Постановка зубов при прогеническом соотношении беззубых челюстей

Прогения — отклонение от нормы в строении зубных рядов. Выражается в увеличении и выдвижении вперед нижней челюсти. Подобная патологическая деформация встречается по статистике в диапазоне 1,4 — 30% пациентов.

Внешние признаки:

Помимо выступающей нижней челюсти у пациентов с патологией наблюдают:

• западание лица в области средней части;
• утолщение нижней губы относительно верхней, ее выпячивание, а иногда и вывернутость;
• углубленные носогубные складки;
• увеличенный угол между нижней и верхней челюстью.

Чем опасна прогения?

При прогении нарушается процесс пережевывания, переваривания и усвоения пищи. Человек с сильно выраженной патологией испытывает затруднения во время еды, иногда даже не может полноценно откусывать, что ведет к повышенной нагрузке на желудочно-кишечный тракт.

Происходит перераспределение нагрузки на зубы, в результате чего некоторые из них изнашиваются быстрее и требуют частого лечения. Помимо этого, нарушаются пропорции и изменяется внешний вид лица. Подобный эстетический дефект в детском возрасте может стать причиной комплексов и замкнутости у ребенка.

Появляются и нарушения в ротовом дыхании. Следствие этого — повышенная заболеваемость простудными заболеваниями, периодическое обветривание губ и сухость слизистой оболочки полости рта.

Причины

В чем кроются такие аномалии прикуса и являются ли они только уделом пожилых? На самом деле прогения может начать развиваться в любом возрасте, особо подвержены ей беременные из-за приема некоторых лекарств. Также причинами являются:

• генетические патологии;
• травматизм;
• врожденная расщелина неба;
• аномалии зубов;
• утеря зубов по различным причинам;
• патология альвеолярных отростков.

Классификация прогении

Патология подразделяется на ложную и истинную.

В случаях истинной прогении в большей степени развивается нижняя челюсть. У пациентов с этим видом нарушена дикция и присутсивуют все внешние признаки патологии. На появление влияют факторы генетики, родовые травмы и заболевания женщины во время беременности. Важно начать лечение в раннем возрасте, пока челюстно-лицевые кости поддаются коррекции. Меры по исправлению сводятся к задерживанию развития нижней челюсти, применяют массаж, а иногда и хирургическое вмешательство. Во взрослом возрасте корректировка дается сложнее. Понадобится операция и ношение ортодонтической конструкции.

Для ложной прогении характерен нормальный размер челюстей. При этом нижняя смещена вперед. Такой прикус формируется, когда человеку приходится выдвигать ее, вследствие чего мышцы и связочный аппарат неправильно развиваются. Причинами выступают преждевременно потерянные или удаленные молочные зубы на верхней челюсти, запоздалая смена зубов или постоянная фиксация нижнего лицевого отдела в неправильном положении.

Мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение передних зубов)

Для лечения прогении у дошкольников Е.И.Гаврилов и Г.А.Туробова (1965) разработали миофункциональный комплекс, в который входит 5 специальных упражнений:

• захватывание нижней губы верхними зубами и верхней губой, при полуоткрытом рте ребёнок кладёт на подбородок средний и указательный пальцы обеих рук и на счёт «1,2,3,4» при закрывании рта как бы подталкивает нижнюю губу под верхние губу и зубы; потом он опускает руки и на счёт «1,2,3,4» удерживает нижнюю губу без помощи рук, отдых 2-3 сек. и упражнение повторяется 3-4 раза;
• упражнение с деревянной палочкой, которая изготавливается из прочного дерева (берёза, бук) и должна иметь следующие размеры: ширина = ширине 6 передних зубов, длина для удобства удержания не менее 10 см, толщина = 3-4 мм, стерилизуют дощечку кипячением.

Методика: врач берёт в правую руку палочку и закладывает её между режущими краями верхних и нижних передних зубов, голова ребёнка при этом слегка откинута и лежит на левой руке врача, ребёнок плотно смыкает челюсти, а врач без приложения большой силы переводит палочку из горизонтального положения в наклонное, отдавливая нижнюю челюсть кзади; при этом надо следить, чтобы не потравмировать слизистую оболочку нёба; длительность упражнения 1-2 мин., после адаптации — 3-4 мин, в начале занятий у некоторых детей могут быть несильные, быстро проходящие боли в суставе; палочка по существу является кратковременно действующей наклонной плоскостью; закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти назад с помощью врача: голова ребёнка слегка запрокидывается и поддерживается левой рукой врача, который просит приоткрыть рот, затем кладёт на его подбородок правую руку и при медленном закрывании рта на счёт «1,2,3,4» смещает нижнюю челюсть назад, стремясь довести передние зубы хотя бы до прямого смыкания, отдых 2-3 сек. и повторение 3-4 раза; отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка — для более старших детей: ребёнка просят открыть рот и поднять язык кверху и кзади, затем на счёт «1,2,3,4» просят медленно закрыть рот, отодвигая при этом нижнюю челюсть назад до соотношения зубов «встык», затем в исходное положение, продолжительность 1-1,5 мин; повторение первого упражнения

Весь комплекс с начала и до конца продолжается 8-10 минут, но некоторые дети утомляются уже через 2-3 минуты. Упражнения должны проводиться регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна.

