани не хватает для прочной фиксации имплантата, и врачу приходится создавать дополнительный объем самостоятельно. Костная пластика, предшествующая имплантации, исключает неравномерность физической нагрузки, не позволяет имплантату расшататься и выпасть.
В арсенале специалистов нашей клиники – большой опыт работы и десятки отработанных методик, касающихся восстановления костной ткани причем, как в ширину, так и в высоту.
СИЦ — заменит ли?
Учитывая вышеизложенное, большее внимание следует обратить на стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые имеют физическое и химическое сродство к твердым тканям зуба [1, 2]. Благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину стеклоиономерный цемент является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его [4].
Учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).
Как реставрировать большую полость?
В практической деятельности врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т.е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях [3].
Поэтому в ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами. Кроме того, у пациентов с «проблемной» полостью рта (имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса) они могут применяться самостоятельно.
Недостатки СИЦ
Целесообразно отметить, что наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток — высокую опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов.
В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности.
Рациональность сэндвич-техники
В ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами.
Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики.
Кроме того, еще одним преимуществом «Ионофил Моляра» является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию (в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем на 20—40 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.
Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализируя его.
Современные методы лечения кариеса
Лечение кариеса, стоматология предлагает более современные методы при условии начальной и средней стадии заболевания. Они позволяют остановить процесс разрушения зуба, а также помогают устранить причину возникновения.
Отличие современных методов лечения зубов в том, что удаление пораженных участков проводится без затрагивания здоровых. Помимо этого технологии не включают использование бора, для этого применяют другие методы воздействия на участки, пораженных кариесом. Самыми популярными методам являются озоновая, воздушно-абразивная, инфильтрационная и лазерные обработки. Такие методы помогает не только избавиться от заболевания, но и предупредить его появление.
Если у пациента отмечается глубокая стадия разрушения, то лечение включает в себя особые режимы очистки полости зуба с наложением прокладки под пломбировочный материал.
При возможности сохранения нерва специалист предпринимает меры по предотвращению повторного развитие кариеса. К таким действиям относятся:
- С учетом анатомического строения зуба проводится его препарирование бором.
- Для того чтобы не допустить вскрытия пульповой камеры, обработка кариозной полости происходит с чередованием малой и высокой скоростей наконечников.
- Для определения кариозных участков используют кариес-детекторы.
- Чтобы защитить зуб от перегревания используют воздушно-водяное охлаждение.
- Для изоляции нерва зуба используются прокладки.
Лечение кариеса предполагает не однократное посещение стоматолога, что позволит контролировать процесс воздействия медикаментозных препаратов.
Сэндвич-техника
Для достижения максимально прочного результата при пломбировании используется сразу несколько видов материала, с выделением положительных сторон каждого. Сэндвич-техника имеет подобную технику, это помогает исключить недостатки многих пломбировочных материалов, например, бионесовместимость, усадку или деформацию, для этого в пломбировочный материал добавляется стеклоиномерные цементы, а также композиты, амальгамы и компомеры.
Наложение прокладок из данных пломбировочных материалов происходит следующими способами:
- открытый: прокладка перекрывает одну стенку, присутствует контакт со средой полости рта;
- закрытый: отсутствует контакт между жидкостью полости рта и краями полости с прокладкой.
Такая техника пломбирования позволяет:
- избавиться от поддесневых и пришеечных дефектов, в частности при кариозном разрушении корня зуба;
- остановить процесс размножения микробов;
- добиться естественности за счет натурального цвета пломбы;
- снизить усадку пломбировочного материала;
- предупреждается развитие вторичного кариеса за счет лечебного воздействия прокладки.
Воздушно-абразивный способ
Метод основывается на обработке поврежденного участка пескоструйным аппаратом, применяющийся при профессиональной чистке полости рта. Во время процедуры происходит механическая обработка зубов, путем выбивания разрушенных кариесом тканей потоком воздуха с различными примесями. В качестве примесей ранее применялся кварцевый песок, позже его заменили оксидом алюминия, который не способствует изменению цвета эмали и не оказывает токсическое действие. Такой способ позволяет удалить кариозные ткани, не затронув здоровые. После такого лечения риск повторного развития кариеса исключен. Процедура выполняется без обезболивания, является безопасной и безболезненной, поскольку на зуб не оказывается нагревательного или вибрационного воздействия. Подача воздуха происходит импульсами по 6-10 секунд.
