Местная анестезия — блокада болевых импульсов на различных уровнях (кроме головного мозга) во время операций или манипуляций. Местная анестезия не требует «выключения» сознания и обычно выполняется при помощи фармакологических препаратов — анестетиков.
Для местной анестезии применяют шприцы от 1 до 10 мл, иглы различной длины и диаметра. Наиболее часто применяемые анестетики — лидокаин и новокаин в концентрации от 0,25% до 2%.
В зависимости от уровня блокирования болевого уровня различают:
- Терминальную анестезию (воздействие только на периферические болевые рецепторы)
- Инфильтрационную анестезию (воздействие на ткани в зоне операции)
- Проводниковую анестезию (блокада периферических нервов выше зоны вмешательства)
- Эпидуральная и спинальная анестезия (болевые импульсы блокируются на уровне спинного мозга)
Инфильтрационная анестезия
Широко применяется в амбулаторной хирургии (например, для вскрытия абсцессов, удаления липомы, атеромы), а также в стационарах при не обширных вмешательствах на мягких тканях (например, паховая или пупочная грыжа). В отдельных случаях инфильтрационную анестезию применяют в тех случаях, когда пациенту по каким-то причинам опасен наркоз. После введения анестетика действие его наступает сразу, выжидать перед вмешательством (как, например, при проводниковой анестезии) не нужно. Для инфильтрационной анестезии обычно применяют новокаин и лидокаин в концентрации от 0,25% до 2%.
Преимущества
Предпочтительность использования рассматриваемого способа в стоматологии обусловлена следующими достоинствами:
- возможность блокировки чувствительности на большом участке челюсти для поочередного удаления нескольких единиц зубного ряда, вскрытия гнойных абсцессов;
- необходимость использования небольшого количества препарата по сравнению с альтернативными методами обезболивания.
Стоит выделить ряд преимуществ, связанных с минимизацией вероятности осложнений:
- сниженный риск развития нейропатических синдромов;
- отсутствие вероятности проникновения раствора внутрь сосудов;
- повышение качества блокировки чувствительности нервных окончаний;
- высокая эффективность для проведения операций любой сложности.
Показания
Проводниковый наркоз выполняется перед проведением следующих терапевтических мероприятий:
- одновременная экстракция нескольких единиц зубного ряда, расположенных в одной области полости рта;
- удаление зубных корней с воспалительными процессами;
- удаление патологических зубов (например, вросших в десну);
- имплантология (используется для безболезненного вживления импланта);
- оперативное вмешательство на нижних коренных зубах (молярах);
- лечение воспалений в челюстно-лицевом отделе;
- устранение воспаления на слизистых оболочках и мягких тканях;
- лечение сложных кариозных полостей;
- при непереносимости общего наркоза.
Верхнечелюстное обезболивание
- Небный метод. Позволяет полностью заблокировать чувствительность в области неба, провести любые манипуляции абсолютно безболезненно. Действие анестетика распространяется одновременно на альвеолярный отросток.
- Туберальный. Данная методика используется для проведения операций или экстракции моляров.
- Инфраорбитальный. Целесообразна для проведения лечения клыков, премоляров, резцов.
- Резцовый. Анестезия вводится в область слизистой, расположенной между резцами и клыками.
Нижнечелюстное обезболивание
- Ментальный способ. Проводится для лечения премоляров, резцов, клыков.
- Мандибулярный. Подразумевает блокировку всех единиц зубного ряда со стороны введения препарата.
- Торусальный. Предусматривает введение раствора в валик подвижной челюсти, именуемый торусом. Позволяет заблокировать болевые симптомы в области премоляров, а также моляров.
Есть еще один метод Берше Дубова. Он применяется при челюстно-лицевых оперативных вмешательствах. Обезболивание распространяется на все элементы с одной стороны. Игла может вводиться внутриротовым либо внеротовым способом.
Ограничения
Перед выбором метода обезболивания, важно исключить противопоказания. К ним относятся:
- некоторые операции, проводимые пациентам младше 12 лет;
- нарушение психоэмоционального состояния в выраженной форме;
- кожные заболевания в области проведения вмешательства;
- аллергические реакции на антисептические средства;
- пациенты с врожденной глухонемотой;
- невозможность установки контакта с пациентом.
