ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ в практике врача скорой медицинской помощи

Галитоз

(halitosis; от лат. halitus — дыхание и греч. -osis — заболевание) или дурной запах изо рта — это термин, используемый для описания заметно неприятного аромата при выдыхании.

Известно, что он является третьей по частоте причиной, после кариеса и заболеваний десен, побуждающей людей обращаться к стоматологу.

Для носителя галитоза симптомы являются незаметными потому что обонятельные рецепторы привыкают к зловонию. В большинстве случаев ( 90%) причина дурного дыхания находиться во рту.

Интенсивность этого явления может изменяться в течении дня из за употребления пахучих продуктов, таких как сыр, рыба, приправы, чеснок, алкоголь, а также из за курения и, вообще, переедания.

Так как во время сна во рту не происходит самоочищения, галитоз обычно интенсивнее утром («котята во рту написали»).

Плохой запах изо рта может быть эфемерным (уходящим после полоскания освежителем, чистки зубов) и устойчивым.

Устойчивый (хронический, персистирующий) галитоз присутствует у 25% населения.

Причины галитоза.

Во рту.

Существует более 600 видов микроорганизмов в ротовой полости среднего человека. Около сотни из них могут производить зловоние, даже будучи выращиваемы в лаборатории.

Solobacterium moorei — это микроорганизм,который признается некоторыми исследователями самым активным производителем зловония.

Это зловоние производиться, в основном, благодаря разложению белков на отдельные аминокисоты с дальнейшим их разложением на пахучие вещества.

Например разложение цистеина и метионина дает сероводород и метилмеркаптан соответственно. Было доказано, что летучие серные соединения статистически связаны со степенью галитоза и обычно исчезают при адекватном лечении.

1.1. Язык это место появления запаха во рту в большинстве случаев.

Значительное количество естественной микрофлоры локализуется в ворсинках и складках спинки языка, особенно на задней части (корень языка).

Эта часть языка относительно плохо очищается и бактериальная популяция размножается здесь на остатках пищи, омертвевших клетках и носовой слизи.

Такая пиательная среда на спинке языка является идеальной для анаэробных бактерий, которые выделяют специфический газ, компонентами которого являются:

• гнилостный запах веществ индола,
• скатола,
• полиаминов;
• запах «тухлых яиц» летучих серных соединений (сероводорода, метилмеркаптана, аллилметилсульфида и диметилсульфида).

Чистка языка.
Жевательная резинка, спреи, ополаскиватели и др. могут только временно заглушить запах, производимый бактериями на корне языка, но не могут устранить галитоз потому что не ликвидируют его причину.

Чтобы нейтрализовать выделение, упомянутых выше летучих серных соединений, необходимо удалить налет со спинки языка вместе с, содержащимися в нем, аэробными и анаэробными микроорганмзмами.

Обычно для этого используют скребок для языка или зубную щетку.

1.2. Заболевания десен (парадонтит).

Существуют некоторые противоречия относительно роли болезней десен в образовании зловония. Однако, запущенный пародонтит всегда является причиной галитоза.

Продукты жизнедеятельности анаэробных бактерий развивающихся в зубодесневых карманах имеют отвратительный запах и, что было клинически доказано, приводят к сильному галитозу.

Доказано, что удаление калькулуса (зубного камня) и рыхлой десны значительно освежает запах изо рта. Желательно, чтобы этому мероприятию сопутствовали поддесневой скейлинг, шлифовка корней и орошение тканей противомикробными препаратами.

1.2.1. Особо следует выделить перикоронарит зуба мудрости

— воспаление десны вокруг не до конца прорезавшегося восьмого зуба. После снятия обострения эти зубы разумно удалить.

1.2.2. Зловонная ангина
и
стоматит Венсана.

Миндалины (хронический тонзиллит).

Вообще, гноетечение из миндалин считается статистически малозначимым в возникновении галитоза (только около 5%). Около 7% населения страдают от тонзиллярных пробок — маленьких кусочков кальцифицированного вещества в складках миндалин.

Они пахнут чрезвычайно неприятно, и когда выходят, могут вызывать галитоз.

Носовые ходы.