Ребёнку предлагается проведение равномерного открывания рта, которое должно контролироваться надавливанием ладоней на боковые поверхности лица. Ладонями пациент чувствует возможное отклонение или асимметричное движение суставных головок, чего он должен избегать. С течением времени, когда движения становятся достаточно координированными, пациент может уже без надавливания руками контролировать симметричность движения перед зеркалом.

У детей, которые не могут самостоятельно контролировать симметричность движения при открывании рта, можно предложить делать это родителям. Мать (отец или др. родственники) должна положить большой палец руки на подбородок,а указательный снизу и равномерно производить открывание и закрывание рта. После нескольких сочетаний надобность в контроле родителей отпадает. Весьма важным при проведении этих упражнений является исключение блокирующих пунктов, задерживающих движения нижней челюсти. С этой целью необходимо сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов, пломб или протезов после анализа окклюдограммы.

При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и с оральной по 2 минуты 2-3 раза в день. Особенно он эффективен в возрасте 6-7 лет.

Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя микрогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочетание же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, являющейся и профилактическим мероприятием, более эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможности нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдерживают рост и смещение нижней челюсти.

Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая затрата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контрольными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опора в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опасности резорбции корней перемещаемых зубов.

Силу эластической тяги следует регулировать, начиная с небольших величин (~ 150-200 грамм у подбородка), с постепенным увеличением в течение 2-3 месяцев до 400-450 граммов, а затем до 700-750 граммов. Направление действия резиновой тяги (вектор сил, приложенных к нижней челюсти) должно ориентироваться по линии от нижнечелюстного симфиза (точка прогиона) к нижнечелюстной головке. При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный компонент тяги.

Для более точного изготовления жёсткой пращи на коже подбородка отмечается химическим карандашом точка погонион, стрелкой — направление тяги и границы, которые при получении с подбородка оттиска переводятся на него, а затем на пластмассу. Некоторые пациенты при ношении жёсткой пращи предъявляют жалобы на чувство потливости и раздражения кожи в местах соприкосновения. Для профилактики этого внутреннюю поверхность пращи можно покрывать адсорбентом (тальк), кусочком мягкой ткани или сделать в праще несколько мелких отверстий. Следует также учитывать границы подбородочной пращи. При протрузии передних нижних зубов желательно, чтобы её верхняя граница доходила до красной каймы губ, а нижняя перекрывала нижний край челюсти на 2-2,5 см кзади. Боковые края пращи рекомендуется заканчивать на уровне углов рта.

Клинические наблюдения показали, что такое лечение можно начинать уже в 1,5-2 — летнем возрасте. Необходимым условием является дозированное , регулярное и длительное применение пращи, не менее 9-11 часов в сутки, на протяжении 2-4 лет. Лечение не должно прекращаться и в ретенционном периоде. Такой пациент должен находиться на диспансерном учёте и особенно внимательно наблюдаться в «критические» фазы – период прорезывания зубов и пубертатный, когда вновь может появиться импульс роста нижней челюсти.

Под действием подбородочной пращи происходит заднее (против часовой стрелки) вращение нижней челюсти. В связи с этим рост суставного мыщелка несколько замедляется и положение ветви нижней челюсти становится более вертикальным по отношению к основанию черепа. При этом подбородок несколько отклоняется кзади, точка Spm перемещается, вследствие чего уменьшается величина углов SN/Spm и SsN/ NSpm. А в результате изменений окклюзионных взаимоотношений происходит вращение и верхней челюсти в том же направлении и угол SN/SpP становится более открытым.

В молочном прикусе для исправления положения верхних и нижних передних зубов применяют различные аппараты, действующие функционально, механически и сочетанно. При небольшом резцовом перекрытии можно применять съёмную пластинку с протрагирующими пружинами или с секторальным, типа Y — образного распилом. При глубоком резцовом перекрытии можно назначить аппараты с наклонной плоскостью: каппа Шварца, каппа Бынина, аппарат Брюкля.

При лечении начальных форм прогении, возникающих вследствие вредных привы-чек сосания пальца или верхней губы можно с помощью вестибулярных пластинок в сочетании с пришлифовыванием молочных зубов, особенно клыков, уменьшить сагиттальное несоответствие зубных рядов или даже устранить его. Лучше всего это удаётся в период прорезывания первых постоянных моляров и резцов.

Изготовление вестибулярной пластинки несложно. По оттискам отливают модели и готовят восковые прикусные валики. Затем определяют конструктивный прикус, то есть фиксируют положение при смещённой дистально нижней челюсти и загипсовывают модели в окклюдатор. Наслаивают воск на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка до переходной складки, выравнивая при этом сагиттальную ступень между режущими краями верхних и нижних резцов. Проверяют по контрольным моделям качество изготовления восковой репродукции пластинки, которая должна плотно прилежать к вестибулярной поверхности нижних резцов и отстоять от верхних на расстояние, необходимое для их перемещения. Затем полимеризуют пластмассу по обычной методике.

