Что такое трепанация зуба, в каких случаях проводится эта процедура?

715

Эндодонтическое лечение зуба предусматривает вторжение в его внутренние полости – пульпарную камеру и корневые каналы для лечения (витализации) или удаления пульпы.

Местом вскрытия может быть дно кариозной полости или не подвергнувшаяся разрушению, интактная поверхность зуба.

Суть и цель манипуляции

Трепанация зуба (греч. Trypanon – трепан, бурав) – это начальный этап эндодонтического лечения, представляющий собой вскрытие верха пульпозной камеры, удаление пульпы, расположенной в коронковой части, и формирование доступа к устьям каналов корней зуба.

Эта процедура называется также «раскрытием коронки» или «эндодонтическим коронковым препарированием».

Необходимо заметить, что трепанация не предусматривает расширения или изменения формы зубной полости и проникновения в каналы зуба. У нее более скромная задача – раскрыть полость коронки и обеспечить доступ к устью корневых каналов. Операция может осуществляться в отношении как естественной, так и искусственной коронки.

По общей медицинской классификации трепанация обозначается кодом A 16. 07. 092, где «А» означает медицинскую говорит о том, что речь идет об оперативном вмешательстве, «07» – что оно проводится в полости рта, и «092» сообщает, что эта процедура, собственно, и является трепанацией.

В последние годы металлокерамические конструкции занимают основное место в протезировании при частичной потере зубов и дефектах коронок, поскольку они позволяют не только оптимально воспроизвести анатомическую форму зубов и полностью восстановить функцию жевания, но и отвечают возросшим эстетическим требованиям пациентов, позволяя достигнуть функционально-эстетического оптимума.

Одонтопрепарирование под металлокерамические конструкции предусматривает сошлифовывание тканей зубов до 2 мм, что может неблагоприятно сказаться на состоянии пульпы зуба. Чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать режимы препарирования твердых тканей зубов, знать зоны безопасности, владеть методами местного обезболивания. Одно из главных условий также — принятие мер к защите препарированного зуба от температурных и химических воздействий и проникновения инфекции через открытые дентинные канальцы. Все это требует от врача ортопеда-стоматолога высокой квалификации, дополнительных временных затрат, наличия высокотехнологичного оборудования и современных материалов.

В некоторых случаях в рамках специальной терапевтической подготовки зубов возникает необходимость в их депульпировании перед протезированием. Показания к такой подготовке зубов давно сформулированы и определены. По данным разных авторов [1, 3, 5, 7], терапевтическая подготовка в виде депульпирования зубов является крайней мерой, которую следует принимать в следующих случаях:

— если рентгенологически определяется широкая полость зуба, при препарировании возможно вскрытие зуба или после препарирования останется тонкий слой дентина, не способный защитить пульпу;

— при зубоальвеолярном удлинении или выдвижении зубов >5 мм;

— при аномалиях положения, наклоне зубов >15°, поворотах центральных резцов верхней челюсти >30° и боковых резцов >50°;

— у пациентов с пародонтитом, при шинировании зубов передней группы, если принято решение о значительном укорочении коронок зубов;

— при патологической стираемости зубов II и III степени;

— при возникновении после препарирования зубов стойкой гиперестезии, не проходящей после консервативного лечения;

— в случаях значительного разрушения коронок естественных опорных зубов, когда принято решение о восстановлении культевыми вкладками [1, 3, 5, 7].

По данным литературы [2, 4, 6] и нашим собственным наблюдениям, несмотря на существование строгих показаний к депульпированию зубов перед протезированием металлокерамическими коронками в рамках ортопедической практики большинство интактных опорных зубов депульпируются перед протезированием для снижения частоты осложнений и удобства препарирования.

Необоснованное депульпирование — лишение органа жизнеспособности — не может являться правомерным как с этической, так и с юридической точки зрения.

Цель исследования — определить распространенность и обоснованность депульпирования зубов в ходе терапевтической подготовки перед протезированием металлокерамическими коронками.