Проводниковая анестезия
При проводниковой анестезии анестетик вводят в область прохождения нервного ствола, который иннервирует зону операции. Например, при операциях на пальцах анестетик вводят в основании пальца, при операциях на верхней конечности — в зону плечевого сплетения. Для проводниковой анестезии применяют более высокие концентрации анестетиков (1-2% растворы лидокаина и новокаина), но в меньших объемах, чем для инфильтрационной анестезии. После введения анестетика, для полного обезболивания нужно время (5-10 минут), за которое анестетик проникает на всю толщу нерва.
Показания к местной инъекционной анестезии
Большая часть стоматологического лечения проводится именно под местной анестезией.
В обязательном порядке ее применяют:
- Удаление нерва из зуба
- Операции на деснах – пластика десен, глубокая пародонтологическая чистка – кюретаж и другие.
- Установка ортопедических конструкций на живые зубы.
- Удаление любых зубов и корней, а также хирургические операции в полости рта
Во время мелких вмешательств, например лечения поверхностного кариеса, некоторые пациенты вполне могут обойтись и без какой-либо анестезии вообще.
Также в стоматологии есть виды лечения, при которых анестезию обычно не делают, но есть люди с повышенной чувствительностью и низким болевым порогом, которым она может понадобиться.
- Чистка зубов у гигиениста
- Художественная реставрация без препарирования
- Изготовление съемных протезов – на этапе снятия слепков иногда делают анестезию людям с повышенным рвотным рефлексом
В детской стоматологии не надо спешить с анестезией – чувствительность внутренней ткани зуба – дентина, у детей менее выражена, чем у взрослых. Поэтому сначала надо попробовать отпрепарировать зуб без укола – и сделать анестезию только по просьбе ребенка. Ведь очень многие дети укола боятся больше всего остального, и после него могут просто отказаться еще раз открывать рот.
Замена кокаину
Безопасность анестезии во многом зависит от того, какой препарат выбирает врач. Местные анестетики делятся на амидные и эфирные. Одно из самых старых обезболивающих средств — новокаин. Он был впервые синтезирован ещё в 1898 году немецким химиком Альфредом Эйнхорном и заменил используемый в то время для местной анестезии кокаин.
«Сегодня новокаин как препарат для анестезии используется крайне редко. Он имеет очень большой латентный период, то есть действует через 10, 15, а то и 20 минут. Сейчас на приём пациента выделяется слишком мало времени, поэтому ждать 20 минут, пока подействует анестезия, нет возможности», — сказала кандидат медицинских наук, доцент кафедры обезболивания в стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) Елена Зорян.
По словам специалиста, новокаин обычно содержится в ампулах, а значит, соблюдать стерильность анестетика практически невозможно. У препарата есть и другие недостатки.
«Новокаин расширяет сосуды, поэтому раньше анестезия была очень слабая и длилась недолго. Чтобы увеличить срок действия, добавляли адреналин. Однако подтвердить точность дозировки в этом случае было, конечно, невозможно», — объяснила стоматолог с 50-летним опытом работы.
На зубок! Прививка от кариеса — дело ближайшего будущего
Подробнее
Выбор анестезии в стоматологии
Актуальность проблемы выбора стоматологом местного анестетика подтверждается тем, что во внутреннюю среду организма пациента в процессе местной анестезии попадает, как правило, многокомпонентое соединение. Так, попадание в организм катехоламинов, которые используются в качестве вазоконстрикторов, может приводить к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, гипергликемии и другим нежелательным последствиям (А. Ж. Петрикас и др., 1997; Ю. Ф. Крылов и др., 2000; С. Маламед, 2000). Различные компоненты местноанестезирующего препарата могут быть очень опасны у пациентов группы риска (Е. В. Зорян и др., 1997; В. И. Стош и др., 1998; П. И. Ивасенко и др., 2000). Особое значение приобретает указанный фактор в свете результатов анкетирования, проведенного сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова: к пациентам группы риска можно было отнести около 68 % опрошенных из 406 стоматологических пациентов городской стоматологической поликлиники. Стабилизаторы и консерванты часто являются причинами аллергических реакций у пациентов (П. И. Ивасенко и др., 2004). При этом проведенные нами устные опросы и анкетирование врачей-стоматологов показывают явно недостаточные знания в отношении следующих пунктов:
Компоненты местноанестезирующего препарата, наиболее часто применяемого стоматологом.
Влияние различных компонентов, входящих в состав анестетиков, на соматический статус пациента.
Группы риска применительно к местноанестезирующим препаратам.
Возрастные ограничения в применении препаратов, заявленные фирмами-производителями.
Ограничения (противопоказания), заявляемые фирмами — изготовителями анестетиков.