При лечении таким аппаратом дышать ртом практически невозможно и поэтому дети, привыкшие к ротовому дыханию, могут задыхаться. Для предупреждения этого в пластмассе следует сделать несколько отверстий диаметром 7-8 мм на уровне смыкания губ. По мере лечения и перестройки дыхания их потом можно закрыть самотвердеющей пластмассой. Постепенно, благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклонённым нижним резцам, происходит их оральное смещение под действием круговой мышцы рта и пластинка начинает упираться в зубы верхней челюсти, препятствуя её росту. В таком случае необходимо протез переделать или откорректировать самотвердеющей пластмассой.

Если мезиальный прикус развился в результате смещения нижней челюсти, то через 3-4 месяца он может быть устранён, если же за счёт недоразвития верхней челюсти, то процесс лечения проходит намного медленнее. В первом случае прогения часто сочетается с глубоким прикусом и глубоким резцовым (более 4 мм) перекрытием. У таких пациентов можно применить аппарат Брюкля. Последний представляет базисную пластинку на нижнюю челюсть с кламмерами на последние моляры, наклонную плоскость для верхних резцов, может быть вестибулярная дуга в области нижних резцов при необ-ходимости их ретрузии. Изготавливают этот аппарат следующим образом. По оттискам получают модели, готовят кламмеры и приклеивают их воском к модели. Затем моделируют базис и наклонную плоскость с учётом того, что она должна перекрывать режущий край нижних резцов на 1/3 высоты коронки.

Определяют конструктивный прикус (то есть тот, который планируется получить в результате лечения), корригируют наклонную плоскость с учётом отпечатков нёбной поверхности верхних резцов, подлежащих перемещению. При этом угол наклонной плоскости к окклюзионной поверхности не должен превышать 45-50°, так как при малом угле преобладают «вколачивающие» силы, а слишком крутой угол способствует образованию глубокого прикуса.

Если требуется ретракция нижних резцов, то предварительно для них готовят вестибулярную дугу. С этой целью нижние передние зубы на всю высоту коронки, а также верхнюю половину альвеолярного отростка покрывают цементом с язычной стороны (для создания места их будущему перемещению). Аппарат полимеризуют по обычной методике и припасовывают в полости рта, обучая пациента пользованию им, рекомендуя употреблять в течение недели мягкую пищу. Применять аппарат лучше в сочетании с подбородочной пращей с резиновой тягой к головной шапочке. В возрасте 3,5-4,5 лет этим ап-паратом можно быстро изменить направление осей верхних и нижних резцов.

После вестибулярного отклонения верхних резцов на необходимую величину, наклонную плоскость убирают, оставляя аппарат в качестве ретенционного. При недостаточном оральном перемещении нижних резцов можно сошлифовать пластмассу на прилежащей к ним поверхности. Аппаратом пациент должен пользоваться до тех пор, пока боковые зубы войдут в контакт, но при этом в переднем участке пластинки должна быть накусочная площадка для нижних резцов с учётом величины достигнутого резцового перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых.

Примерно аналогичный механизм лечения мезиального прикуса происходит при использовании аппарата О.М. Башаровой (1971). Он также представляет собой базисную пластинку на нижнюю челюсть, не прилегающую к альвеолярным отросткам и коронкам резцов и клыков. В переднем участке пластинки располагают перекидные металлические ленты (зубные ретракторы) из листовой нержавеющей стали, толщиной 0,4 мм, шириной 4-5 мм и 60-70 мм длиной, которые укрепляют в базисе под прямым углом.

Эти металлические ленты образуют своеобразную наклонную плоскость, боковые зубы при этом разобщаются. Металлические ленты не должны касаться режущих краёв и язычной поверхности нижних резцов и клыков и отстоят от них ~ на 3-4 мм. На губную поверхность этих зубов выводят концы металлических полос, на которые накладывают ретракционную вестибулярную дугу с П–образными петлями. В этом аппарате можно корригировать металлические полосы для перемещения каждого зуба в отдельности, при этом сила мышечных сокращений передаётся через них на верхние передние зубы, обеспечивая их вестибулярное перемещение. Нижние же зубы при этом перемещаются орально, так как ленты отстоят от них на 3-4 мм.

Для ретенции достигнутых в процессе активного периода лечения результатов О.М. Башарова разработала формирователь прикуса, состоящий из пластинки на верхнюю челюсть и направляющей плоскости в виде проволочных изгибов. Такую направляющую плоскость делают из ортодонтической проволоки толщиной в 0,6 мм для молочных зубов и 0,8 мм — для постоянных. Щипцами-круглогубцами делают 6 изгибов высотой 5-10 мм и шириной 3-4 мм. При суженной верхней челюсти в базисную пластин-ку можно вмонтировать расширяющий винт.

Более успешно лечение прогении проходит в периоде сменного прикуса, когда боковые зубы ещё не установились в стойкое ненормальное положение. С другой стороны, целесообразность раннего лечения определяется тем, что каждый случай прогении ввиду нефиксированного положения нижней челюсти усугубляется и лечение становится сложней.

В ортодонтии должно уделяться должное внимание состоянию здоровья носа и гортани. Разные патологические процессы в них имеют определённое влияние на образование зубочелюстных аномалий. И наоборот, аномалии прикуса (прогения, сужение верхней челюсти, открытый прикус) неблагоприятно влияют на условия физиологического дыхания. Как известно, носовое дыхание обусловливает очистку, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха. Так, например, если вдыхаемый воздух имеет температуру 21,7°, то пока он через носовые ходы доходит до гортани, согревается до 30,8°.

