- Автор:
Наумович Юлия Яковлевна - Специальность:
Врач-Стоматолог-ортодонт - Категория:
Врач высшей квалификационной категории
Подробнее о враче Получить консультацию
РАСЩЕЛИНА НЕБА — это патология твердого и мягкого нёба. Встречается примерно у 1 из 1000 новорожденных (в 2 раза чаще у девочек) и зачастую сочетается с иными аномалиями формирования челюсти
СИМПТОМЫ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА
Симптомы волчьей пасти заметны сразу при рождении ребенка. Дыхание у таких новорожденных затруднено, воздух не успевает согреваться, поэтому существует предрасположенность к заболеваниям дыхательных путей. Из-за невозможности сосания, малыша приходится кормить с помощью дополнительных приспособлений. Патологические изменения в челюстно-лицевом аппарате не позволяют развивать речь. В следствии накопления жидкости, возникают отиты, которые могут привести к потере слуха. С появлением зубов, отмечается их кривизна, нарушение прикуса, лишние зубы, заходящие друг за друга. Физического и умственного отставания в развитии не наблюдается, однако дети испытывают психологический дискомфорт и замыкаются в себе.
Мы знаем, как вылечить РАСЩЕЛИНА НЕБА
В ближайшее время с Вами свяжется медицинский координатор и проконсультирует Вас по условиям и стоимости лечения, подберёт врача и запишет Вас на приём.
| Записаться на прием | Или позвоните нам +375 29 699-03-03 +375 33 319-03-03 |
Результаты и обсуждение
Учитывая, что данный способ применялся у больных с наиболее сложными формами заболевания, требующими создания раневого дефекта большого размера, мы не имели возможности формирования контрольной группы с обычным ушиванием раны, что было бы технически невыполнимо. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 47,6±9,3 мин. Неосложненное течение раннего послеоперационного периода с заживлением раны первичным натяжением было достигнуто у 38 (92,7%) больных. У 2 больных возникло ограниченное нагноение раны, потребовавшее частичного разведения ее краев. Еще у одного больного отмечен краевой некроз одной из «вершин» ромбовидного лоскута, в связи с чем рана зажила частично по типу вторичного натяжения. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 15 до 40 мес после операции. Рецидив копчикового хода возник у 1 (2,4%) больного и был ограниченным (свищевой ход в одном из краев раны). Вероятной причиной рецидива явилось не полностью радикальное иссечение патологически измененных тканей. Повторная операция у этого больного заключалась в иссечении рецидивировавшего свища и ушивании раны, необходимости выполнения пластической операции не было. У всех остальных больных в самой нижней «критической точке» послеоперационного рубца сформировался прочный эластичный рубец.
После полного заживления ран все больные отметили значительное улучшение качества жизни. Перемещенный лоскут создавал устойчивый к нагрузкам полноценный кожно-жировой покров, не доставлявший каких-либо неудобств. Благодаря такому виду пластики достигалось увеличение угла межъягодичной складки с уменьшением ее глубины, хотя контур складки всегда сохранялся и не деформировался.
Негативной стороной этого способа пластики являлась длительная гипостезия перемещенного лоскута, наблюдавшаяся у 11 (26,3%) больных. Несмотря на наличие рубцов, выходящих за пределы крестцово-копчиковой области, все больные были удовлетворены косметическим эффектом операции. Вероятной причиной удовлетворенности могло быть значительное преобладание мужчин и длительное существование заболевания, а формирование рубцов оценивалось как неизбежная плата за избавление от хронического гнойного процесса.
При оперативном лечении эпителиального копчикового хода важным требованием является радикальность иссечения патологически измененных тканей, являющихся одной из причин возникновения рецидива заболевания. Безусловные преимущества имеют методы лечения с первичным восстановлением целостности кожного покрова [6, 9]. Этим обеспечивается раннее возвращение больных к привычной деятельности. Обычное ушивание раны может быть эффективным при иссечении простого свищевого хода. Однако при сложном расположении свищевых ходов, их разветвленности, наличии рубцовых и воспалительно-инфильтративных изменений в окружающих тканях, особенно после предыдущих попыток оперативного лечения, при радикальном иссечении образуются довольно большие раневые дефекты, закрыть которые простым сведением краев ран невозможно. В таких ситуациях раны можно оставлять полностью или частично открытыми с длительным их заживлением по типу вторичного натяжения, либо закрывать с помощью пластического перемещения кожи, что, на наш взгляд, предпочтительнее.