Материал и методы

Ретроспективно анализировались амбулаторные карты пациентов нескольких стоматологических клиник разной формы собственности. Всего проанализировано 873 амбулаторных карты пациентов, у которых протезирование проводилось металлокерамическими коронками и мостовидными протезами.

Протокол анализа историй болезни включал в себя следующие пункты:

1. Диагноз.

2. Общее количество зубов, использованных под опоры металлокерамических коронок и протезов (ранее депульпированных и интактных).

3. Количество зубов, подвергнутых эндодонтической ревизии (из ранее депульпированных), причины депульпирования.

4. Количество зубов с удовлетворительно запломбированными корневыми каналами.

5. Количество интактных зубов, подлежащих протезированию и депульпированию по направлению врачей-ортопедов.

6. Обоснование направления на депульпирование (наличие показаний).

7. Количество зубов, депульпированных врачами-терапевтами по направлению врачей-ортопедов.

Результаты и обсуждение

Анализ 1-го пункта показал, что из 873 пациентов диагноз частичной потери зубов был поставлен 267 (30,58%); диагноз «дефект коронок» зафиксирован в 141 (16,15%) истории болезни; комбинация этих 2 диагнозов имела место в 465 (53,27%) историях болезни.

Согласно 2-му пункту протокола, в качестве опор для металлокерамических конструкций было использовано 3174 зуба, из которых 1539 (48,53%) ранее были депульпированы и 1635 (51,47) — интактные.

Определяя количество зубов, подвергнутых эндодонтической ревизии (из ранее депульпированных), мы установили, что из ранее депульпированных зубов (1539) эндодонтической ревизии подверглись 606 (39,38%); таким образом, количество качественно запломбированных зубов составило 933 (60,62%).

Повторное эндодонтическое лечение проведено на 606 (39,38%) зубах, в том числе по поводу воспалительных изменений в периапикальных тканях — на 225 (14,62%), из-за некачественного пломбирования корневых каналов — в 381 (24,76%) случае.

Количество интактных зубов, подлежащих протезированию и депульпированию по направлению врачей-ортопедов, составило 1377 (84,22%) от общего количества интактных зубов — 1635. При этом в 1371 (83,85%) случае в качестве причины направления на депульпирование в амбулаторных картах было указано: «по ортопедическим показаниям». В 6 (0,37%) случаях причиной направления на депульпирование послужило наличие изменений в периапикальных тканях на рентгенограммах. Выясняя причины направления на депульпирование зубов при наличии записи в амбулаторной карте «по ортопедическим показаниям», ни в разделе «объективное исследование», ни в диагнозе мы не нашли оснований для депульпирования.

Из 1635 зубов 264 (15,78%) были протезированы металлокерамическими коронками с сохранением витальности пульпы.

Из записей в амбулаторных историях болезни видно, что стоматологи-терапевты безоговорочно в 100% случаев депульпировали интактные зубы после направления врачей-ортопедов.

Анализ 873 амбулаторных историй болезни показал, что при протезировании из 3174 зубов, использованных в качестве опор для металлокерамических протезов, 1635 (51,47%) изначально были с живой пульпой. Из 1635 интактных зубов, подлежащих протезированию металлокерамическими коронками, на депульпирование было направлено 1377 (84,22%). В качестве показаний для депульпирования зубов перед протезированием в амбулаторных картах указывались изменения в периапикальных тканях, обнаруженные на диагностических рентгенограммах в 0,37% случаев. Остальные 1371 (83,85%) зуб подверглись депульпированию «по ортопедическим показаниям».

С сохранением витальности пульпы металлокерамическими коронками были протезированы 264 зуба (15,78%) из 1635 изначально интактных. Ни в одном случае направления зубов на депульпирование «по ортопедическим показаниям» не было объективных оснований для такого вида специальной подготовки перед протезированием.

Таким образом, наше исследование выявило значительное расширение показаний к депульпированию зубов под металлокерамические коронки и в подавляющем большинстве случаев — абсолютно необоснованное.