В конце сменного и в постоянном прикусе можно использовать направляющие коронки по А.Я. Катцу. Показанием к их применению является глубокое или среднее резцовое перекрытие, при наличии места в зубном ряду, причём при глубоком перекрытии наклонную плоскость лучше припаивать ближе к режущему краю, при меньшем перекрытии — ближе к шейки зуба. Коронки надеваются на не препарированные зубы и не заходят под десну.

Наклонная плоскость делается из проволочных петель, которые отходят от режущего края и от боковых поверхностей искусственных коронок перемещаемых зубов. Боковые «крылья» проволочной петли ложатся на нёбную поверхность соседних зубов, что позволяет перемещать группу из 2-3 зубов при помощи одного аппарата. Проволочные петли наклонной плоскости легко формируются по вестибулярной поверхности нижних зубов, образуя правильное прилегание и контакт с ними. Степень перемещения нижних зубов может регулироваться в зависимости от длины линейного контакта и угла наклона, а «решётчатость» позволяет контролировать это.

Если для перемещаемого зуба нет промежутка в зубном ряду, то применяют направляющие коронки с раздвигателями. При прогении пользуются двумя направляющими коронками, фиксируемыми на верхних наклонной плоскости захватывают боковые верхние резцы, а петли перекрывают режущие края шести передних зубов нижней челюсти (с клыка по клык). Противопоказаниями в молочном и сменном прикусе могут быть подвижность зубов или малое резцовое перекрытие (минимальное допустимое — 2 мм). Несоблюдение этого может привести к осложнению в виде открытого прикуса.

Регулятор функции R.Fränkel III типа в сочетании с подбородочной пращей, лечебной гимнастикой и логопедическими занятиями оказывает реципрокное действие: позволяет стимулировать рост недоразвитого участка верхней челюсти и задерживать рост альвеолярного отростка нижней. Когда имеется мезиальный сдвиг нижней челюсти, регулятор функции, несмотря на его громоздкость, более полезен, чем лицевая дуга.

Действие регулятора, в данном случае III типа, основано на достижении миодинамического равновесия, то есть на принципе устранения давления губ и щёк на альвеолярный отросток и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации положения языка, смыкания губ. Для лечения ложной прогении (мезиальная окклюзия за счёт недоразвития верхней челюсти) применяется FR — III, конструктивные отличия которого от других состоят в том, что пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготавливают для нижних передних зубов, нёбную дугу для протракции верхних передних зубов, а на боковые зубы — окклюзионные накладки для разобщения прикуса.

Клинико-лабораторные этапы изготовления: получают оттиски, обращая особое внимание на топографию переходной складки, отливают модели и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками. В клинике производится определение конструктивного прикуса, для чего рекомендуют сместить нижнюю челюсть назад и установить передние зубы по возможности в краевом смыкании, то есть «встык», после чего модели загипсовывают в окклюдатор. Затем в области верхних фронтальных зубов, где будут располагаться пелоты, гравируют модель по обе стороны от уздечки, углубляя переходную складку на 5 мм, так как на оттиске и модели она всегда получается в несколько растянутом виде. Часть гипса удаляют также по переходной складке на уровне апикального базиса в области верхних клыков и первых премоляров, не изменяя при этом направления ската альвеолярного отростка.

При открывании рта губные пелоты опускаются вниз, что надо учитывать во избежание травмы слизистой, поэтому пелоты и щёчные щиты должны отстоять от альвеолярного отростка на 2-2,5 мм. С этой целью на модель помещают восковую прокладку по форме этих элементов. На боковые зубы делают прокладку для разобщения прикуса.

Скобу, соединяющую пелоты, делают из ортодонтической проволоки диаметром 0,9-1 мм и её концы загибают в виде зигзага для лучшей фиксации в пелотах. Они должны находиться на расстоянии 20 мм в горизонтальном нпаравлении и отстоять от десневого края на 10 мм по вертикали. Концы проволочных деталей, закрепляемые в пластмассе, должны находиться на 0,75 мм от поверхностей щита внутри его.

Скобу закрепляют липким воском на модели. Части проволочных деталей, свободные от пластмассы, должны отстоять от слизистой оболочки ~ на 1,5 мм и по возможности должны быть уложены в естественные углубления альвеолярного отростка, особенно это важно в области углов рта, чтобы не травмировать слизистую. Парные детали, соединяющие губные пелоты со щёчными щитами, помещают на 1 мм выше концов скобы, параллельно им, а потом с изгибом вниз, который делают для того, чтобы щит не вращался.

Вестибулярная дуга нижней челюсти должна прилегать к нижним передним зубам, сдерживая их вестибулярное отклонение и рост челюсти. Её располагают горизонтально на уровне вершин межзубных сосочков. В области дистальной поверхности клыков на дуге делают изгибы под прямым углом вниз. На нижние моляры изгибают проволочные накладки, а сверху покрывают пластмассой, для предупреждения выдвижения моляров. После полимеризации регулятор функции вводят в полость рта, слегка прижимая к нижней челюсти, которую пациент должен переместить кзади и сомкнуть зубы.

Наилучшие результаты при лечении этим аппаратом достигаются в возрасте 6-8 лет. Что касается истинной прогении, то даже длительное применение регулятора функции не устраняет чрезмерно развитую базальную часть нижней челюсти.

