Кандидоз ротовой полости: причины, симптомы, препараты для лечения в

30 Ноября 2021

одной из основных причин распространения ротавирусов, является несоблюдение правил личной гигиены, когда передача инфекции происходит через руки, которыми в свою очередь, загрязняются посуда, игрушки, белье

Возбудитель передается через грязные руки, то есть механизм передачи фекально-оральный, хотя возможен и воздушно-капельный. Может поражать людей в любом возрасте, а возбудителем ротавирусного гастроэнтерита является вирус из отряда Rotavirus, семейства Reoviridae. Пути передачи: контактно-бытовой (через грязные руки и предметы обихода); водный (при употреблении инфицированной вирусами воды, в том числе бутилированной); алиментарный (чаще всего при употреблении молока, молочных продуктов).

Не исключена возможность воздушно-капельного пути передачи ротавирусной инфекции. Но одной из основных причин распространения ротавирусов, является несоблюдение правил личной гигиены, когда передача инфекции происходит через руки, которыми в свою очередь, загрязняются посуда, игрушки, белье.

Переносчиком инфекции является больной человек или здоровый вирусоноситель. Вирус размножается в клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и выделяется с калом на протяжении до 3 недель (чаще 7-8 дней от первых симптомов болезни). Поражение слизистой пищеварительного тракта нарушает переваривание пищи и приводит к развитию сильной диареи и обезвоживанию организма. Основной механизм передачи ротавирусной инфекции – пищевой. Заражение происходит фекально-оральным путем.

К основным риск-факторам развития кандидоза относятся:

неправильная гигиена полости рта;
ношение ортопедических конструкций или съемных зубных протезов;
длительная ингаляционная терапия;
уменьшение слюноотделения на фоне некоторых патологий;
переохлаждение;
стресс;
прием антибиотиков;
изменение гормонального фона;
снижение иммунитета, в том числе на фоне хронических заболеваний;
эндокринные патологии, включая ожирение, сахарный диабет;
курение;
проведение химио- или лучевой терапии.

У детей кандидоз полости рта возникает намного чаще, чем у взрослых. Новорожденные могут инфицироваться даже внутриутробно, если молочница имеется у матери – заражение происходит в процессе естественных родов. После рождения инфекция может передаваться ребенку через кожные покровы сосков и рук матери, с ее слизистой рта. Источником инфекции стают нестерильные соски и клеенки, медицинский персонал, не соблюдающий правила асептики и антисептики во время инвазивных манипуляций. У ребенка постарше кандидоз ротовой полости чаще обусловлен ослабленным иммунитетом или неправильным уходом за зубами.

НЕОДОНТОГЕННАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВОСТОМАТИТ ВЕНСАНА)

Основные возбудители

В десневой бороздке концентрируются Fusobacterium

, пигментированные
Bacteroides
, анаэробные спирохеты. При некротическом стоматите имеется тенденция к быстрому распространению инфекции в окружающие ткани.

Возбудителями являются F.nucleatum, T.vinsentii, P.melaninogenica, P.gingivalis и P.intermedia

. У пациентов со СПИДом частым возбудителем гингивита является
C.rectus
.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора:

феноксиметилпенициллин, пенициллин.

Альтернативные препараты:

макролид + метронидазол.

Длительность терапии:

в зависимости от тяжести течения.

АКТИНОМИКОЗ

Основные возбудители

Основным возбудителем актиномикоза является A.israelii

, также возможна ассоциация с грамотрицательными бактериями
A.actinomycetemcomitans
и
H.aphrophilus
, которые устойчивы к пенициллину, но чувствительны к тетрациклинам.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора

: пенициллин в дозе 18-24 млн ЕД/сут, при положительной динамике — переход на ступенчатую терапию (феноксиметилпенициллин 2 г/сут или амоксициллин по 3-4 г/сут).

Альтернативные препараты

: доксициклин 0,2 г/сут, пероральные препараты — тетрациклин 3 г/сут, эритромицин 2 г/сут.

Длительность терапии

: пенициллин 3-6 нед в/в, препараты для приема внутрь — 6-12 мес.