Слабые знания в отношении состава местных анестетиков, групп риска и противопоказаний усугубляются редким проведением аспирационной пробы и быстрым (карпула за 10–15 секунд) введением препарата. Некоторые врачи просто не знают о существовании таких карпульных шприцов и карпул, которые позволяют выполнить аспирационную пробу. Указанные факторы вкупе и обусловливают достаточно высокую частоту осложнений соматического характера при проведении местной анестезии.
Далее мы рассмотрим алгоритм безопасного выбора местного анестетика, приведем данные, позволяющие выбрать анестетик по отношению к различным группам риска, дадим рекомендации по минимальному набору различных препаратов «на все случаи жизни».
Алгоритм безопасного выбора местного анестетика.
Длительность, вид запланированного вмешательства. Данный фактор влияет на выбор врачом анестетика, исходя из концентрации вазоконстриктора в составе анестезии, который будет определять длительность анестезии. Кроме того, по мнению большого числа стоматологов, анестезия без вазоконстриктора обладает менее эффективным обезболивающим эффектом. При этом существует достаточно рациональная рекомендация добавить анестетика, естественно, учитывая максимальную терапевтическую его концентрацию. Выполнение указанной рекомендации приводит к улучшению обезболивания. Учитывая разность концентрации эпинефрина (его отсутствие), выбор можно делать из следующих препаратов: убистезин форте, убистезин, ультракаин ДС, мепивастезин.
Сопутствующие заболевания.
Наиболее «опасными» с точки зрения ургентных состояний являются пациенты следующих групп риска: заболевания сердца, заболевания сосудов, артериальная гипертензия, заболевания ЦНС, заболевания печени и почек, глаукома. Особое внимание следует уделять декомпенсированным формам любых заболеваний. Эпинефрин в составе местной анестезии, как правило, и противопоказан таким пациентам. Как стоматологу определить стадию соматического заболевания пациента, мы подробно разбираем на занятиях со стоматологами, и информация об этом была в прошлых публикациях. Анестетики, отвечающие требованию безопасности по минимальной концентрации эпинефрина или полному его отсутствию: убистезин, септанест, ультракаин ДС, ультракаин Д, мепивастезин. Желательно помнить, что мепивастезин, имея в качестве основного действующего начала мепивакаин, самостоятельно обладает сосудосуживающим эффектом без вазопрессоров.
Переносимость анестетика.
Часто пациенты знают о том, какой препарат они переносят лучше. Не вдаваясь в подробности плацебо-эффекта, имеет смысл учитывать данную информацию при выборе препарата. Кроме того, для некоторых пациентов значимым фактором является доза. Они могут «токсически» реагировать на терапевтическую дозу даже без попадания препарата в сосуд.
Аллергия.
Специально выделяя аллергию из сопутствующих заболеваний, обращаем внимание на то, что пациенты часто не считают аллергию заболеванием. И тем самым при устном опросе могут ввести врача в заблуждение относительно наличия у них заболеваний аллергического характера. Учтем два фактора:
1. Аллергия часто развивается не на сам анестетик, а на компоненты к нему (консерванты и стабилизаторы);
2. Существует и растет аллергизация населения за счет употребления в пищу продуктов и применения лекарств, содержащих консерванты и стабилизаторы. Можно сделать вывод: чем меньше парабенов, сульфитов и эдитиновой кислоты в составе местного анестетика, тем меньше вероятность вызвать аллергическую реакцию у пациента. Данной рекомендации в наибольшей степени отвечают препараты убистезин, убистезин форте, ультракаин Д, мепивастезин. Карпулы, имеющие защитную пленку (убистезин), гарантируют большую сохранность препарата, поэтому из таких карпул убрана эдитиновая кислота, один из компонентов, вызывающих аллергические реакции.
Гипопротеинемия.
Известно, что чем более лекарственный препарат связывается с белками, тем менее он обладает системным токсическим действием. При этом пациенты с гипопротеинемией любого происхождения оказываются в группе риска по системным реакциям. Следовательно, препараты на основе артикаина (убистезин, септанест, ультракаин) являются в данном случае препаратами выбора.
Беременность и лактация.
Препараты группы артикаина, официально являясь наименее токсичными, рекомендованы к применению у беременных. Также возможно их применение при лактации. Следует внимательно читать инструкцию к препарату и в случае указаний о том, что препарат следует с осторожностью применять у беременных, выполнять анестезию именно с осторожностью, то есть делать аспирационную пробу, препарат вводить фракционно (в 3 приема) и медленно, карпула за 1 минуту. Группа препаратов выбора: убистезин, ультракаин, септанест. Обязательно учитывать рекомендацию акушеров-гинекологов о лечении беременных только во втором триместре и желательно профилактическом лечении женщин, планирующих беременность.