С юридически-правовой точки зрения такой вид специальной подготовки зубов перед протезированием в подавляющем большинстве случаев неправомерен.

Показания

Трепанация является первым этапом эндодонтического лечения, она показана во всех случаях, когда требуется проникнуть внутрь зуба для его лечения (витализация или удаления пульпы, обтурация зубных каналов, установка штифта или другие операции).

Чаще всего трепанация выполняется в следующих случаях.

• Наличие глубокой кариозной полости в области клинической коронки зуба с тонкой или вообще отсутствующей перегородкой между ней и пульпозной камерой.
  Даже если тонкая стенка сохранена, она способна пропускать через себя патогенные микроорганизмы, вследствие чего возможно инфицирование пульпы. Поэтому при наличии соответствующих симптомов врач может признать необходимой трепанацию зуба.
• Хронический или острый пульпит.
• Любая из форм периодонтита.

Противопоказанием к трепанации является невозможность восстановления функциональности зуба и необходимость его удаления:

• непроходимые, искривленные корневые каналы;
• тяжелое поражение периодонта;
• перелом корня зуба.

Во всех этих случаях зуб просто удаляется.

Почему болит зуб при нажатии на него, и что предпринять в такой ситуации.

Заходите сюда, чтобы больше узнать о признаках некроза пульпы зуба.

По этому адресу мы расскажем, работает ли чеснок против зубной боли.

Причины возникновения зубной боли под коронкой

Список факторов, способных спровоцировать воспалительный процесс даже под недавно установленной коронкой, составляют:

1. Переохлаждение организма.
2. Снижение иммунитета; ранее перенесённые острые респираторные заболевания; вирусные инфекции.
3. Несостоятельность коронки( т.е. у коронки истек срок службы) каждая ортопедическая конструкция имеет свой срок службы, поэтому что-бы избежать появления боли в зубе под коронкой, необходимо проходить проф. осмотр у стоматолога каждые 6 месяцев.
4. Хронические травмы зуба. ( при завышении пломбы на зубе антагонисте )
5. Острая травма.( падение и ушиб или повреждение в драке).

Подготовительный этап

Трепанации должна предшествовать диагностика, полная оценка состояния коронковой части зуба, его корней, периодонтальных тканей.

Для этого проводятся следующие мероприятия:

• Опрос пациента в отношении жалоб. Осмотр и зондирование зуба с целью определения наличия и глубины кариозных полостей в клинической коронке. Оценка состояния десны в области проблемного зуба. Если имеются пломбы, оценивается их состояние.
• Электроодонтометрия. Определение состояния пульпы по ее реакции на электрический ток.
• Рентгенография зуба. Это обязательный и очень важный этап при эндодонтическом лечении. С помощью рентгеноскопии определяется количество и состояние корневых каналов, их длина, анатомическая форма.
  Устанавливается форма и размеры пульпарной камеры, толщина ее стенок и крышки. Наличие латеральных каналов, патологических изменений в связке зуба.

Прикладывая бор к рентгенограмме, определяют нужный размер инструмента и его правильное направление при вскрытии зуба.

Перед лечением может понадобиться профессиональная чистка всей зубной полости или только сегмента челюстной дуги с препарируемым элементом.

Порядок получения доступа к зубным каналам

Чтобы обеспечить удобство и высокое качество обработки корневых устьев, стоматологу необходимо обеспечить широкое раскрытие полости зуба. Для этого ему необходимо выполнить следующий перечень операций:

• Формирование внутризубной полости в полном соответствии с ее анатомическими размерами и формой, а также количеством, расположением и кривизной каналов.
• Адаптация формы препарируемой полости к максимально удобному проведению последующих манипуляций методом: создания свободного доступа к корневым устьям;
• обеспечения прямого подхода к апикальному отверстию;
• подготовки к определенной технике пломбирования;
• создания условий для полного контроля над перемещением инструмента.

Последовательность действий врача

Проведение трепанации предусматривает три основных этапа:

• местное обезболивание;
• изоляция зуба наложением коффердама (раббердама);
• непосредственно раскрытие коронки.