При резко выраженных зубоальвеолярных сочетанных формах прогении, с нарушением размеров апикальных базисов челюстей, применяют дуговые аппараты, в том числе эджуайз-технику с межчелюстной тягой. На верхний зубной ряд накладывают дугу, предназначенную для вестибулярного отклонения передних зубов, на нижний зубной ряд — скользящую для их орального наклона. К верхней дуге припаивают крючки впереди от упорных гаек на 4 мм, «смотрящие» дистально, а к нижней дуге аналогичные крючки в области клыков, «смотрящие» вперёд. Для устранения обратного резцового перекрытия одновременно с аппаратом Энгля рекомендуют пользоваться пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью в переднем участке. С целью орального наклона нижних резцов упорные гайки перемещают на нижней дуге мезиально на 2 мм путём их вращения по часовой стрелке и создают промежуток между ними и трубками, в которые вставляют концы дуги.

Чтобы переместить мезиально с помощью межчелюстной тяги первые постоянные моляры, эластичные кольца цепляют за задние концы трубок, а на нижней дуге за крючки, расположенные в области клыков.

Эджуайз-технику применяют в процессе лечения гнатической или сочетанных форм прогении. Стандартный аппарат состоит из колец с замковыми приспособлениями -трубками, фиксируемых на опорных молярах, и брекетов, приклеиваемых к остальным впереди расположенным зубам. В пазы брекетов вставляют сначала круглые наименьшего диаметра дуги или твист-флекс (сплетённые из нескольких проволочных нитей). В процессе лечения применяют также твист-флекс и нитиноловые дуги, а в конце лечения четырёхгранные дуги различного сечения, которые укрепляют лигатурой или специальными эластичными кольцами на «крылья» брекетов. В процессе лечения зубы перемещают корпусно вдоль четырёхгранной дуги, которая препятствует их вращению.

Возможно, или даже предпочтительнее применение техники прямой дуги с последовательной сменой других дуг. На этапе применения квадратной или прямоугольной ду-ги рекомендуется межчелюстная эластичная тяга от нижних клыков к верхним молярам. Важнейшим элементом является также лицевая дуга с силовой тягой в затылочную область, но при этом необходим строгий контроль величины силы и рентгенологический для предупреждения осложнений со стороны височно-нижнечелюстных суставов. Если лечение сопровождается удалением отдельных зубов на нижней челюсти, то для укорочения зубного ряда можно применить эластичные цепочки или закрывающие пружины.

Лицевые маски различных конструкций с налобными, наскуловыми, наподбородочными и другими накладками из пластмассы, а также с металлическими штифтами, соединяющими названные накладки, применяют в сочетании с несъёмными ортодонтическими аппаратами (Норда, Дерихсвайлера) для ускоренного раскрытия срединного нёбного шва или с эджуайз-техникой для «вытяжения» верхней челюсти вперёд и по показаниям в вертикальном направлении с помощью эластических колец, укрепляемых в полости рта на несъёмном аппарате и вне полости рта на внеротовом аппарате — маске. Можно использовать межчелюстную эластичную тягу, особенно при среднем или малом значении базального угла.

Известные авторитеты в ортодонтии считают, что при лечении детей с прогенией (мезиальной окклюзией) в период молочного и раннего сменного прикуса наилучший результат достигается при использовании лицевой маски.

Разработана методика лечения мезиальной окклюзии с помощью техники прямой дуги с использованием «Utility arch», то есть обходной дуги: на начальном этапе, как правило, выполняются все задачи нивелирования, то есть выравнивание положения зубов и выведение их на единую окклюзионную линию зубного ряда.

Если зубной ряд значительно сужен, можно использовать нёбный экспандер — 4-х-петельный бюгель. В дальнейшем, на этапе коррекции положения зубов, проводится смена проволочной ортодонтической дуги круглого сечения 0,41 или 0,46 мм «Ортонит» на квадратную или прямоугольную (0,46 х 0,46 или 0,43 х 0,64 мм) из того же сплава. Эта рабочая дуга проводит коррекцию положения зубов с учётом их мезиодистального и вестибулоорального наклона (ангуляции и торка), заложенных в программу брекета.

Следует отметить некоторые особенности ортодонтического лечения подростков и взрослых. У них чаще возникают боли в области перемещаемых зубов, в первые 2-3 дня после наложения аппаратов. Некоторые больные в отличие от детей труднее приспосабливаются к разобщению прикуса, также испытывая при этом болезненность в области перемещаемых зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. У отдельных больных, наоборот, при увеличении межальвеолярного расстояния сначала ортодонтическим аппаратом, а затем протезом, проходят имевшиеся до лечения болевые ощущения со стороны височно-нижнечелюстных суставов.