Кандидоз ротовой полости делят на 3 вида:

Псевдомембранозный. Это классическая молочница в виде поверхностной белой пленки или белых пятен. Сопровождается ощущением небольшого дискомфорта. В легких формах заболевания таких бляшек может быть всего несколько, и они без труда удаляются. В тяжелых случаях появляется много крупных пятен, они сливаются и постепенно поражают всю слизистую, могут проникать ниже, поражая сначала горло, а затем и пищевод, вплоть до желудочно-кишечного тракта. Пятна могут утолщаться, что затрудняет их удаление. Чаще всего обычный острый кандидоз возникает у взрослых, которые принимали антибиотики, иммунодепрессанты или кортикостероиды, а также у грудничков.
Атрофический. Бывает острым и хроническим. В первом случае налета может не быть, но слизистая воспаляется – она становится ярко-красного цвета, больной жалуется на сильное жжение во рту, повышенную сухость, иногда – на неприятный привкус с оттенком горечи или металла. Чаще всего острый кандидоз является следствием проведенной лекарственной терапии. Хроническая форма, как правило, возникает из-за ношения ортодонтических конструкций или протезов. Симптоматика болезни более стертая.
Гиперпластический. Кандидоз во рту поражает губы, уголки рта, щеки, мягкое небо, спинку языка. Белые пятна обычно большие, сливаются между собой, могут приобретать желтый оттенок. Постепенно они становятся грубыми, не поддаются соскабливанию. Болезнь носит хронический характер и диагностируется только у взрослых.

Лечение кандидоза во рту

Кандидоз слизистой рта бывает нескольких видов, но тактика лечения существенно не отличается.

Наиболее часто используемые при кандидозе полости рта препараты – это местные антимикотики в форме аэрозолей, растворов, гелей, например, фентиконазол, миконазол или амфотерицин В.

Дополнительно применяются антисептики с противогрибковой активностью в форме растворов для полоскания или смазывания поражений. Для полосканий часто используют препараты на основе гексетидина и хлоргексидина. Хорошее лекарство от кандидоза во рту – раствор Люголя, его используют для смазывания бляшек.

Для укрепления иммунной системы рекомендуется прием витаминов, особенно C, P и группы B.

Пероральные и даже инфузионные противогрибковые антибиотики от кандидоза полости рта (сертаконазол, миконазол, изоконазол) требуются при тяжелом или хроническом течении болезни.

Важно, чтобы в период терапии пациенты соблюдали диету, исключающую быстрые углеводы (все виды сладостей), поскольку они являются отличной питательной средой для размножения кандиды. Больным стоит воздержаться от употребления кислых и острых блюд.

При лечении кандидоза полости рта у детей рекомендуется проводить «ощелачивание» – обрабатывать раствором пищевой соды пустышки, бутылочки и игрушки, которые малыш может тянуть в рот.

В настоящее время проблема микотических заболеваний приобретает важное социальное значение. Повышение заболеваемости микозами связано со многими факторами, в первую очередь с активным применением в медицинской практике антибактериальных препаратов, что, несомненно, увеличивает не только число развития кандидоза, но и микозов, вызываемых мицелиальными грибами. Также этому способствует применение цитостатиков, кортикостероидов и других препаратов, обладающих иммуносупрессивными свойствами. Развитию микоза способствует совокупность многих причин, связанных с урбанизацией современной жизни населения [1—4].

Широкое распространение грибов в природе, их постоянное присутствие как в окружающей среде, так и в организме, обусловливает неизбежность контактов и инфицирование ими человека. Особенно настораживает рост числа больных глубокими микозами, к которым относятся и некоторые микозы ЛОР-органов.

В настоящее время идентифицировано приблизительно 100 000 видов микроскопических грибов, из которых более 400 видов способны вызывать инфекции у людей, однако реальное значение в клинической практике имеют около 100 видов [5].

Анализ клинико-лабораторных исследований, проведенных в Московском научно-практическом центре оториноларингологии, показал возрастающую значимость грибковой патологии среди общей ЛОР-заболеваемости. Так, в 2010—2011 гг. среди пациентов с хронической воспалительной патологией ЛОР-органов, обратившихся в микологический кабинет консультативного отдела Центра, грибковое поражение установлено у 23% [6].