Нос является второй большой причиной галитоза присинуситах и инородных телах. В этом сучае запах скорее исходит из носа и отличается от плохого запаха изо рта.

Пищевод.

Кардиальный клапан между желудком и пищеводом может плохо закрываться при грыже желудка в пищевод, позволяя кислоте и желудочным газам попадать в рот. При дивертикулезе (ложном кармане) пищевода осевшие остатки пищи могут вызывать галитоз.

Желудок

Редко является причиной галитоза, с последним не следует путать отрыжку. При рефлюксе (обратном выбросе желудочного содержимого) может появляться запах.

Печень.

Печеночное дыхание (fetor hepaticus) состояние при портальной гипертензии и печеночной недостаточности. При этом пахучие продукты пищеварения (меркаптан, аммиак, кетоны) вместо разрушения в печени попадают в легкие и, соответственно, в выдыхаемый воздух.

Дыхание при этом имеет сладковатый, фекальный оттенок. В этом случае борьба с симптомами уже не актуальна.

Легкие и бронхи при острых и хронических воспалениях и опухолях (карцинома).

Другие болезни:

• почечная недостаточность,
• диабет,
• болезни обмена.

Печеночная энцефалопатия — симптомы и лечение

Диагноз «печёночная энцефалопатия» устанавливается по характерным клиническим проявлениям, результатам лабораторных, инструментальных исследований и данным психометрического тестирования. Дальнейшая тактика лечения и прогноз заболевания будут зависеть от степени (стадии) заболевания.

Диагностика I-IV степеней манифестной (клинически выраженной) печёночной энцефалопатии не составляет труда, так как для каждой стадии характерна определённая симптоматика [10]. Гораздо сложнее распознать заболевание на начальном этапе: клинические симптомы при латентном течении отсутствуют, лабораторные показатели не изменены. Поэтому для выявления минимальной печёночной энцефалопатии чаще всего используют психометрические тесты.

Распознать скрытое течение болезни очень важно по двум причинам:

• во-первых, минимальная печёночная энцефалопатия встречается очень часто (от 50 до 70 % случаев при циррозе печени);
• во-вторых, она может привести к травмоопасной ситуации, особенно во время вождения автомобиля, так как на данной стадии болезни пациент не совсем адекватно реагирует на экстремальные обстоятельства [10][16][17][18].

Заподозрить печёночную энцефалопатию можно у пациентов при наличии следующих симптомов:

• невнимательность, ухудшение памяти;
• заторможенное мышление;
• уменьшение быстроты реакции;
• снижение работоспособности;
• нарушение зрительного восприятия;
• раздражительность.

Лабораторная диагностика заключается в определении уровня аммиака в артериальной крови: он повышен более чем у 90 % пациентов с явной печёночной энцефалопатией. Однако при латентном течении заболевания концентрация аммиака может быть в норме, поэтому данный показатель не является критерием исключения при постановке диагноза [18].

Психометрическое тестирование в первую очередь используется для диагностики клинически невыраженной печёночной энцефалопатии. Чувствительность тестов достаточна высока — 70-80 %.

За последние 30 лет было разработано несколько десятков простых, доступных психометрических тестов, которые можно использовать в различных комбинациях. Их подразделяют на две группы:

• тесты на быстроту познавательной реакции (например, тест связи чисел — наиболее распространённый и известный в клинической практике);
• тесты на точность тонкой моторики (например, тест копирования линий).

При проведении теста связи чисел пациенту необходимо соединить линией цифры от 1 до 25. Они напечатаны вразнобой на листе бумаги.

Для оценки теста используется время выполнения задания (в секундах), в том числе потраченное на исправление ошибок [18]. Интерпретация результатов приведена в таблице.

Также в диагностике печёночной энцефалопатии используются следующие психометрические тесты:

• тест на распознавание почерка;
• тест чисел и символов;
• тест копирования линий;
• тест на зрительную память;
• тест исключения по алфавиту;
• тест линейного лабиринта;
• тест точек и кружков;
• тест на запоминание пары слов;
• тест на сооружение звезды;
• тест последовательного вычитания;
• тест пересказа текста и др. [16][17][18].