После обезболивания и наложения коффердама врач приступает непосредственно к трепанации. Препарирование выполняется турбинной бормашиной с алмазным или твердосплавным бором с подачей охлаждающей жидкости.

Вначале производится вскрытие коронки – установки путем сверления точечного сообщения между дном кариозной полости или интактной поверхностью зуб с его внутренней полостью.

Затем осуществляется раскрытие коронковой полости – удаление нависающих над ней краев эмалево-дентинной крышки. Опилки дентина и некротизированные ткани смывают жидкостью.

Коронковая часть пульпы удаляется острым экскаватором с подачей в полость ЭДТА (дигидрат натриевой соли, размягчающий поверхностный дентин) и обеззараживающего гипохлорита натрия.

Стенки полости и устье зубных каналов дополнительно не препарируют. Главное, чтобы они хорошо просматривались, и был обеспечен доступ к зубным каналам.

На этом трепанация зуба заканчивается и начинается следующий этап эндодонтического лечения по показаниям.

В видео смотрите процесс поведения трепанации зуба.

Основные виды препарирования зубов

В современной стоматологической практике используется пять основных методов препарирования зубов:

• туннельное;
• лазерное;
• ультразвуковое;
• химическое;
• воздушно-абразивное.

Туннельное препарирование

Для туннельной обточки опорных зубов применяются турбинные установки, оснащенные регуляторами скорости работы, а также металлическими или алмазными наконечниками.

Достоинства туннельного вида

Основным достоинством данной методики является возможность контролировать толщину снимаемого слоя зубных тканей.

Недостатки туннельного вида

К числу недостатков туннельной обточки зубов относят:

• сильный перегрев эмали;
• повышенный риск травмирования мягких тканей рта при нарушении техники выполнения процедуры;
• высокую вероятность появления трещин и микроскопических сколов на твердых зубных тканях при использовании изношенных или некачественных инструментов.

Лазерное препарирование

Для лазерного препарирования используются импульсные лазеры, нагревающие воду, содержащуюся в твердых зубных тканях, и нарушающие целостность эмали и дентина. Кусочки сошлифованной ткани охлаждаются и удаляются с помощью специальной воздушно-водной смеси.

Достоинства лазерного вида

К числу достоинств лазерного препарирования зубов относят:

• высокую скорость обточки;
• безопасность (отсутствие элементов оборудования, вращающихся с высокой скоростью);
• отсутствие шума от работы лазерной аппаратуры;
• низкую температуру нагрева обрабатываемых тканей;
• отсутствие трещин и сколов на краях штифта.

Ультразвуковое препарирование

При ультразвуковом препарировании обточка зубов осуществляется благодаря высокочастотной вибрации стоматологического инструмента под действием ультразвука.

Преимущества ультразвукового вида

Основными преимуществами данного метода являются:

• отсутствие отрицательного влияния ультразвуковых волн на ткани пульпы;
• выделение незначительного количества тепловой энергии, не способной спровоцировать существенный перегрев дентина и эмали;
• безболезненность;
• отсутствие сколов и трещин на стеках штифта.

Воздушно-абразивное препарирование

При воздушно-абразивном препарировании зубов вместо бормашины с вращающимся сверлом используется абразивно-воздушная смесь, подаваемая на нужный участок под большим давлением. При попадании абразивного порошка на эмаль или дентин происходит деструкция тканей.

Достоинства воздушно-абразивного вида

Достоинствами данного метода обточки считаются:

• отсутствие перегрева тканей, избыточной вибрации;
• высокая скорость выполнения процедуры и ее относительная простота;
• сохранение максимального объема зубных тканей;
• безболезненность проводимых манипуляций.

Химическое препарирование

Метод химического препарирования зубов заключается в размягчении эмали и дентина при помощи кислот и других активных химических веществ.

Достоинства химического вида

К числу преимуществ данной методики относят:

• отсутствие микротрещин, сколов на обработанной поверхности;
• безболезненность;
• отсутствие термических повреждений зубных тканей.