При ортодонтическом лечении различных форм прогении следует соблюдать целый ряд необходимых принципов и не совершать типичных ошибок:

• при лечении прогении с применением межчелюстной или внеротовой тяги необходимым условием является разобщение зубных рядов на величину обратного резцового перекрытия;
• при лечении аппаратом piickl необходимо обязательное использование подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, особенно в начальном периоде лечения, необходимо также сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов;
• при пользовании аппаратами с наклонной плоскостью (piickl, O.M. Башаровой и др.) не следует делать очень высокую плоскость (7 мм и более), а также правильно выбирать угол её наклона (не более 45°);
• при пользовании дугой Э.Энгля с эластичными тягами следует перемещать не все сразу зубы, расположенные впереди опорных моляров, а поочерёдно, то есть верхние центральные резцы, потом боковые, клыки и т.д.. По мере перемещения верхних зубов в вестибулярном направлении с помощью межчелюстной резиновой тяги опорные гайки на верхней дуге не должны упираться в трубки, для чего их следует раскручивать при кура-ции пациента;
• после достижения правильного резцового перекрытия необходимо принимать во внимание образующуюся в боковых отделах дизокклюзию, что необходимо устранить для предупреждения перегрузки передних зубов.

Вопрос об удалении зубов при лечении прогении не имеет однозначного решения. Одни исследователи рекомендуют при недоразвитии верхней челюсти удалять нижние 4езцы, другие при различных формах прогении считают целесообразным удаление 34 и 4 или 38 и 48 зубов, высказывая мнение, согласно которому при раннем удалении молочных и постоянных зубов происходит уменьшение базальной дуги нижней челюсти. Однако, многие клиницисты полагают, что трудно рассчитывать на задержку развития тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных. Эти образования морфогенетически связаны с альвеолярным отростком и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости.

К концу смены молочных зубов на постоянные терапия должна быть комплексной, включающей ортодонтические, ортопедические, хирургические мероприятия, и последние должны играть основную роль. К сожалению, имеет место необоснованная хирургическая пассивность при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций. Как правило, эти пациенты длительное время безуспешно лечатся у ортодонтов. Позднее же обращение их к хирургу значительно усложняет терапию.

Хирургические методы лечения применяются явно недостаточно, не решены вопросы о том, в каком возрасте рациональнее проводить оперативное вмешательство, как предупредить осложнения и улучшить эстетические результаты. Целый ряд специалистов причиной малой хирургической активности считают опасность рецидива и многочисленные факторы, способствующие этому, а именно: нарушение мышечного равновесия вследствие нового, конструктивного положения нижней челюсти, раннее снятие межчелюстной иммобилизации, недостаточную предоперационную подготовку, нерациональный послеоперационный период.

По мнению многих исследователей, при решении вопроса о хирургическом лечении прогении жалобы пациента на эстетическую неудовлетворённость, нарушение жевания и речи являются достаточным основанием для операции. Хотя и пишут в ряде руководств, что при планировании операции на первый план выдвигаются функциональные нарушения и целью терапии является достижение хорошей артикуляции, а эстетика имеет второстепенное значение. На самом же деле свыше 72% пациентов оперируются именно по эстетическим соображениям.

В специальной литературе описано более 40 методов операции по поводу чрезмерного развития нижней челюсти. Из них наиболее распространёнными являются остеотомии ветви нижней челюсти (косая скользящая, по принципу сагиттального расщепления). Для этих видов остеотомии характерна широкая поверхность соприкосновения костных фрагментов и вследствие этого более быстрая их консолидация, сохранение сосудисто-нервного пучка и зубного ряда, возможность сделать ротацию центрального фрагмента и моделировать при необходимости угол нижней челюсти. Остеотомия в области угла и ветви нижней челюсти позволяет исправить сагиттальные и трансверзальные взаимоотношения челюстей, а также улучшить форму нижнечелюстного угла.

Остеотомия и остеоэктомия на теле нижней челюсти применяются реже и число сторонников этих методов значительно меньше. Оперативное вмешательство на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда имеет серьёзные недостатки, технически трудно и менее благоприятно с эстетической точки зрения. Укорочение тела нижней челюсти часто ведёт к утолщению щёк и образованию двойного подбородка, может вызвать очень неблагоприятное укорочение лица в сагиттальном направлении, то есть глубины лица. Это особенно бросается в глаза при короткой ветви нижней челюсти. Правда, в последние годы некоторые хирурги считают оптимальным метод двусторонней вертикальной остеотомии тела нижней челюсти, кпереди от ментальных отверстий, а в послеоперационном периоде специальным аппаратом путём дозированной компрессии перемещают срединный фрагмент до контакта с боковыми. Предварительно, до операции удаляют 34 и 44 зубы, а часто также 35 и 45.

Поэтому при альтернативе хирургического вмешательства на теле нижней челюсти, наряду с анализом зубных и челюстных изменений должен быть тщательный предоперационный эстетический анализ, который позволяет прогнозировать удовлетворительный профиль лица. В ряде случаев требуется вмешательство на обеих челюстях, иногда применение нескольких оперативных методов. Наряду с дистальным сдвигом нижней челюсти, у некоторых пациентов требуются добавочные корригирующие вмешательства на подбородке. Однако, большинство больных от них отказываются, удовлетворяясь достигнутыми результатами. Исключение составляют пациенты с резкими нарушениями лицевого профиля.

Методика операции по поводу истинной прогении может быть методом выбора, но конечный успех зависит не только от метода и мастерства хирурга, а в значительной степени от комплекса предоперационных и послеоперационных мероприятий, проводимых с участием специалистов различного профиля. Мы не приводим описания, касающегося ведения больных в стационаре после операции, так как оно осуществляется по общепринятой хирургами методике.