Инструментальная диагностика проводится методом критической частоты мельканий (КЧМ). В 2002 году он впервые был использован для диагностики минимальной печёночной энцефалопатии. Исследование проводится с помощью гепатоанализатора HepatonormTM. В этом приборе пациент видит то, что ему кажется постоянным красным свечением, но на самом деле является мельканием высокой частоты [13][15].

Во время проведения теста КЧМ частота красного света, который изначально составляет 60 Гц и генерируется как высокочастотный импульс, вызывает у пациента ощущение постоянного света, а затем с течением времени сменяется мельканием. Именно в этот момент пациенту необходимо нажать кнопку на приборе. Гепатоанализатор регистрирует частоту, на которой красный луч «стал мелькать».

Исследование проводится 8-9 раз. Для оценки используется среднее значение КЧМ. На основании результата тестирования устанавливается стадия печёночной энцефалопатии: значения ниже 39 Гц соответствуют минимальной печёночной энцефалопатии, 35,9-32 Гц — I стадии, 31,9-28 Гц — II стадии, ниже 27,9 Гц — III стадии [15].

Диагностировать печёночную энцефалопатию можно также с помощью ЭЭГ — электроэнцефалографии. Однако на достоверность результатов данного исследования может повлиять приём лекарств или снижение уровня натрия в крови [21].

При подозрении на внутримозговое кровоизлияние или необходимости дифференциальной диагностики может потребоваться КТ и МРТ головного мозга [21].

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза «печёночная энцефалопатия» важно исключить другие причины, которые могли вызвать такую же клиническую симптоматику. К подобным причинам можно отнести неврологические, соматические заболевания и различные интоксикации.

Дифференциальную диагностику затрудняет отсутствие отличительных симптомов, которые встречались бы только при печёночной энцефалопатии. Американская ассоциация по изучению болезней печени рекомендует при постановке диагноза учитывать нарушения, которые также изменяют уровень сознания. К ним относятся:

• метаболическая энцефалопатия — связана с нарушением обмена веществ или электролитов, отличается низким уровнем натрия и калия в крови или гипогликемией;
• алкогольная энцефалопатия — сопровождается интоксикацией, синдромом отмены (абстиненцией), развивающаяся энцефалопатия Вернике связана с дефицитом витамина B1;
• лекарственная энцефалопатия — вызвана приёмом бензодиазепинов, нейролептиков и опиоидов;
• нейроинфекции — возникают под воздействием бактерий, вирусов, грибков или простейших;
• внутричерепное кровоизлияние, субдуральная гематома, инсульт, опухоль или абсцесс мозга — развиваются на фоне врождённых или приобретённых заболеваний, связанных с нарушением кровообращения [10][13][18].

Диагностика галитоза.

Самодиагностика.

Обоняние своего дыхания затруднительно из-за адаптации обонятельных рецепторов, хотя многие страдающие галитозом чувствуют его у других.

Иногда люди чувствуют неприятный вкус во рту, но он не всегда сопровождается галитозом. Обычно люди достоверно узнают о наличии галитоза от своих близких или от врача.

Специальная диагностика.

Она требуется если возможные причины галитоза, особенно во рту были устранены.

2.1. Галитометр

Это прибор, определяющий количество сероводорода в выдыхаемом воздухе. Другие пахучие агенты, например, меркаптан, этим устройством не определяются.

2.2. Цифровой газовый хроматограф

измеряет молекулярный уровень основных галитозогенных веществ.

Лечение и профилактика.

1.

Известно, что очень немногие люди соблюдают достаточные и необходимые для свежего дыхания меры личной гигиены.

Это, во-первых, адекватная чистка зубов с использованием электрических, звуковых и ультразвуковых зубных щеток и ирригаторов с контролем качества специальными индикаторами налета.

Во-вторых, желательна чистка языка посредством скребка и щетки. Лекарственные полоскания также уместны.

2.

Диета. При употреблении в пищу сырых жестких овощей и фруктов происходит самоочищение ротовой полости.

3.

Качественная регулярная, при необходимости неоднократная, профессиональная чистка зубов с удалением налета и камней с использованием ультразвука и пескоструйной обработки (эир-фло).