Недостатки химического вида

Единственным недостатком химического препарирования является высокая продолжительность процедуры.

Некоторые нюансы

Начальная точка вскрытия пульпозной камеры должна располагаться на дне очага кариеса или на интактной поверхности зуба, ближе всего расположенной к пульпе, то есть в месте рога пульпы. Момент входа бора в полость проявляет себя ощущением «проваливания» инструмента.

Когда накладывается раббердам?

Единого мнения не существует. Одни специалисты рекомендуют делать это перед вскрытием полости, другие – после вскрытия. Последние объясняют свой выбор тем, что отсутствие раббердама на этапе вскрытия полости помогает точнее направить инструмент.

Техника трепанации

Способы трепанации несколько различаются в зависимости от группы зубов и их местоположения (верхняя или нижняя челюсть).

Техника препарирования резцов и клыков

Кариозную полость на режущих поверхностях резцов и клыков переводят на язычную/нёбную поверхность, и только потом вскрывают пульпозную камеру.

Препарирование интактных резцов и клыков начинается с их язычной/небной поверхности – с ее центральной точки. Препарирование с режущей кромки может привести к разрушению (отлому) боковой поверхности резца или клыка. Интактные резцы вскрываются в области слепой ямки.

При трепанации инструмент направляют сначала перпендикулярно нёбной или язычной поверхности клыка или резца. После образования отверстия, направление дриля меняют на параллельное продольной оси зуба.

Трепанация премоляров

У премоляров кариозные полости начинают вскрывать с их дна в месте наиболее близком к пульпе. При этом препарирование стараются перевести на жевательную поверхность.

Точка вскрытия интактных премоляров должна располагаться на окклюзионной поверхности в середине фиссур. При сверлении бор направляют в сторону наиболее выраженного бугра.

Раскрывать полость зубов нужно в небно-щечном направлении. Делать это в мезиальном или дистальном направлении не рекомендуется, поскольку это довольно часто приводит к перфорации стенок коронковой полости.

Раскрытая полость должна иметь округлую или овальную форму.

Препарирование моляров

Кариозные полости в молярах верхней челюсти трепанируют аналогично премолярам. Бор при вскрытии направляется в небно-щечном направлении.

Нижние интактные моляры имеют свои особенности вскрытия. Место входа бора нужно располагать в середине продольной фиссуры. Инструмент направляется к переднему щечному бугру. В отличие от верхнечелюстных маляров полости раскрываются в мезиально-дистальном направлении. Раскрытие в щечно-язычном считается ошибочным.

Наиболее трудны для трепанации вторые и третьи верхнечелюстные моляры из-за различных вариантов строений их коронок.

Трудности с определением устьев каналов

Если устья корневых каналов определяются плохо, их местоположение устанавливается с помощью красителя, который окрашивает входы в канал в темно-синий цвет.

Чем опасен хронический кариес и тактика его лечения.

В этой публикации вы найдете инструкцию по использованию кариес маркера.

Здесь все самое важное о фиссурном кариесе.

Как происходит препарирование зубов?

Выбор метода препарирования напрямую зависит от:

• клинической ситуации,
• технической оснащенности стоматологической клиники,
• пожеланий клиента.

Обточка депульпированных зубов проводится без анестезии (за исключением тех случаев, когда врачу приходится использовать специальные нити для отодвигания десны). Если же процедура выполняется на живых (витальных) зубах, то пациенту может потребоваться местное обезболивание.

Обточенные зубы в обязательном порядке защищаются временными коронками. Это позволяет сохранить поврежденные зубные ткани в приемлемом состоянии вплоть до покрытия их постоянным протезом.

Производить препарирование зубов следует только в специализированных медицинских учреждениях, положительно зарекомендовавших себя на рынке стоматологических услуг. Только профессиональный и грамотный подход к выполнению процедуры позволяет не только добиться необходимого результата, но и избежать развития осложнений.