В связи с этим проблема микозов ЛОР-органов остается актуальной, что определило цель настоящей работы: ознакомление врачей-оториноларингологов с современными принципами диагностики и лечения различных по локализации и характеру клинических проявлений микозов верхних дыхательных путей и уха.

Нозологические формы грибковых заболеваний ЛОР-органов — отомикоз, фарингомикоз, ларингомикоз, грибковое поражение полости носа и околоносовых пазух (ОНП). Различают поверхностные микозы, при которых поражаются кожа, слизистая оболочка, наружный слуховой проход, полость глотки, и глубокие микозы с поражением, например, ОНП, послеоперационной полости среднего уха, сопровождающиеся инвазией гриба не только в эпителий, но и окружающие ткани.

По нашим данным, в последние годы частота выявления фарингомикоза составляет 45%, отомикоза — 42%, микоза полости носа и ОНП — 8%, ларингомикоза —5% среди всех больных с микозом ЛОР-органов [3, 7].

Удельный вес отомикоза среди отитов другой этиологии достигает 25,3%, фарингомикоза при хроническом фарингите и тонзиллите — 26%. Грибковое поражение гортани при хроническом ларингите достигает 15%, при хроническом воспалении носа и ОНП доля грибкового процесса составляет 7%.

Наружный грибковый отит, грибковый средний отит и грибковое поражение послеоперационной полости среднего уха встречаются в 69, 18 и 13% случаев наблюдения отомикоза соответственно. Основными возбудителями наружного грибкового отита являются плесневые грибы родов Aspergillus

(65%),
Penicillium
(5%), при микозе послеоперационной полости доля плесневых грибов достигает 95%, тогда как при среднем грибковом отите чаще выделяются дрожжеподобные грибы рода
Candida
(79%). В отдельных случаях грибковые заболевания ушей могут вызывать грибы родов
Mucor, Alternaria
и др. В 17% случаев нами отмечено сочетанное поражение грибами
Aspergillus
spp. и
Candida
spp. в сочетании с представителями
Staph.
spp и
Pseudomonas
spp. Поражение двумя и более видами грибов
Aspergillus
spp. +
Candida
spp.,
Aspergillus
spp. +
Candida
spp. +
Alternariaalternata
встречается в 1% наблюдений.

При грибковом поражении глотки и гортани в качестве возбудителя лидируют грибы рода Candida

(97—99% наблюдений).

При микозе полости носа и ОНП на долю плесневых грибов приходится до 78% поражений. Основной возбудитель — гриб рода Aspergillus

, виды —
fumigatus
и
niger
, в отдельных случаях у иммунокомпрометированных больных грибковые заболевания ОНП могут вызывать грибы родов
Mucor, Alternaria, Rhizopus, Rhizomucor
и др.

В основном все эти виды грибов относятся к группе условно-патогенных и вызывают заболевание только при определенных условиях, предрасполагающих к развитию и размножению грибов, обеспечивая их переход от сапрофитирования к реализации патогенных свойств.

Среди факторов риска развития микозов ЛОР-органов ведущие позиции занимают ятрогенные иммунодефицитные состояния, развивающиеся вследствие массивной антибиотикотерапии, длительного использования глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов при онкологических и аутоиммунных заболеваниях. Микозы ЛОР-органов часто сопровождают тяжелую соматическую патологию, например ВИЧ-инфекцию и СПИД, сахарный диабет, дисфункцию щитовидной железы, агранулоцитоз, анемию, бронхиальную астму и др.

Патогенез микоза составляют адгезия (прикрепление гриба к поверхности слизистой оболочки или к коже), колонизация грибов и их инвазивный рост. При тяжелых формах ЛОР-микозов следующим этапом является генерализация процесса: проникновение грибов в кровь с диссеминацией и возникновением вторичных очагов микоза в различных органах и тканях. В особенности это касается грибов рода Aspergillus

spp., фактором патогенности которых являются их способность к росту при 37 °С, наличие ферментов (протеазы, фосфолипазы), токсинов (афлатоксина, фумагиллина и пр.), выраженная ангиоинвазивность и способность уклоняться от иммунного надзора за счет продукции ингибиторов фагоцитарной функции макрофагов и нейтрофилов, например глиотоксина [1, 5].