Иногда требуется глубокий скейлинг, полировка корней и менеджмент десневого края. В запущенных случаях используются реконструктивные операции на десне.

4.

Лечение зубов и адекватное зубопротезирование.

Медикаментозная терапия.

1.

Противомикробные препараты.

2.

Пробиотики. Например Streptococcus salivarius K12.

6. Средства народной медицины.

Настой ромашки.

Чайную ложку цветов ромашки залить стаканом кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Полоскать рот свежеприготовленным настоем ромашки 3 раза в день.

Дурной запах изо рта и обнажение корней

Два недавних исследования показывают, что летучие химические соединения и газ вызывающий дурной запах изо рта имеют разрушающее воздействие на окружающие ткани.

Первое исследование демонстрирует роль сероводорода (SH2), который вызывает гибель клеток пародонта посредством апоптоза (фрагментации или запрограммированное разрушение).

Другое исследование показывает, что тот же сероводород (SH2) ускоряет пролиферацию (размножение) клеток разрушающих кость (остеокастов).

Это клетки, которые принимают участие в физиологической (нормальной) перестройке кости: феномен резорбции (рассасывание) кости, который позволяет, среди прочего, ортодонтические перемещения, в процессе которых активность клеток, строящих кость (остеобластов) уравновешивается с активностью остеокластов.

Под воздействием сероводорода возникает ускорение клеточного обмена с запуском механизма деструкции кости под воздействием остеокластов.

Равновесие таким образом, нарушается и рассасывание кости развивается. Это выражается в болезни пародонта (пародонтите) и обнажении корней.

Порочный круг замыкается, потому что пародонтит и обнажение корней являются частой причиной галитоза (плохого запаха изо рта).

Дурной запах изо рта и пульпит

Сероводород, выделяющийся при галитозе (плохом запахе изо рта) также ядовит для клеток пульпы. Одно исследование демонстрирует, что сероводород глубоко нарушает метаболизм митохондральных мембран клеток зуба, провоцируя клеточную гибель посредством апоптоза (распадения на фрагменты).

Расположенная в пульпарной камере в центре зуба, пульпа, однако не изолирована от окружающей ротовой среды, потому что обмен постоянно происходит через дентин, пористую ткань и эмаль, которая действует как избирательная мембрана.

Сероводород проникает и диффундирует через твердые ткани зуба, чтобы подвергнуть отрицательному воздействию его жизнеспособность.

Это явление может объяснить появление пульпитов (воспаление пульпы) в интактных (неповрежденных) зубах. Следует обратить внимание, что табачный дым может оказывать ядовитое воздействие на пульпу зуба посредством схожего механизма.

В случае пульпита дивитализация или удаление нерва являются единственным возможным решением.

Из-за чего ещё может появиться несвежее дыхание?

Запах изо рта не всегда связан с проблемами в ротовой полости. Он может быть связан с образом жизни человека. Например, заядлых курильщиков и «фанатов» алкоголя легко узнать по специфическому запаху изо рта. Несвежее дыхание также может быть синдромом болезней разных органов и систем организма.

При каких заболеваниях бывает несвежее дыхание?

Неприятный запах изо рта может возникать при:

• Болезнях ЛОР-органов;
• Циррозе печени;
• Бронхите, пневмонии, других заболеваниях бронхолегочной системы;
• Тяжелых патологиях почек;
• Болезнях желудочно-кишечного тракта — желудочно-пищеводном рефлюксе, язве и т.д;
• Непереносимости лактозы, глютена и многих других заболеваниях.

К каким врачам следует обращаться при неприятном запахе изо рта?

Поскольку чаще всего галитоз связан со стоматологическими причинами, в первую очередь нужно обратиться к опытному стоматологу. Например, специалисты нашей клиники уже на первой консультации проведут диагностику и определят, связана ли проблема с заболеваниями ротовой полости, и дадут рекомендации, как её решить.

Если выяснится, что по линии стоматологии все в порядке, нужно обратиться к терапевту. После осмотра и изучения анамнеза он даст направление к соответствующему врачу — отоларингологу, гастроэнтерологу, эндокринологу, психологу или другому профильному специалисту.