Продолжительность пребывания в стационаре после операции составляла 27- 40 дней и такое же примерно время сохраняется межчелюстная фиксация. После снятия последней рекомендуется сразу же пользоваться заранее заготовленной подбородочной пращей с резиновой тягой к головной шапочке, начиная со слабых сил и с постепенным их увеличением в период ретенции.

Ортопедическое послеоперационное лечение ретенционно-функционального характера необходимо проводить после каждой операции по любой из методик. Всем пациентам, без исключения, назначать в течение 6 -10 месяцев лечение подбородочной пращей, причём это должно строго контролироваться, так как многие из пациентов считают это ненужным и обременительным. Необходимо убеждение и предупреждение о возможности рецидива, даже в поздние сроки после операции (10 — 16 месяцев). Можно применять также базисные пластинки или временный протез с ретракционной дугой, время пользования которыми необходимо до создания стабильной окклюзии и постоянного протезирования, если оно не было проведено в предоперационном периоде.

В результате операции создаётся новая окклюзия, которая в ряде случаев имеет функциональные и эстетические недостатки вследствие некоторого несоответствия зубных рядов. У одних больных при помощи операции удаётся достичь ортогнатического перекрытия передних зубов, у других только их прямого контакта. В зависимости от степени несоответствие устраняется пришлифовыванием (если оно проводилось до операции, то более точная коррекция его), вкладками, литыми коронками, а при наличии дефектов зубных рядов соответствующим несъёмным или съёмным протезами.

Анализируя данные литературы по вопросу о хирургическом лечении прогении, можно отметить, что одним из критериев ценности того или иного метода операции является частота рецидива, которая колеблется в пределах 14-44%. Одной из причин рецидива истинной прогении после хирургического вмешательства является якобы увеличенный язык, для которого уменьшается ложе в результате операционного дистального сдвига нижней челюсти. Поэтому ряд авторов с целью профилактики предлагают параллельно с операцией по поводу прогении проводить частичную резекцию языка. Однако, это представляет определённые трудности, прежде всего в психологическом плане.

Более правильная, по-видимому, точка зрения многих клиницистов в том, что выдвинутый вперёд язык, становясь плоским, часто принимается за увеличенный. Это подтверждают клинические наблюдения. За 3-4 месяца до предстоящей запланированной операции мы проводили тренировку языка, заранее имитируя уменьшенное пространство при помощи «внутреннего» дублирующего зубного ряда на нижнюю челюсть, изготовленного на основе расчёта по диагностическим моделям. Зубы такого протеза должны контактировать с антагонистами в новой окклюзии, то есть в той, которая планируется как результат оперативного вмешательства. Такой протез препятствует каудальному (нижнему) расположению языка и одновременно может быть использован для замещения дефектов зубных рядов и как ортодонтический аппарат. Фиксация протеза осуществляется обычными методами. После операции у таких пациентов получаются хорошие результаты в эстетическом и функциональном отношении.

Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаговременному приспособлению к уменьшению пространства, то есть образованию нового динамического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия ф

Исправление прикуса при прогении

Выбор методов исправления зависит от вида патологии и причин возникновения. Применяемые ортодонтические аппараты стимулируют развитие верхней челюсти и корректируют положение зубов. Стоматологи студии DaVinci используют:

• капы;
• трейнеры;
• пластины.

Это менее болезненные и продолжительные способы коррекции. Нужного результата при начале лечения во взрослом возрасте помогут достичь брекет-системы. Дети носят их от одного до полутора лет, период ношения у взрослых — около четырех лет.

Серьезные зубочелюстные деформации при нежелании использовать брекеты лечатся с помощью хирургического вмешательства во взрослом возрасте. Операция — финансово затратный способ, сопряженный с риском осложнений. Поэтому, если стоматолог рекомендует ношение ортодонтических аппаратов — лучше прислушаться к совету.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение прогении проводит врач-ортодонт. Для детей в процессе роста челюстей применяется миофункциональная гимнастика, массаж альвеолярного отростка верхней челюсти. При необходимости проводят пластику уздечки языка, используют по показаниям специальные каппы, аппараты. При постоянном прикусе показана брекет-система. Совместно с лечением проводятся логопедические занятия. Иногда при чрезмерной патологии возникает необходимость в хирургическом лечении.

Профилактика

Если патология не врожденная, можно избежать формирования патологического прикуса путем своевременного принятия мер:

• первый поход к зубному врачу запланировать, когда ребенку 2-3 года;
• отказаться от курения и употребления алкоголя (даже в малых дозах) во время планирования беременности и в период вынашивания малыша;
• препятствовать развитию вредных привычек: отучить малыша сосать палец, вовремя избавиться от пустышки и бутылочки;
• с раннего детства приучать держать осанку ровно, так как доказана взаимосвязь всех систем в организме. Сутулость меняет наклон головы, что способствует постоянному выдвижению нижней челюсти вперед;
• следить за положением головы ребенка во время сна. Ребенок не должен привыкнуть подкладывать под нее подушку или кулачок. Избыточное давление на челюсть формирует неправильный прикус. Также стоит избегать запрокидывания или прижатой к груди головы.

Основные признаки прогении — сигнал для незамедлительного обращения к стоматологу. Уделите ребенку особое внимание, ведь именно в детском возрасте патологию легко исправить.