Фактором, способствующим развитию отомикоза, прежде всего, является травма. При повреждении кожи и слизистой оболочки открываются пути для проникновения гриба в глубь тканей, ослабляются защитные реакции на месте повреждения. Кроме того, выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошей питательной средой для размножения грибов. Так, отмечено парадоксальное явление: грибковые заболевания наружного уха чаще возникают у повышенно аккуратных людей, которые интенсивно применяют ватные палочки и другие предметы для очистки ушей, травмируя кожу наружного слухового прохода и зачастую осуществляя травматическую инвазию возбудителя. Говоря о необходимости правильного, щадящего удаления избытка серы, следует помнить, что ее присутствие в небольшом количестве в слуховом проходе необходимо, так как она не только механически защищает кожу, но и осуществляет бактерицидную и фунгицидную функции.

Возникновению грибкового поражения наружного уха часто предшествует попадание воды в ухо при купании или удалении серной пробки промыванием. Длительное местное использование глюкокортикоидных препаратов, антибиотиков, антисептиков при оторее, сопровождающей гнойно-воспалительный процесс в среднем ухе, приводит к развитию отомикоза в 20% случаев.

Хирургическая санация среднего уха при отсутствии положительного эффекта от предыдущих курсов антибактериальной терапии, местного и физиотерапевтического консервативного лечения часто влечет за собой развитие грибкового поражения послеоперационной полости. Возможно, в таких случаях имеет место недиагностированный грибковый средний отит. Оперативное лечение в таком случае может быть выполнено только после отрицательных повторных микологических исследований.

Отомикоз также может развиться при работе в условиях запыленности и в барокомплексах с повышенным давлением и влажностью.

Грибковое поражение глотки и гортани часто развивается у пациентов после массивной высокодозной антибактериальной терапии, длительного системного применения в дозе, превышающей 0,3 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон), в течение более 3 нед, и местного использования ингаляционных форм кортикостероидов при гормонозависимой бронхиальной астме. Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более 10 сут, сопровождающееся интубацией гортани более 5 сут, существенно увеличивает риск развития микозов. Способствует развитию микоза глотки и гортани табакокурение, использование съемных зубных протезов и их неправильная обработка.

Микоз полости носа как самостоятельное заболевание встречается крайне редко, обычно при травматизации слизистой оболочки полости носа у ВИЧ-инфицированных. Чаще грибковым процессом поражаются верхнечелюстные пазухи после попадания в них инородных тел (пломбировочный материал при пломбировке каналов 4—7-го зубов верхней челюсти).

Жалобы и клинические проявления при микозе ЛОР-органов

определяются особенностями вегетации и паразитирования определенных видов грибов и во многом обусловлены локализацией патологического процесса.

При всех формах микотических заболеваний верхних дыхательных путей и уха имеется специфическое отделяемое в виде корочек, налетов, густого казеозного или жидкого секрета, цвет, количество и консистенция которого зависят от вида гриба и фазы его развития. Клиническая картина при всем разнообразии патогенов имеет ряд специфических признаков. Основные жалобы при микотическом отите

— выделения из уха, образование «пробок» в наружном слуховом проходе, зуд, боль, заложенность уха.

Так, при отомикозе, вызванном дерматофитами, поражается преимущественно кожа ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода. Больных беспокоят зуд, шелушение кожи пораженной области. В наружном слуховом проходе — сухое отделяемое в виде налета и пленок. Воспалительные явления не выражены. Отмечено ускоренное формирование серных пробок.

При отомикозе, вызванном плесневыми грибами (Aspergillus, Penicillium, Mucor

и др.), поражается преимущественно кожа наружного слухового прохода, послеоперационная полость, реже — полость среднего уха и кожа ушной раковины. Больного беспокоят сильная боль, выраженное снижение слуха, головокружение. Отделяемое имеет вид «мокрой газеты». Явления воспаления выражены значительно. После удаления патологического отделяемого визуализируются грануляции, кожа повреждена, легко кровоточит. Заболевание может протекать как некротический наружный отит с поражением костей черепа.