Кроме того, на выбор метода операции влияют неблагоприятные анатомические особенности в виде высокого стояния ягодиц и узкой глубокой межъягодичной складки, не только значительно ухудшающие качество заживления ран, но и приводящие к увеличению числа рецидивов заболевания. Несмотря на спорность этиологии эпителиального копчикового хода, почти все колопроктологи отмечают наиболее частое возникновение рецидива заболевания именно на дне межъягодичной складки, что требует при оперативном лечении внесения определенных коррективов в пространственное строение крестцово-копчиковой области [3, 8].
Пластика по А.А. Лимбергу привлекательна возможностью радикального иссечения патологически измененных тканей, предварительного планирования размера перемещаемых тканей, относительно простой техникой выполнения. Наличие широкой хорошо васкуляризированной ножки при сохранении подкожной клетчатки, а следовательно, поверхностной и глубокой кожной сосудистой сети приводит к тому, что нарушение кровоснабжения перемещаемых лоскутов встречается довольно редко [4, 5].
Вместе с тем классическое выполнение этого способа приводит к расположению самой нижней точки раны на дне межъягодичной складки по средней линии. Глубокая межъягодичная складка (особенно при смыкании ягодиц друг с другом) создает условия для скопления кожных выделений, мацерации кожи, постоянного бактериального загрязнения вследствие плохой аэрации в этой зоне. Эти факторы оказывают неблагоприятное влияние на характер заживления ран, расположенных на дне складки, а также способствуют внедрению волос в плохо сформированный рубец и, как следствие, возникновению рецидива заболевания [9, 10].
Учитывая уязвимость симметричного расположения ромбовидного дефекта, мы смещали положение «критической точки» латерально, перенося ее из глубины межъягодичной складки, что устраняет воздействие неблагоприятных факторов на заживление раны. Простой, но важной деталью является дополнительная фиксация лоскута к дну межъягодичного углубления, что способствует сохранению его контура и одновременно корректирует межъягодичный угол, а также улучшает приживление лоскута.
Таким образом, использование модифицированной ромбовидной пластики по Лимбергу при хирургическом лечении распространенных форм эпителиального копчикового хода позволяет выполнить радикальное иссечение патологически измененных тканей с относительно простым кожно-пластическим закрытием раневого дефекта с хорошими ранними и отдаленными результатами.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение волчьей пасти только хирургическое. В раннем детском возрасте показана велопластика (сшивание мягкого неба) по причине небольших размеров ротовой полости. Далее, с ростом и развитием челюстей проводят уранопластика по Лимбергу. Послеоперационный режим рекомендует тщательный уход за ротовой полостью, употребление исключительно протертой пищи, щелочное питье, соблюдение постельного режима, дыхательную гимнастику. По истечении двух недель начинают комплекс упражнений и массаж мягкого нёба. Для исключения послеоперационной инфекции назначают антибиотики, при сильных болях – анальгетики.
Материал и методы
Полагая, что способ завершения операции должен определяться в зависимости от распространенности патологического процесса, а также от индивидуальных анатомических особенностей крестцово-копчиковой области, мы предложили классификацию свищевых форм копчикового хода по степени сложности (см. таблицу). Такая классификация способствует дифференцированному выбору оптимального способа оперативного вмешательства и проведению сопоставимого сравнительного анализа результатов лечения. В предложенной классификации, кроме оценки распространения патологического процесса, учитывалось наличие неблагоприятных анатомических особенностей крестцово-копчиковой области в виде так называемых «высоких» ягодиц, критерием которых являлась глубина межъягодичной складки более 3 см над наиболее низко расположенным первичным свищевым отверстием с углом межъягодичного углубления менее 30°.
Классификация свищевых форм эпителиального копчикового хода по степеням *Глубина межъягодичной складки более 3 см над наиболее низко расположенным первичным свищевым отверстием с углом межъягодичного углубления менее 30°.
В настоящее исследование включены результаты лечения 41 больного со свищевой формой эпителиального копчикового хода III степени, что соответствовало обширной распространенности свищей с наружными свищевыми отверстиями за пределами внутреннего ската ягодиц, наличием выраженных рубцов и инфильтратов в окружности свищевых ходов. Мужчин было 37, женщин — 4. Средний возраст больных составил 35,6±6,4 года. У 31 (75,6%) больного заболевание расценивалось как рецидив. Ранее у них были предприняты неудачные попытки иссечения копчикового хода. Длительность заболевания в среднем составила 7,4±2,1 года. Средний индекс массы тела больных 27,9±3,5 кг/м2. Тяжелых сопутствующих заболеваний не было.