Прием лекарственных препаратов.
Существуют жесткие противопоказания для сочетания с некоторых лекарств с эпинефрином в составе местной анестезии: сердечные гликозиды (например, дигоксин): неселективные бета-блокаторы (например, анаприлин), ингибиторы МАО (например, аминазин). С осторожностью следует применять местный анестетик с низким содержанием эпинефрина у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ (например, энап), клофелин, препараты раувольфии, гормоны щитовидной железы. Группа выбора местных анестетиков: мепивастезин, ультракаин Д, убистезин, ультракаин, септанест. Некоторые лекарственные средства обладают токсическим влиянием на печень, ухудшают функцию почек. Данный фактор рассмотрен ниже.
Недостаток псевдохолинэстеразы.
Эфирные местные анестетики инактивируются в кровяном русле посредством фермента псевдохолинэстеразы. Таким образом, противопоказанием для применения эфирных анестетиков является указанная патология. Наиболее значимое проявление ее — мышечная слабость.
Патология печени, почек.
Местноанестезирующие препараты могут оказывать токсическое действие при недостаточности систем метаболизма и выведения. Амидные анестетики метаболизируются в печени. Незначительное количество (не более 10 %) как амидных, так и эфирных местных анестетиков выводится в неизмененном виде почками. Таким образом, относительные противопоказания к использованию амидных анестетиков — заболевания печени, эфирных — дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, для всех местных анестетиков — заболевания почек. Также с осторожностью следует использовать местную анестезию, если пациент применяет терапию, ухудшающую функцию печени или почек (химиотерапия, некоторые виды антибиотиков, противогрибковых препаратов и др.). Группа препаратов выбора: убистезин, септанест, ультракаин. Нужно использовать меньшие дозы, делать аспирационную пробу, препарат вводить медленно, в три приема.
Возраст пациента
Для детей до 14 лет и взрослых старше 70 лет минимальные токсические дозы всех местных анестетиков меньше, чем для пациентов средней возрастной группы. Следует четко соблюдать максимально возможные дозы препаратов: лидокаин — максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка; мепивакаин — максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка; артикаин — максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг массы ребенка.
Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет.
Взрослых старше 70–75 лет следует с точки зрения максимальных доз рассматривать как детей и при этом ориентироваться либо на фактическую массу тела, либо на 70 кг, если фактическая превышает таковую.
Страх перед местной анестезией (шприцефобия), стоматофобия.
Считается, что стресс пациента на приеме у стоматолога приводит к такому выбросу собственного адреналина надпочечниками пациента, что адреналин местного анестетика можно считать каплей в море. С точки зрения чистых цифр это так. Однако в условиях стресса организм пациента оказывается в условиях так называемого неустойчивого неравновесия, когда именно последней капли достаточно, чтобы «чаша переполнилась». В случае явной стрессорной реакции пациента следует применить все возможные методы от лекарственной премедикации и убеждений на основе логики до элементов разговорного гипноза. Анестетиками выбора являются препараты с низким содержанием эпинефрина и без него (убистезин, ультракаин ДС, мепивастезин).
Психологический статус пациента.
Неудовлетворительное психологическое состояние пациента (проявления депрессии, эмоциональная лабильность, плаксивость), известные негативные факты личной или социальной жизни пациента являются точно таким же фактором стресса, как и стоматофобия.
Надежность компании — производителя и поставщика медикаментов.
Стандарты GMP при производстве, гарантия от подделки, гарантия правильного хранения и условий доставки.
Таким образом, подводя итоги профилактики неотложных состояний методом правильного выбора анестетика, можно еще раз подчеркнуть, как важно врачу-стоматологу собрать максимально полную информацию как о соматическом статусе пациента, так и о его психологическом статусе. Сделать правильные выводы обо всех возможных факторах риска. Хорошо знать те препараты, которыми работает доктор. Иметь достаточный их выбор (в наличии «на все случаи жизни» убистезин форте, убистезин, мепивастезин, ультракаин ДС). Проводить анестезию, соблюдая все предосторожности (ампирационная проба, медленное введение, фракционное введение). Проводить психологическую подготовку и сопровождение пациента.
Врач-стоматолог «4-й городской поликлиники г. Минска»
Кудревич Н.И.