Добавить комментарий

Оставьте свой комментарий

Клиническая картина

Процесс развития аномалии можно вовремя распознать, а развившуюся патологию сложно не заметить. Симптомы делятся на внешние и внутренние.

Внешние:

• направление подвижной челюсти вперед;
• визуальное вытягивание овала лица по причине изменения угла;
• нехарактерное расположение либо явное увеличение нижней губы;
• нарушение пропорции нижней и верхней челюстей;
• заостренный подбородок;
• сглаживание складки, соединяющей рот с подбородком;
• углубления носогубных складок;
• асимметрия челюсти.

Приведенные признаки могут быть проявлением нарушения, а также быть связаны с индивидуальными физиологическими особенностями.

Внутренние симптомы:

• незначительная шепелявость;
• перекрытие верхнего зубного ряда нижним;
• нарушение челюстной симметрии с закрытым ртом;
• хронические болезни ротовой полости (кариес, налет и пр.);
• увеличенные зубы;
• нарушение жевательной функции.

Внутренние признаки сложно заметить невооруженным глазом, но их можно вовремя выявить на плановом осмотре у стоматолога.

Симптоматика и диагностика

Характерными симптомами прогении являются

• образование ротовой щели;
• выдвижение нижней губы и подбородка вперед с частым выпадением верхней губы;
• большой нижечелюстной угол;
• западание средней трети и увеличение высоты нижней трети лица.

При нижней макрогнатии часто сужается лицо, углубляются носогубные складки и сглаживается подбородочная.

К внутриротовым признакам аномалии относят прямую окклюзию передних зубов, обратное резцовое перекрытие. При соединении зевательных зубов образуется мезиальная ступенька. Также могут проявляться диастемы, тремы, появляться наклон зубов нижней челюсти.

Нарушается сагиттальное соотношение первых моляров. Размеры альвеолярных дуг не соответствуют норме, проявляются функциональные дефекты со снижением жевательной эффективности.

По расположению патология бывает общей и частичной. Для общей прогении характерно несоответствие соединения передних зубов с боковыми. Частичное нарушение характеризуется отсутствием смыкания только в одной области. При этом может смещаться челюсть.

С учетом размещения и параметров челюсти, выделяется прогенический прикус с верхней микрогнатией, нижней макрогнатией, нижней прогнатией, верхней ретрогнатией.

Диагностические исследования проводит ортодонт, в исследовательский комплекс входит осмотр профиля и фаса, наглядный анализ окклюзии ротовой полости и антропометрических данных, функциональная проба для отличия ложной от истинной прогении.

Читать также: 3d зубы

Оценка уровня выраженности патологии проводится на основании итогов исследования диагностических моделей, телерентгенографии, использования прикусных валиков для определения аномалии окклюзии. Также врач проводит ортопантомографию, томографию и рентгенографию.

Дополнительно пациент может быть отправлен к логопеду и отоларингологу на консультацию.

Превентивные меры

На фото пациент до и после коррекции прогении

По медицинским данным, прогения не всегда проявляется из-за генетики. Чтобы не допустить или предупредить аномалию развития прикуса, рекомендуется своевременно лечить болезни, нарушающие челюстно-лицевой аппарат, регулярно посещать стоматолога при смене временных зубов у ребенка.

К профилактическим мерам относят правильное положение во сне, нормальное течение беременности и родов, грудное вскармливание, устранение вредных привычек (сосания пальца и пр.).

Прогенический прикус является серьезным ортодонтическим дефектом, который можно откорректировать своевременным обращением к опытным специалистам.

Возможные последствия

Если человек не уделяет должного внимания своему здоровью, своевременно не исправляет патологический прогенический прикус, то могут появиться серьезные проблемы. К ним относят затрудненное пережевывание и откусывание пищи, нарушения речи и дисфункция височно-челюстного сустава.

Читать также: Когда начинают прорезаться зубы у грудничков

При неверном распределении жевательной нагрузки в передних зубах перегружаются ткани пародонта, появляется пародонтоз с ранней потерей зубов. Из-за неправильного пережевывания пищи появляются нарушения ЖКТ, трудности с глотанием и раздражение желудка от грубой пищи. Проявляются мигрени и звон в ушах. У человека могут возникнуть эстетические и эмоциональные неудобства.

Ретенционный период

Обязательным этапом терапии считается закрепление результатов. Коррекция рядов зубов аппаратными методами не завершается после их снятия. После основной терапии пациент проходит ретенционный период с применением ортодонтических конструкций в течении длительного времени (от полугода до 2 лет).

Врач лично устанавливает точный срок индивидуально. Для фиксации результата применяют следующие устройства:

1. Ретейнеры. Они являются несъемными устройствами, имеют форму небольшой дуги из специального волокна или металла. Крепление конструкции проводится с лингвальной части зубов композитом. Они поддерживают правильное положение зубных рядов, оставаясь незаметными.
2. Трейнеры. Такие устройства применяются для корректировки и закрепления прикуса. Используются специальные модели, ношение которых производится не меньше 8 часов в день. В дальнейшем длительность носки уменьшается до 1-3 часов.
3. Индивидуальные каппы из силикона, повторяющие рельеф зубов. Длительность их носки при ретенции составляет не меньше 20 часов в сутки, после чего время сокращают.