При кандидозном отомикозе поражается полость среднего уха и кожа наружного слухового прохода. При осмотре определяется мацерация, инфильтрация, напоминающая мокнущую экзему. Процесс нередко распространяется на кожу ушной раковины, заушную область. Боль и зуд выражены умеренно. У отдельных больных в острой стадии могут быть жалобы на повышение температуры тела, головную боль, повышенную чувствительность ушной раковины и заушной области.

Для микотического среднего отита и микоза послеоперационной полости характерны следующие клинические проявления: снижение слуха, шум в ухе, боль, наличие выделений из уха, периодический зуд, заложенность и головокружение.

Отомикоз, как и другие виды специфического воспаления, имеет хроническое течение с малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью. Развитие грибкового заболевания возможно в любом возрасте, характерны частые обострения и рецидивы заболевания при лечении.

При грибковом поражении глотки

пациенты жалуются на дискомфорт в горле, ощущение жжения, сухости, саднения, першения, которые могут быть более выраженными, чем при бактериальном фарингите. Болевая симптоматика выражена умеренно, при глотании и приеме раздражающей пищи боль усиливается. Иногда больные отмечают иррадиацию боли в подчелюстную область, на переднюю поверхность шеи и в ухо. В зависимости от степени поражения различают псевдомембранозную, гиперпластическую, гранулематозную и эрозивно-язвенную клинические формы фарингомикоза. Специфическими признаками клинической картины фарингомикоза являются наличие налетов, отечность слизистой оболочки и выраженные общие явления интоксикации, характерны также частые (до10 раз в год) обострения.

При грибковом поражении гортани

больных беспокоит боль в горле и на передней поверхности шеи, ощущение «перекатывания комка» в горле и шее, не связанное с глотанием, постоянная охриплость, быстрое уставание голоса, непродуктивный кашель. При осмотре характерны застойная гиперемия слизистой оболочки гортани, отек слизистой оболочки голосовых складок, налет фибрина, при снятии которого обнажается эрозированная поверхность. Зачастую грибковый процесс односторонний, что необходимо дифференцировать с онкологическим заболеванием и туберкулезом.

Грибковое поражение носа и ОНП

разделяют на инвазивные и неинвазивные формы. К инвазивным формам относятся острая (молниеносная) и хроническая формы. К неинвазивным — грибковое тело и аллергический грибковый синусит.

Инвазивные формы грибкового поражения ОНП крайне неблагоприятны при прогнозе исхода заболевания. Молниеносная форма поражения ОНП чаще вызывается грибами, относящимися к классу Zygomycetes. Эта форма заболевания встречается у больных с тяжелым иммунодефицитом, декомпенсированным диабетическим кетоацидозом, нейтропенией, ожоговой болезнью. Зигомикоз характеризуется чрезвычайно тяжелым течением и без активной противогрибковой терапии и раннего хирургического лечения обычно заканчивается летальным исходом.

Хроническая форма протекает как хронический синусит с реактивными явлениями со стороны окружающих тканей. Сопровождается обильными гнойными выделениями из носа в утренние часы, выраженной болью в проекции заинтересованной ОНП.

Грибковое тело довольно часто является «диагностической находкой» при проведении КТ ОНП и у части пациентов протекает бессимптомно.

При аллергическом грибковом синусите помимо полипов в полости носа и ОНП в просвете последних определяется густой, вязкий секрет.

Недостаточная информированность врачей оториноларингологов в отношении диагностики грибкового поражения ЛОР-органов часто является причиной их поздней и/или неправильной диагностики. Это создает трудности в лечении и приводит к хроническому течению заболевания.

Диагноз грибкового заболевания ЛОР-органов

, как любого инфекционного заболевания, устанавливается только на основании комплексных лабораторных микологических методов исследований. Выраженная клиника заболевания, похожего на грибковое поражение, как бы она ни была характерна, не является основанием для постановки окончательного диагноза микоза.

Диагностика микоза проводится в следующих направлениях:

1. Микроскопия патологического отделяемого.

2. Посевы патологического отделяемого на различные элективные питательные среды для выделения культур грибов и их родовой и видовой идентификации.

3. Определение чувствительности выделенных грибов к противогрибковым препаратам.

4. Лучевая диагностика при поражении носа и ОНП.