Возможные осложнения

Коронковое препарирование менее рискованно в отношении осложнений, чем корневое. Однако они все же случаются:

• Перфорация стенки пульпозной камеры. Причина – неаккуратность работы стоматолога, неправильный выбор инструмента, отсутствие рентгенограммы, по которой определяется форма полости.
  При небольшом отверстии и расположении места перфорации выше зубодесневого желобка, изъян устраняется легко – с помощью цемента.

  Если отверстие больше 1,5 мм, и перфорация располагается ниже зубодесневого желобка, есть риск выхода пломбировочного материала в периодонт, что чревато его воспалением.

• Облом инструмента. Происходит из-за чрезмерного приложения силы, использования некачественного инструмента, плохого состояния коронки, игнорирования врачом формы полости.
• Изменение цвета (потемнение) коронки. Причины – нарушение режима работы инструмента (высокое число оборотов, отсутствие охлаждения), неправильная обработка стенок полости.
• Боли. Могут появиться после выхода инструмента в периодонт, при работе без охлаждения, некачественной антисептической обработке (повторное инфицирование).

В общем, причиной осложнений являются ошибки препарирования, неприменение охлаждения, неправильный выбор инструмента, отсутствие качественных рентгеновских снимков. Чтобы их избежать, нужно строго следовать протоколу операции.

Мнение специалиста

Игорь Юрьевич Малиновский

Челюстно-лицевой хирург, имплантолог

Стаж: более 11 лет

Пересадка зубов с одной области в другую не получила широкое распространение. Риски осложнений достаточно высоки, зуб может не прижиться. И испытывать психологический стресс еще раз для пациента — морально тяжело. Особенно, если учитывая, что это чаще дети — подростки, юноши и девушки. В среде стоматологов нет однозначного мнения на такой способ восстановления. И я также склоняюсь к временному протезированию, до того времени, когда будет можно поставить надежные и комфортные коронки на импланты. Конечно стоит упомянуть, что возрастным пациентам аутотрансплантация зубов даже не должна рассматриваться.

Отзывы

С трепанацией зуба, называемой всеми просто «сверлением», знакомо подавляющее большинство посетителей стоматологических кабинетов.

Если вы относитесь к их числу, и с вами произошел какой-то особый случай при трепанации зуба, поделитесь своим опытом с другими посетителями нашего сайта. Сделать это можно, заполнив форму внизу этой страницы.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Теги болит зуб

Понравилась статья? Следите за обновлениями

Предыдущая статья

В каких случаях используются и насколько эффективны брекеты + пружины

Следующая статья

Что необходимо знать о супраокклюзии

Григорьев Александр.

Член SCAD, руководитель учебного . Международный лектор по вопросам адгезии и междисциплинарному восстановлению.

Высокоэстетичные работы из металлокерамики, пресс-керамики и каркасной керамики на оксиде циркония и алюминия—сегодня это состоявшаяся реальность. Навыки и мастерство команды врач-техник создают шедевры, ошеломляющие пациентов своим результатом. Сегодня услуги по эстетической реабилитации способны повышать личный статус пациента, порой менять и судьбу.

Но есть и обратная сторона этого счастья: откол фрагмента керамики, скол винира, расцементровка ортопедической коронки, а порой, еще и с дефектом культи зуба. Мгновения счастья в это момент для нашего пациента останавливаются. Любимая реставрация уже не радует глаз.

На примере одного клинического случая я покажу как можно эффективно и точно провести метод инверсионного (обратного) протезирования.

Пациентка М. 35 лет, обратилась в клинику с жалобами на расцементировку коронки из оксида алюминия на 2.1.

Обьективно: коронка имела подвижное положение на культе зуба 2.1 и без усилий извлеклась. Отмечался откол 1/3 культи зуба ( внутренняя часть коронки была заполнена отделившимся фрагментом).

Дефект культи 2.1 зуба

Зуб в прошлом подвергался эндолечению с последующим восстановлением с использование полимерного штифта . Отмечалось полное сохранение полимерного штифта на всем протяжении. Откололась только внутренняя поверхность коронки с фрагментом культевого материала.