Недостатком воздушно-абразивного метода является повышение чувствительности зубов после процедуры, также не подходит для лечения кариозного налета в труднодоступных местах.
Инфильтрация
Такой метод позволяет провести лечение зубов без использования бормашины. Показан при кариесе, возникшего от ношения брекетов или для удаления кариозных очагов начальной стадии. На пораженную поверхность наносят гелевое вещество, способное расщепить часть эмали. Зуб просушивается струей воздуха и этиловым спиртом, после чего стоматолог проводит обработку полимерной смолой.
Одно из преимуществ инфильтрации – длительность процедуры не более 20 минут и отсутствие болевых ощущений. Стоит отметить, что такой способ применим только для участков между зубов и на гладкой поверхности зубов. Качественно выполненная процедура позволит предупредить развитие кариеса еще долгие годы.
Сэндвич-техника на жевательный зуб [Клинический Пример]
Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 1). При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику.
Рис. 1. Зуб 4.7: исходная клиническая ситуация.
Выполнена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml, очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость. После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр» (рис. 2).
Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр».
Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» (VOCO), который имеет сниженную полимеризационную усадку, улучшенные физико-механические характеристики и высочайшую цветостабильность. Затем был снят коффердам и выполнена финишная обработка реставрации (рис. 3).
Рис. 3. Зуб 4.7: окончательный вид после реставрации.
Стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO, Германия), появившийся относительно недавно на стоматологическом рынке, уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства.
Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде.
В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что, чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.
Какие виды светоотверждаемых композитов бывают?
Светоотверждаемые композиты различаются по структуре и могут быть плотными и «текучими». Есть много видов фотополимерных пломб для зубов, но каждый из них обязательно имеет в составе три компонента: полимерную органическую матрицу, неорганический наполнитель и силан (связующее звено между органическими и неорганическими элементами пломбировочного материала).
Пример сендвич-техники в первом моляре [Клинический Пример]
Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.6 зуба. При объективном исследовании зуба 3.6 была обнаружена кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. При зондировании — резкая болезненность в одной точке. Вначале было проведено эндодонтическое лечение (рис. 4).
Рис. 4. Зуб 3.6 после эндодонтического лечения.
Учитывая наличие у пациента значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику (рис. 5). Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио». После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации.
Рис. 5. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».
Для этой цели использовались пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite), а также универсальные полировочные головки Dimanto (VOCO) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 6). Окончательный вид реставрации зуба 3.6 представлен на рисунке 7.
Рис. 6. Зуб 3.6: этап полировки при помощи полировочной головки «Диманто».
Рис. 7. Зуб 3.6: окончательный вид после реставрации.
Как изготавливается
Процесс изготовления зубного протеза данной модели очень сложный, поэтому аппараты используются только в клиниках высокого уровня.
Производство протеза осуществляется в специальных лабораториях, по предварительно сделанному слепку с челюсти больного, осуществляющего процедуру замены зубов на протезы. Технология выполнения процесса неизвестна, поскольку она защищена патентом и не рассекречивается. После изготовления конструкции, пациент приглашается в стоматологию на примерку.
Во время визита готовое изделие примеряется пациенту. В случае, если обнаружены недочеты и неудобства в ношении конструкции, оно отправляется на доработку. Если же конструкция идеально подошла по размерам и форме, пациенту выдается бланк с советами по уходу за протезами, для более долгого срока их службы.
Использование СИЦ [Выводы]
Наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток — высокую опаковость материала, что влияет на конечный результат реставрации.
Таким образом, восстановление дефектов в области боковой группы зубов с помощью композита является весьма популярным методом лечения кариеса. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительной является сэндвич-техника. Кроме того, сэндвич-техника, использованная в данных клинических случаях, обеспечивает не только терапевтический эффект, но и удешевляет стоимость реставрации за счет меньшего использования более дорогостоящего композитного материала, что особенно важно в условиях экономического кризиса.
https://dentalmagazine.ru/
Когда ставят зубные пломбы?
Пломба на переднем зубе или на жевательном ставится, когда нужно реконструировать эмаль и дентин, поврежденные в результате кариеса, некариозной деструкции или травм. В этих случаях пломбирование целесообразно, если утрачено не более трети коронки — при лечении стоматологических заболеваний и для улучшения эстетики зубного ряда.