Отбор проб биологического материала из уха производится при помощи аттикового зонда или ложки Фолькмана. Патологическое отделяемое из глубоких отделов наружного слухового прохода помещается между двумя обезжиренными стерильными предметными стеклами и микроскопируется при увеличении в 100, 200 и 400 раз.

В активной стадии аспергиллеза и мукороза при обильном образовании микотических масс с воздушным мицелием мы рекомендуем для диагностики использовать операционный оториноларингологический микроскоп (отомикроскопический способ экспресс-диагностики).

При подозрении на грибковое поражение глотки и гортани производится микроскопия соскоба со слизистой оболочки полости рта, глотки, миндалин, взятых тампоном для обнаружения элементов гриба и посев материала из пораженных участков слизистых оболочек.

Основной метод диагностики микоза ОНП — посев аспирата или промывных вод (пункция с помощью иглы Куликовского по обычной методике) с обязательной идентификацией возбудителя. Проводится также гистологическое исследование биопсийного материала.

Кроме микроскопии нативного материала, производится микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по методу Романовского—Гимзы. Наиболее информативным методом, надежно идентифицирующим возбудителя заболевания, является окрашивание препарата растворам калькофлюора белого с последующей люминесцентной микроскопией. Для микологической диагностики производят посевы патологического материала на элективные среды (Сабуро, Чапека, сусло-агар и др.). Виды дрожжеподобных грибов рода Candida

определяются по морфологическим признакам и характеру сбраживания сахаров. Посев материала осуществляют стандартным методом [1, 2, 5]. Для уточнения диагноза в ряде случаев необходимо производить серологические, аллергологические и гистологические исследования [2, 5].

Лечение

всегда надо начинать с элиминации возбудителя. Коррекция общих и местных предрасполагающих факторов проводится параллельно либо вторым этапом.

При лечении больного с микозом ЛОР-органов необходимо учитывать все возможные условия, при которых возникло данное заболевание конкретно у данного больного с целью их возможного устранения. Необходимо выявлять и проводить лечение сахарного диабета, заболеваний крови, желудочно-кишечного тракта, иммунной недостаточности. Следует учитывать роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами, и параллельно с этиотропной проводить гипосенсибилизирующую терапию.

Выбор рациональной противогрибковой терапии микоза ЛОР-органов

представляет определенные трудности. С одной стороны, большое количество препаратов — антимикотиков расширяет возможности лечения грибковых поражений, различных как по локализации, так и по видовой принадлежности возбудителя. С другой стороны, требует от врача-клинициста повышенной осведомленности о спектре и особенностях их действия (фунгицидное или фунгистатическое), о фармакокинетике, совместимости с антибактериальными препаратами, побочных эффектах и т.д. Идеальным является лечение антимикотиком, обладающим наименьшим токсическим и наибольшим терапевтическим действием, что не всегда возможно, особенно при острых формах грибкового заболевания, когда выбор препарата осуществляется эмпирически, так как патогенный гриб идентифицируется не сразу и тесты могут занять длительное время. Определяющими для выбора препарата являются результаты лабораторных микологических исследований чувствительности грибов, выделенных у конкретного больного, к известным противогрибковым препаратам.

Грибковое заболевание ротоглотки — фарингомикоз вызывается в основном дрожжеподобными грибами рода Candida

, что во многом определяет и лечебную тактику. Ограниченное остро возникающее кандидозное поражение миндалин, развившееся вследствие антибактериальной терапии, как правило, быстро излечивается после прекращения введения антибиотиков и проведения только местного противогрибкового лечения. Однако распространенные поражения слизистой оболочки ротоглотки, со склонностью к хроническому течению и рецидивированию, требуют длительного курсового лечения с применением средств местной и общей антимикотической терапии. Для системной терапии применяют препарат группы азолов — флуконазол (микофлюкан) перорально в дозе 100—200 мг 1 раз в сутки. Лечение следует продолжить еще в течение 14 дней после клинического улучшения. При неэффективности такого лечения применяют итраконазол (200 мг в день перорально), или амфотерицин В (1 мл 4 раза в день перорально, или >0,3 мг/кг в сутки внутривенно) [1, 8—10].