Все операции выполняли в плановом порядке при отсутствии острых нагноительных процессов в зоне оперативного воздействия в положении больного по Депажу под спинномозговой анестезией. После радикального иссечения одним блоком всех свищевых ходов, их наружных отверстий, воспалительных инфильтратов, полостей и рубцово-измененной клетчатки ране придавали ромбовидную форму (рис. 1, а). При этом старались следовать классическим рекомендациям идеального соотношения углов ромбовидного дефекта 60 и 120°, хотя были индивидуальные отклонения в зависимости от особенностей распространенности процесса у больного.
Рис. 1. Схема перемещения ромбовидного кожного лоскута по Лимбергу. Объяснения в тексте.
Для замещения раневого дефекта выкраивали в прилежащей к нему ягодичной области ромбовидный лоскут (см. рис. 1, а). Соответственно направлению поперечной оси ромбовидного дефекта BD производили разрез по линии DE, от которого параллельно грани DС производили разрез по линии EF. Размеры лоскута соответствовали замещаемому раневому дефекту. Это легко определяли по соответствию осевых размеров, а также размеров сторон, т. е. длина разрезов AB, AD, CD, BD, DF, FE была одинаковой. Лоскут включал всю толщу подкожной жировой клетчатки, отделенной от подлежащей ягодичной фасции. Степень мобилизации лоскута определяли его свободным перемещением на раневой дефект без натяжения. После перемещения лоскута его края фиксировали к краям раневого дефекта двухрядными швами (см. рис. 1, б). Максимальное натяжение швов возникало в точках F и D, что позволяло устранить натяжение тканей на периферических краях фиксируемого лоскута.
В отличие от ровных плоских участков поверхности кожного покрова, на которых этот способ кожной пластики легко выполним, крестцово-копчиковая область имеет сложное трехмерное строение, что может непосредственно влиять на результаты лечения.
Так, уязвимым местом классического выполнения пластики по Лимбергу при иссечении копчикового хода является расположение самой нижней части ромбовидного дефекта в глубине межъягодичной складки, что создает предпосылку для осложненного заживления раны, особенно в неблагоприятных анатомических условиях при «высоких» ягодицах, практически смыкающихся друг с другом. Именно в этом месте, как правило, формируется рецидив. Кроме того, если применение метода Лимберга на плоских участках поверхности тела не требует дополнительной фиксации лоскута к подлежащим тканям, то сложность трехмерной геометрии межъягодичной области может обусловить неполное прилегание лоскута к раневому дефекту и скопление экссудата в подлоскутном пространстве, что ухудшает приживление перемещенных тканей.
Учитывая это, мы используем модифицированный вариант пластики по Лимбергу, отличием которого является асимметричное смещение самой нижней части иссекаемого ромбовидного дефекта от срединной линии (рис. 2). Как правило, величина смещения составляла 2 см. В результате после перемещения лоскута «критическая точка» раны находилась в лучших для заживления условиях.
Рис. 2. Схема модифицированной пластики по Лимбергу.
Второй особенностью модификации является подшивание лоскута за подкожную клетчатку к самой глубокой части раневого дефекта, а именно к дну межъягодичной складки (особенно в каудальной ее части), для хорошей фиксации и исключения возможности скопления в этой зоне раневого секрета, что ухудшает условия заживления. Этот прием также давал возможность «расправления» межъягодичного угла, уменьшая межъягодичное углубление, нивелируя тем самым основу для рецидивов заболевания. Периферические зоны подлоскутного пространства при больших размерах дефекта дренировали, дренажные трубки соединяли с аппаратом для постоянной эвакуации раневого отделяемого.
Программа наблюдения после метода лечения
Реабилитация после пластической операции обычно включает комплекс мероприятий, направленный на уменьшение отека, устранения кровоизлияний, повышение тонуса мышц, улучшение качества кожных покровов. Реабилитационные программы должны быть направлены на оздоровление организма в целом — его детоксикацию, улучшение микроциркуляции, повышение интенсивности обменных процессов, увлажнение и лифтинг кожи. С другой стороны, того, они должны быть нацелены на восстановление кожи в зоне операции. При составлении плана реабилитации учитываются многие факторы, в том числе состояние здоровья и возраст пациента, наличие у него хронических заболеваний, вредных привычек и прочие индивидуальные особенности.