При системном лечении фарингомикоза, вызванного плесневыми грибами, целесообразно использовать итраконазол и амфотерицин В, обладающие фунгицидным действием не только на дрожжеподобные, но и на плесневые грибы родов Aspergillus, Mucor, Penicillium

[12].

Помимо системного, рекомендуется и местное лечение. В ходе лечения глотку после еды следует смазывать раствором клотримазола из расчета 10 мг 5 раз в день, или рассасывать/разжевывать после еды таблетки нистатина в дозе 250—500 тыс. ЕД 4—5 раз в день. При хроническом тонзиллите грибковой этиологии — курсы промываний лакун миндалин через день или 1—2 раза в неделю не менее 10 раз растворами антисептиков с противогрибковым действием (мирамистин, хинозол, раствор клотримазола) [10, 11].

Медикаментозная терапия микоза ОНП всегда сопровождает и/или предшествует хирургическому лечению. При терапии грибковых поражений носа и ОНП предусматриваются как общие, так и местные мероприятия. При инвазивных формах грибкового поражения верхнечелюстных пазух наиболее эффективным является сочетание медикаментозного противогрибкового и хирургического лечения. Для элиминации аспергиллезного очага инфекции этой локализации хирургическое лечение почти всегда является необходимым. Хирургическое вмешательство заключается в выполнении радикальной операции на пораженной пазухе экстраназальным методом с полным удалением всех патологически измененных тканей. В послеоперационном периоде проводятся ежедневные промывания антисептиками и антимикотиками (амфотерицин В, мирамистин, суспензия пимафуцина, клотримазол).

При острых токсических формах инвазивного аспергиллеза ОНП в обязательном порядке проводится антифунгальная терапия. Применяется вориконазол или липидный амфотерицин В [1, 13]. Возможно применение каспофунгина и амфотерицина В. После стабилизации процесса — лечение итраконазолом. Продолжительность применения антимикотиков зависит от клиники заболевания, его течения, но должно продолжаться не менее 14 дней после клинического и лабораторного излечения [1, 2, 9].

При кандидозном поражении носа и ОНП необходимо сочетать применение системных антимикотиков с противогрибковыми препаратами местного действия. Препаратом выбора является флуконазол (микофлюкан), который назначают 1 раз в сутки в дозе 50—200 мг. Курс терапии не может быть меньше 14 дней. При неэффективности лечения стандартными дозами флуконазола возможно увеличение дозировки до 400 мг/сут, либо назначение итраконазола по 200 мг/сут [10].

Пациентам с аллергическим грибковым синуситом показано выполнение операции с целью полного удаления полипозно измененной слизистой оболочки и вязкого «резиноподобного» содержимого пазухи [1, 13]. В раннем послеоперационном периоде необходимо выполнить двукратное промывание ОНП водным раствором амфотерицина В. Топические назальные кортикостероиды целесообразно назначать с целью профилактики рецидива не ранее чем через 20 сут после хирургического вмешательства.

Только при резистентности к другим антимикотикам для лечения кандидозных поражений носа и ОНП применяется амфотерицин В (внутривенно по 0,3 мг/кг в сутки в течение 3—7 сут). Лечение проводится под контролем биохимических исследований функции печени и почек, так как амфотерицин В обладает выраженным нефро- и гепатотоксическим действием.

Спецификой лечения грибкового поражения гортани является широкое использование ингаляционного метода для введения лекарственных препаратов. Эффективность аэрозольного метода при воспалительных заболеваниях гортани определяется непосредственным воздействием лекарственного вещества на очаг заболевания и более высокой концентрацией препарата в месте поражения. При таком методе введения эффективными, особенно при кандидозном поражении, являются ингаляции с водорастворимой натриевой солью нистатина или леворина. Лечение проводят в течение 15—20 мин 1—2 раза в день. Первоначальный курс лечения — 12—15 процедур. При резистентности к другим антимикотикам проводят 12—15-дневные курсы аэрозольтерапии с амфотерицином В. Всем больным ларингомикозом кроме ингаляционной необходимо проводить системную терапию антимикотиками. Препаратом выбора является флуконазол (микофлюкан) 1 раз в сутки в дозе 100—200 мг, в тяжелых случаях — 300 мг/сут) [11]. Пациентам, у которых грибковое заболевание в гортани сопровождается образованием большого количества вязкого секрета, целесообразно проводить ингаляции с протеолитическими ферментами, избирательно расщепляющими некротические массы и разжижающими вязкий экссудат для их лучшего удаления. Для этого можно рекомендовать ингаляции с хемопсином и хемотрипсином (150 мг в 5 мл физиологического раствора).

При терапии отомикоза применяют местные и системные препараты. Для местного лечения при плесневом поражении уха наиболее эффективными являются нафтифин, нитрофунгин, тербинафин (экзифин), а при кандидозном поражении — клотримазол, тербинафин (экзифин), нафтифин. Непременным условием проведения местной терапии является предварительная тщательная очистка уха с использованием эндоскопического оборудования или операционного микроскопа. Туалет уха производится только врачом при помощи аттикового зонда и ватника, смоченного антимикотическим препаратом. Тщательному туалету уха придается особое значение, поскольку даже незначительное количество микотических масс заметно удлиняет курс лечения до полного выздоровления.

При наружном грибковом отите необходимо тщательно очищать передненижний отдел наружного слухового прохода. При среднем грибковом отите полностью удаляют микотические массы из области перфорации барабанной перепонки. Аналогично производится туалет послеоперационной полости среднего уха — тщательно очищают всю полость, особенно в заднем отделе, за шпорой. До начала лечения при наличии полипов и грануляций производят их удаление или туширование 20% раствором азотнокислого серебра.

Местное лечение антимикотическими препаратами необходимо проводить не менее 3—4 нед под обязательным лабораторным контролем (посевы до, во время и по окончании курса лечения). Местное лечение проводится путем вкладывания в ухо ватных турунд, смоченных фунгицидным препаратом, который остается на 5—10 мин 2—4 раза в день в зависимости от активности грибкового процесса.

При системной терапии кандидозных поражений наиболее эффективным является флуконазол (микофлюкан) — 50—200 мг в сутки 14 дней. При плесневых микозах — итраконазол по 200 мг/сут 14 дней, тербинафин (экзифин) — 250 мг в сутки в течение 16 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 7 дней.

Критерием эффективности лечения является полное клиническое излечение в течение месяца, подтвержденное как клинической картиной, так и отрицательными результатами микологического исследования [1, 9].

Достаточно часто при наружном отите проводится только местное воздействие на микотический очаг инфекции, тогда как при среднем грибковом отите и микозе послеоперационной полости в обязательном порядке проводится системная терапия.

Поскольку грибковые заболевания верхних дыхательных путей и уха склонны к рецидивированию, необходимо динамическое диспансерное наблюдение за больным для своевременного проведения профилактических курсов противогрибкового лечения. Анализ собственных результатов лечения больных ЛОР-микозами с использованием указанных выше лекарственных средств позволяет сделать вывод об их высокой эффективности, сопровождающейся элиминацией грибов — возбудителей заболевания и нормализацией клинической картины [7, 8, 10].

В целом, при правильном лечении микозов ЛОР-органов терапия достаточно эффективна. Неудовлетворительные результаты во многом объясняются недостаточной осведомленностью врачей о клинических проявлениях микозов, неправильной диагностической тактикой, в результате чего адекватное этиотропное лечение запаздывает и проводится в поздние сроки, когда заболевание уже распространилось и перешло в хроническую форму.

Профилактика

Чтобы не допустить развития заболевания, следует тщательно следить за состоянием ротовой полости. Каждому человеку рекомендуется раз в год проходить профилактический осмотр у стоматолога и вовремя лечить зубы. Людям, которые носят зубные протезы, стоит делать это чаще. Курение также является одной из причин молочницы, поэтому от этой пагубной привычки желательно отказаться.

В период антибиотикотерапии необходимо принимать эубиотики для коррекции микрофлоры кишечника.

Как действуют пробиотики?

Дисбактериоз и воспалительные процессы в ротовой полости очень часто вызывают не только локальный дискомфорт, но и неприятные ощущения в органах ЖКТ и неприятный запах изо рта. Антибиотики же, наряду с болезнетворными микроорганизмами, начинают уничтожать необходимые человеку полезные бактерии.

Пробиотики являются живыми штаммами «дружественных» бактерий и приносят организму неоценимую пользу: