Неправильный прикус: причины, последствия, способы исправления

Зубочелюстные патологии диагностируются примерно у трети населения земли. Подобные дефекты требуют лечения у ортодонта при помощи специальных приспособлений. Причинами развития неправильного смыкания челюстей становятся нарушение осанки, врожденные аномалии прикуса, особенности кормления в раннем детстве. В результате появляются дефекты речи, ухудшается процесс жевания и изменяется форма лица.

Для правильного выбора ортодонтического аппарата необходимо определить, какой прикус должен получиться в результате проведенного лечения.

Общая информация

В медицинской терминологии окклюзией обозначают взаимоотношения зубов. Стоматолог анализирует состояние жевательной мускулатуры и височно-челюстного сустава в момент, когда происходит сжатие челюстей.

Прикус – это положение зубов по отношению друг к другу при полном смыкании челюстей.

Различают физиологический и патологический или, соответственно, правильный и неправильный прикус.

Физиологический прикус у человека обеспечивает качественное функционирование зубочелюстной системы (пережевывание пищи), четкую дикцию, свободное дыхание и привлекательную улыбку.

При правильном прикусе лицо гармонично, нижние и верхние челюсти сформированы пропорционально, нагрузка на все зубы осуществляется равномерно, вертикальная ось симметрии лица пересекает стык между передними резцами. Это дает возможность человеку тщательным образом пережевывать пищу, не травмируя при этом мягкие ткани или пародонт и не перегружая височно-челюстной сустав.

Что такое зубной прикус?

Здоровыми зубами от рождения сегодня могут похвастаться далеко не все. Это связано с различными факторами, а еще и с тем, что от рождения практически у 7 из 10 людей неправильный прикус. С возрастом проблемы с прикусом усугубляются, а при отсутствии лечения от этого страдают зубы и десна.

Прикус представляет собой их положение при смыкании челюстей или при центральной зубной окклюзии. Правильным считается прикус, когда верхний ряд перекрывает нижний примерно на одну треть, при этом жевательные единицы четко прикасаются друг к другу.

Коррекцией неправильного прикуса челюстей занимается зубной врач-ортодонт, который на основании комплексной диагностики рекомендует определенный вид лечения. В большинстве случаев пациенту достаточно поставить на зубной ряд брекет-систему или элайнеры, в усложненных клинических случаях выполняется операция на челюсть для коррекции прикуса.

Клинический случай с неправильным прикусом: пациент регулярно ухаживает полостью рта, правильно питается, принимает витамины, но зубы подвержены кариесу, стираются, от этого страдают и десна. Ортодонт выполнил ортопантомограмму челюсти и определил причину проблем – неправильный прикус, который ведет за собой стоматологические заболевания. Пролечив прикус, кариес практически не появляется, улучшилось общее состояние десен.

Физиологические виды прикуса

Ортогнатический

Признан эталонным видом прикуса, так как создает наиболее подходящие условия для обработки пищи при жевании.

• Верхний зубной ряд на треть перекрывает нижний.
• При соединении челюстей зубы тесно контактируют друг с другом.
• Отсутствуют промежутки и щели между резцами.

Бипрогнатический

Признаки прикуса:

• Верхние и нижние резцы расположены с небольшим вестибулярным наклоном – в сторону преддверия рта.
• Между резцами при смыкании сохраняется контакт.
• Верхние клыки перекрывают нижние клыки на несколько миллиметров.

Прямой прикус или ортогнатический

Данный вид прикуса диагностируется, когда при смыкании челюстей верхние зубы касаются режущего края нижнего ряда зубов. Отсутствуют пустоты, щели и скученность зубов. Наблюдается правильная окклюзия жевательных зубов.

Общее представление

С целью диагностики аномалий прикуса проводятся различные биометрические исследования челюсти. Проводить подобные измерения непосредственно в полости рта невозможно. Поэтому биометрия проводится на диагностических моделях, созданных в стоматологическом кабинете.

Каждый прототип выполняет диагностическую функцию и является контрольным образцом для проверки эффективности различных методов ортодонтического лечения.

Конструктивный прикус – это анатомически правильное смыкание зубов, которое ортодонт стремится воссоздать у пациентов в индивидуальном порядке. Прикус отличается индивидуальными биометрическими показателями и воссоздается с использованием восковых шаблонов.

На каждый шаблон нанесена маркировка, содержащая:

• ФИО и возраст больного;
• номер истории болезни;
• дата проведения исследования.

Подобный подход исключает вероятность врачебной ошибки при проведении исследования и способствует фиксации его результатов. При изучении прототипов имеет значение величина отдельных единиц или зубного ряда.

Когда построение зубов считается неправильным

Основные признаки неправильного прикуса:

• Полное или частичное отсутствие контакта зубов при окклюзии.
• Нарушение процесса пережевывания пищи.
• Дефекты звукопроизношения.
• Изменение формы лица, обусловленное деформациями челюстей.

Патологические типы прикусов

Патологический прикус диагностируется, если присутствуют структурные отклонения от нормальной анатомии в строении зубочелюстного аппарата, а также обнаруживаются нарушения в работе жевательных мышц и височно-челюстного сустава.

Мезиальный

Отличительной особенностью этого вида аномального прикуса является выдвижение вперед нижнего зубного ряда по отношению к верхнему.

У пациентов с мезиальным прикусом характерный внешний вид – массивный выступающий вперед подбородок, верхняя губа западает, профиль лица вогнутый. Присутствуют нарушения акта жевания и дефекты речи.

Глубокий

При глубоком прикусе резцы верхнего зубного ряда более чем на 50% закрывают нижние резцы. В отдельных случаях верхние резцы при смыкании зубов достигают десен нижней челюсти и травмируют их.

Ортогнатический, бипрогнатический, прямой прикус хотя и относятся к норме, однако такие виды прикуса могут быть причиной следующих проблем: повреждение эмали, сколы коронки, травмы мягких тканей ротовой полости.

Открытый

Основной признак патологии – это наличие вертикальной щели между зубными рядами в области фронтальных или жевательных зубов.

Открытый прикус часто формируется на фоне сужения альвеолярных дуг, из-за чего зубы имеют неправильную форму, располагаются скученно.

Симптомы: удлинение нижней трети лица, приоткрытый рот, гипертонус лицевых мышц, нарушенная дикция, затрудненное дыхание, неполноценное пережевывание пищи.

Перекрестный

Зубные ряды за счет смещения нижней челюсти в одну сторону смыкаются подобно ножницам крест-накрест, при этом отмечается недоразвитие челюсти с одной стороны. Выражена лицевая асимметрия.

Дистальный

Это вариант патологического прикуса, при котором нижний зубной ряд сдвигается назад по отношению к верхнему. При этом фронтальная (передняя) группа зубов не соединяется, а жевательные зубы контактируют неправильно, что создает предпосылки для блокирования нормального развития и роста нижней челюсти.

Лицевые признаки дистального прикуса:

• выступание верхней челюсти;
• укорочение верхней губы и удлинение нижней;
• скошенный подбородок.

Дистопия

Разновидность аномального прикуса, когда зубы на верхней или нижней челюсти стоят вне зубного ряда, а не на своем месте. Кроме того, при дистопии зубы часто развернуты вокруг оси.

Дистальный прикус (верхняя макрогнатия, прогнатия)

Терапию дистального прикуса можно проводить следующими методами и способами:

• ортодонтическое лечение,
• аппаратурно-хирургическое,
• хирургическое,
• протетическое
• различные комбинированные, сочетанные методы.

При лечении, с учетом определенных особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста должны быть решены нижеследующие задачи.

• Регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата.
• Сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счет дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов
• При лечении дистального прикуса форму П2 желательно перевести в форму II1, что можно добиться применением дуг в традиционной последовательности, то есть первичная дуга, как правило, многопрядевая, гибкая, позволяющая создавать дополнительные изгибы при скученности зубов, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на них, затем стальная прямоугольная.
• Дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров).
• Стимуляция роста и переднего перемещения нижней челюсти
• Расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти
• Изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee.
• Нормализация функции жевательных и мимических мышц
• Период ретенции

Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удается далеко не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 45 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстнолицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим прикусом.

При дистальном прикусе уменьшается удельный вес нейтрального типа роста (с 71% при ортогнатическом до 50%) в пользу горизонтального, а именно до 43% против 15% при ортогнатическом. Это говорит о преобладании развития лицевого скелета в переднезаднем направлении вследствие интенсивного прироста верхней челюсти, особенно в период 7-12 лет и несколько меньше в 12-15 лет. Именно поэтому наиболее оптимальными для модификации роста челюстей являются сменный прикус и самый ранний постоянный (для 14-15 лет, для 12-13).

У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при исправлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основном, съемная аппаратура функционального или комбинированного действия.

При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти, с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендуется лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и передних зубов дистально. Это показано при прогнатии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при прогнатии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.

При тяжелых формах дистального прикуса с выраженной горизонтальной щелью показано удаление первых премоляров даже в сменном прикусе. После этого при лечении II1 можно применить флекс дугу, затем нитиноловую, зафиксировав их сначала на зубах верхней челюсти. Одним из показаний к удалению зубов является уменьшение ретромолярного пространства, которое способствует усилению мезиального смещения боковых зубов и усугубляет тесное положение передних зубов, с недостатком места для клыков верхней и нижней челюсти (Жулев Е.Н.).

По мнению W.R. Proffit (1986) показанием к серийной экстракции является несоответствие размера зубов и зубной дуги на 10 мм и больше, a Ringenberg (1964) полагает, что начальная величина должна быть меньшей, а именно 7 мм. Согласно точке зрения В.П. Норкунайте, при длине сегмента зубного ряда «от дистальных поверхностей коронок 12 и 22 зубов до мезиальных точек шестых зубов», равной 18,5-21,0 мм, и если сумма мезиодистальных размеров клыков и премоляров составляет при этом 22,5-24,0 мм, то показано удаление отдельных постоянных зубов. Следует отметить, что ортодонтическое лечение без удаления даже относительно проще, так как нет необходимости перемещать зубы на значительное расстояние, чтобы закрыть постэкстракционный промежуток.

Как крайний вариант применяется удаление второго моляра (иногда одностороннее) и дистализация зубного ряда производится с применением лицевой дуги. Переместить первые моляры дистально более 1,5-2,0 мм даже после удаления вторых моляров весьма сложно, так как дистальное смещение зубов происходит гораздо труднее, чем мезиальное. Последнее требует более надежной опоры и стабилизации, о чем писал еще Э. Энгль. Внеротовая тяга при этом не должна быть низкой, так как иначе произойдет экструзия моляров.

В период сменных зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод А. Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счет препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8-10 месяцев) приводит к образованию ортогнатического прикуса.

У детей со сменным прикусом и явной тенденцией к формированию дистальной окклюзии McNamara рекомендует производить расширение верхней челюсти с гиперкоррекцией, обычно быстрым небным расширителем (rapid maxilla expander). Последующее же применение ретенционной пластинки ведет к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента, выдвинутую вперед позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрестный прикус и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G. Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса.

В сменном прикусе при лечении прогнатии применяются съемные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер.

Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов можно использовать и несъемные конструкции. Прежде всего это аппарат «2 х 4», то есть кольца на первые моляры и брекеты на 4 верхних резца, или ютилитидуга.

Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Andresen Haüpl или регуляторов функции R.Fränkel. Активатор представляет съемный двучелюстной моноблоковый пластмассовый, функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединенных между собой; к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Adams.

Аппарат удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом переднем положении (конструктивный прикус, который должен определить врач до начала лечения), способствуя зубоальвеолярному удлинению в боковых участках, а верхние передние зубы при этом за счет реципрокного действия смещаются кзади. На верхней челюсти пластинка касается мезиальных краев поверхностей зубов, но отстает от дистальных. На нижней челюсти, наоборот, она плотно прилегает к дистальным краям и отстает от мезиальных для перемещения нижней челюсти.

Клиниколабораторные этапы изготовления следующие.

Первый клинический получение оттисков с обеих челюстей; первый лабораторный розливка гипсовых моделей и изготовление воскового шаблона на верхнюю челюсть с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса, границы воскового шаблона: впереди режущие края резцов, сзади линия, проходящая по середине коронок последних моляров, сбоку жевательная поверхность боковых зубов.

Второй клинический этап определение конструктивного прикуса: пациент перемещает нижнюю челюсть вперед, до нейтрального соотношения первых постоянных моляров (по 1 кл.), и его просят сомкнуть зубы до соприкосновения с воском. Разобщение зубных рядов при этом должно превышать «высоту покоя» и необходимо следить за положением валика, совпадением средней линии. Если в положении конструктивного прикуса не достигнуто нейтрального смыкания шестых зубов и несоответствие равно 45 мм, то фиксируют это положение. При сагиттальном несоответствии, превышающем 6 мм сначала готовят первый активатор (при 45 мм), а через 6-8 месяцев второй активатор, но уже с перемещением нижней челюсти до нейтрального смыкания шестых зубов.

После фиксации конструктивного прикуса гипсовые модели с восковым шаблоном передают зубному технику и врач дает ему указания:

• изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без нее (уточняется форма),
• установить винт или др. дополнительные элементы пружины, рычаги, лингвальные дуги и т.д. Ф.Я. Хорошилкина и W.R. Proffit предложили устанавливать в активатор (накусочные блоки в области премоляров) трубки для лицевой дуги, чтобы иметь возможность, наряду с функциональным действием аппарата, создавать дополнительное дистальное и вертикальное усилие с помощью внеротовой тяги.

Второй лабораторный этап: модели загипсовываются в окклюдатор, удаляется восковой шаблон, изготавливается пластмассовая основа, перечисленные детали или другие (по указанию врача), производится полимеризация аппарата в специальной двойной кювете или в обычной, с увеличением ее вертикального размера

Третий клинический этап: припасовка активатора в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, а затем к нижнему; активатор должен плотно прилегать к зубам, при сомкнутых губах; пациенту объясняются правила пользования и ухода за аппаратом и назначается следующее посещение. При повторных посещениях аппарат корригируют по направлению перемещения верхних и нижних боковых зубов. В процессе лечения зубное ложе вышлифовывается соответственно направлению перемещения зубов, то есть тех, которые нужно переместить в небном или язычном направлении, и наоборот, пластинка должна плотно прилегать к тем зубам, которые нужно переместить в вестибулярном направлении. Аппаратом можно, в основном, пользоваться при нахождении дома или в период сна. Особенно успешно лечение проходит на ранних стадиях дистального и глубокого прикусов.

Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребенок вынужден больше дышать носом изза закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нем вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью бионатора Balters.

Лечение дистального прикуса (II2) можно проводить в два этапа. Сначала отклоняют верхние передние зубы, устраняя блокирование нижней челюсти, то есть переводят подкласс II2 в II1 при помощи эджуайз терапии, произведя ротацию первого моляра. Последнее должно быть первым этапом лечения аномалии II класса, если есть тенденция к мезиальной ротации моляра вокруг небного корня. Если ортодонтическое лечение II1 проводится без удаления зубов, то иногда достаточно повернуть первый верхний моляр его щечной поверхностью кзади, что позволяет создать дополнительное место в 1,5-3,0-4,0 мм и подкласс перейдет в II1. Это можно сделать с помощью внеротовой яги, небного бюгеля Гожгарина, при котором в небные замкки на молярах фиксируются изогнутые в двух плоскостях концы бюгеля. Активация аппарата осуществляется путем разгибания петли.

Такой метод лечения можно применить при сочетании аномалии II класса с открытым прикусом. Для иллюстрации приводим пример из клинической практики доктора P. Ngan и соавт.: у 8-летней пациентки имелось смыкание моляров с двух сторон по II классу Э.Энгля, 5-миллиметоровое сагиттальное несоответствие во фронтальном участке, передний открытый прикус и нижняя ретрогнатия. Главная задача лечения состояла в задержке переднего роста верхней челюсти, переводе соотношения моляров из класса II в I класс, уменьшения сопутствующих скелетных нарушений и открытого прикуса.

Аппарат для лечения состоял из активатора и прикрепленной к нему внеротовой дуги. Изза того, чтобы не закрывать свод неба базисной пластинкой аппарата вместо этого была применена соединительная дуга (диаметр 1,2 мм), что увеличило пространство для языка. Для фиксации к активатору внеротовой тяги монтировалась специальная трубка диаметром 1,12 мм (0,045 дюйма) в пластмассу между верхним и нижним зубными рядами. Сила внеротовой тяги была к 400 граммам с каждой стороны. Пружины для наклона передних зубов изготавливались из упругой стальной проволоки диаметром 0,5-0,6 мм, нижняя часть которых фиксировалась горизонтальными хвостовиками в пластмассе. Вертикальная часть пружин имела точечное касание в области шеек зубов.

Нижнечелюстная часть аппарата состояла из резцовой площадки для выдвижения нижней челюсти. При определении конструктивного прикуса нижняя челюсть выдвигалась вперед до прямого контакта резцов. У пациентов с гиперактивностью мышц приротовой области для уменьшения их действия применялись губные пелоты в форме «слезы» по R.Fränkel, которые располагались в преддверии полости рта параллельно альвеолярному отростку. Соотношение моляров по I кл. было достигнуто приблизительно через год и одновременно уменьшилась величина открытого прикуса, что привело к улучшению соотношения губ. Все лечение продолжалось около 14 месяцев.

Иногда проводят симметричное или одностороннее удаление премоляров на верхней челюсти. На втором этапе лечения нижнюю челюсть устанавливают в правильном соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного ряда проводят его расширение, а в дальнейшем, исходя из клинической картины и данных рентгенографии височнонижнечелюстных суставов, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи пластинок с наклонной плоскостью. Существует большое количество разновидностей пластинок, в том числе с наклонной плоскостью. В зависимости от той или иной клинической ситуации врач выбирает соответствующую конструкцию.

Накусочная пластинка А. Катца применяется для лечения прогнатии в сочетании с глубоким прикусом. Особенностью ее конструкции является наклонная плоскость и перекидные кламмеры, перегибающиеся через режущие края передних зубов на их вестибулярную поверхность. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части неба и шейкам передних зубов. При смыкании с наклонной плоскостью нижние зубы скользят по ее поверхности, стремясь вернуться из принужденного (конструктивного) прикуса в исходное положение, и нижняя челюсть при этом перемещается вперед, а верхние зубы наклоняются в небную сторону. В боковых же участках вследствие разобщения прикуса происходит вертикальная перестройка, то есть зубоальвеолярное удлинение.

Принципиальные клинико-лабораторные этапы изготовления пластинки мало отличаются от описанных при изготовлении активатора: получение оттисков, изготовление восковой композиции пластинки с удерживающими и перекидными кламмерами, определение конструктивного прикуса, полимеризация пластмассы, припасовка и наложение аппарата.

Следует помнить о том, что при лечении дистального прикуса у пациентов 15-20 лет при применении накусочных пластинок до наступления стабилизации, может установиться двойной или «блуждающий» прикус, то есть в положении физиологического покоя нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а при функции смещается в прежнее (дистальное).

Аппараты, предложенные R. Fränkel, названы им функциональными регуляторами, основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щек и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов.

R. Fränkel предложил регуляторы функций трех основных типов: тип I (FR I) применяется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях 1 кл. Э.Энгля; тип II (FR II) для лечения дистального прикуса 2 подкласса (II2), то есть в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; тип III (FR III) для лечения прогении. Принципиальные клиниколабораторные этапы регуляторов описаны ранее.

Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочного и сменного прикуса), то есть когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые две недели пользоваться днем в течение 1 часа, следующие 2 недели р каждый день в течение 2 часов, далее все свободное время, снимая аппарат лишь во время приема пищи; через 2-3 месяца круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.

Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височнонижнечелюстных суставов, а также зубоальвеолярное удлинение в боковых участках в вертикальном направлении не всегда успешны. При лечении тяжелых форм прогнатии с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не менее 45 мм. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при прогнатии слабо развита.

Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса и, по мере достижения контакта между боковыми зубами, вновь создать разобщение прикуса путем коррекции наклонной плоскости. Необходимо проводить коррекцию аппарата и в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов. В большинстве случаев сагиттально перемещенная нижняя челюсть закрепляется в новом положении благодаря плотным контактам естественных зубов или контактам, созданным протезами.

Пользование аппаратами можно сочетать с активной миогимнастикои, но они несовместимы с эджуайз терапией, хотя было бы очень желательно одновременно с коррекцией роста челюстей исправлять и зубоальвеолярные компоненты аномалии. Это возможно при использовании несъемных функциональных аппаратов или при сочетании брекетов с лицевой дугой. Нет смысла проводить резкую границу между фазами лечения, ожидая например нивелировки зубного ряда, ибо внеротовые аппараты способствуют также в определенной степени исправлению зубных компонентов аномалии.

R.G. Alexander является сторонником применения внеротовой тяги и при растущих челюстях (дети, подростки), и у взрослых. Но у первых с помощью лицевой дуги подавляется рост верхней челюсти и при этом выравнивается ее зубной ряд, происходит разблокировка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического потенциала. У взрослых же, когда рост прекращен, основное назначение внеротовых аппаратов удержание верхних моляров на месте, во избежание их смещения вперед.

Межчелюстная тяга, по мнению автора, должна применяться в то время, когда зубные ряды обеих челюстей выровнены и стабилизированы, установлены жесткие конечные стальные дуги (0,17 х 0,25) и установлен контроль за торком, чтобы предотвратить наклон резцов. Дуги должны полностью заполнять пазы брекетов и находиться во рту не менее месяца до установки эластичной тяги по II кл. Изучив вектор сил при традиционном положении вышеупомянутой тяги, то есть от верхних клыков к нижним первым молярам, R.G. Alexander определил наличие нежелательного, весьма значительного вертикального компонента силы. Увеличение же горизонтального компонента силы можно достичь за счет иной фиксации тяги, а именно, от второго нижнего моляра к шаровидному крючку брекета на верхние боковые резцы. Это увеличивает вектор горизонтально действующей силы и уменьшает тенденцию к «раскрытию» прикуса, для чего кстати, эластики в системе «Vari Simplex Discipline» не применяются.

При лечении первого подкласса (II1) прогнатии, осложненной глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то применяют быстрый небный расширитель (rapid maxilla expander) на ранних стадиях лечения, до установления несъемной аппаратуры. Если зубы не прорезались, то можно применить пластмассовые пластинки с винтом, и только потом перемещают нижнюю челюсть вперед. При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних передних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не следует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения небно наклоненными верхние передние зубы, будут препятствовать перемещению нижней челюсти.

По сведениям многих клиницистов при раннем лечении можно устранить дистальный прикус примерно у 80% пациентов аппаратами функционального действия. Применение эджуайз терапии, в частности техники прямой дуги, расширяет возрастные показания к ортодонтическому исправлению, но положительная динамика лечения наблюдается только на зубоальвеолярном уровне.

При дистальном прикусе (II2) метод устранения скученности зубов необходимо планировать с учетом строения лицевого скелета, возраста пациента и величины дефицита места в зубном ряду. Правильный выбор метода позволяет получить оптимальный результат и избежать осложнений во время и после лечения.

Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс «детализации» моляров либо продлевается (в результате «дистализации» сначала вторых, а затем первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся вторые и третьи моляры. У таких пациентов больше показано удаление и при этом возникает дилемма: какой зуб удалять первый или второй премоляр? Для решения этого вопроса необходимо принимать во внимание:

• величину дефицита места если после выравнивания зубов прогнозируется остаточная трема не больше 2,0 мм, то удаляют первый премоляр, а если более 2,0 мм то второй премоляр; этот выбор можно аргументировать тем, что во время закрытия промежутков между зубами усиливается тенденция к ретрузии резцов, удаление же второго премоляра в меньшей степени влияет на положение резцов;
• состояние зубов предпочтительнее удалять пораженные зубы (разрушенная коронка, проведенное эндодонтическое лечение, изменения в периапикальных тканях, большая пломба или выраженная стираемость);
• после удаления необходимо провести ретракцию клыков или «клыков первых премоляров», для чего можно использовать технику полной дуги или технику сегментарных дуг;
• техника полной дуги при ее стандартном выполнении состоит в следующем: на первом этапе фиксируют брекеты на всех зубах, с использованием для дополнительной опоры, например бюгеля Гожгарина, при показаниях в сочетании с лицевой дугой; начальная дуга, как правило, нитиноловая, при одновременной «дистализации» клыка или первого моляра с помощью восьмиобразной лигатуры (в пределах зубного ряда это можно проводить с помощью пружин, эластичной тяги, эластомерных силовых модулей); следует, однако, отметить, что при этом происходит протрузионное смещение резцов, что весьма нежелательно у взрослых, так как потом необходимо проводить их ретракцию для устранения сагиттального несоответствия, поэтому лучше использовать технику сегментарных дуг;
• техника сегментарных дуг брекеты фиксируют только на зубах бокового сегмента, с дополнительной стабилизацией опорных зубов, как и в предыдущем варианте; затем в брекеты пассивно вводят стальную кантовую дугу диаметром 0,40×0,55 мм; для «дистализации» обычная техника скольжения; если клык имеет аномальное положение первоначально, то сначала следует вводить нитиноловую дугу, фиксируя ее только в брекетах на клыках и премолярах, с одновременной «дистализацией» 8образной лигатурой; после нормализации положения клыка можно перейти к полной дуге и к фиксации брекетов на резцах, нивелирование которых проводят по традиционной методике (нитиноловая дуга, стальные дуги, ТМА); такая методика позволяет осуществить ретракцию клыка без побочного влияния на резцы.

Для хирургического лечения пропиши необходимы четкие показания:

• обоснованность необходимости такой терапии, например, величина сагиттального несоответствия челюстей 10 мм и более, угол SNSs (SNA) на телерентгенограмме больше нормы, которая ~ 82°
• хорошее состояние соматического и психического здоровья рост лицевого скелета у пациента должен быть законченным
• выраженная протрузия нижних резцов (угол наклона меньше 70-80°, при норме 90-95°); общеизвестно, что вестибулярное перемещение нижних передних зубов весьма ограничено и предел зависит от величины исходного осевого угла; максимально разумный предел не должен быть меньше 90-95°, поэтому с применением аппаратуры для вестибулярного перемещения нижних передних зубов нужно быть очень осторожным; коррекцию сагиттального положения нижних передних зубов можно провести: за счет изменения их вестибулярного наклона,
• изменения длины нижней челюсти, но это зависит от возраста и характера микрогнатии, то есть она кондиллярного типа (когда поражен суставной отросток, являющийся центром продольного роста) или внекондиллярного,
• изменения положения нижнечелюстной головки, если аномалия развилась за счет дистального смещения нижней челюсти

Примерный комплекс миогимнастических упражнений для лечения дистального прикуса. Упражнения должны подбираться в соответствии с возрастом ребенка и не быть слишком трудными. Л.С. Персии рекомендует определить прежде всего уровень развития ребенка и нагрузку давать не до утомления, а приблизительно 75% от нее. Упражнения для исправления конкретной аномалии должны быть дозированными и выполняться на фоне общих физических занятий, начинаться за 2-3 недели до ортдонтического лечения.

Сокращения мышц должны совершаться с максимальной амплитудой, их интенсивность должна быть в физиологических пределах, с постепенным увеличением скорости и продолжительности; между двумя последовательными сокращениями должна быть пауза, равная продолжительности самого сокращения.

Упражнения для нормализации функции дыхания (выполняются на утренней зарядке, уроках физкультуры или во время прогулки); исходное положение: состояние правильной осанки голова и туловище держатся прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, лопатки прилегают к спине, живот подтянут и коленные суставы выпрямлены.

Упражнения для нормализации смыкания губ (можно выполнять на занятиях по развитию речи). Исходное положение сидя перед зеркалом, голова держится прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, коленные суставы согнуты, ноги вместе, живот подтянут.

Причины формирования неправильного прикуса

Формирование прикуса — сложный и длительный процесс, который начинается еще на этапе внутриутробного развития, а заканчивается только при достижении человеком половой зрелости.

1. Генетический фактор. Одной из ведущих причин формирования неправильного прикуса признана наследственность, которая определяет размеры и формы зубов, ширину и длину зубных рядов, высоту свода твердого неба, а также характер расположения зубов (редкие или скученные).
2. Качество питания и заболевания матери в период беременности.
3. Родовая травма. Полученные во время родов травмы челюсти приводят к смещению височно-челюстного сустава, а в дальнейшем к формированию патологического прикуса.
4. Неправильный подбор сосок при искусственном вскармливании, когда ребенок не прикладывает достаточных усилий для добывания молока, как при сосании груди, что вызывает недоразвитие нижней челюсти.
5. Несвоевременное введение в рацион твердой пищи в период прорезывания зубов. При отсутствии жевания не укрепляются мышцы зубочелюстного аппарата, от которых в большой степени зависит развитие челюстей.
6. Поведенческие факторы: сосание соски, верхней губы, пальцев; сон с запрокидыванием головы.
7. Нарушения в сроках и последовательности прорезывания зубов.
8. ЛОР-патологии, из-за которых ребенок длительное время вынужден дышать ртом: хронические риниты, гаймориты, искривление носовой перегородки, аденоиды.
9. Заболевания, затрагивающие рост и развитие костей.

Все эти факторы могут вызвать неправильное смыкание зубных рядов и сформировать патологический прикус.

Как проходит процедура

Конструктивный прикус служит основой для составления плана ортодонтической коррекции, в рамках которой допускается использование различных видов устройств, отличающихся функциональными и конструктивными характеристиками. К числу подобных аппаратов относятся:

• Эластичные капы для фиксации;
• Пластины, размещаемые на одном из зубных рядов;
• Надкусочные кольца и полоски;
• Устройства двустороннего типа.

Распространенным способом лечения считается методика Хотца, предусматривающая контроль за прорезыванием элементов зубного ряда с помощью хирургической экстракции. Однако нужно учитывать, что этот способ требует продолжительного наблюдения у стоматолога, срок окончания которого совпадает с периодом окончательного формирования постоянных единиц. Для достижения желаемого результата допускается удаление временных элементов, а также зубов, подвергшихся патологическому разрушению, что сопровождается травматичным вмешательством.

Альтернативное решение – установка брекетов, исключающих операции, и обеспечивающих схожий результат. Продолжительность ношения ортодонтических корректоров оказывается меньше – не более 1,5-2 лет, однако на протяжении всего цикла пациенту придется мириться с наличием в полости рта посторонней конструкции, заметной при общении с окружающими.

Что такое правильный (физиологический) прикус

Физиологические виды прикуса характеризуются правильным смыканием (окклюзией) зубов. При этом между зубами не должно быть щелей, зазоров или костных выступов. Правильная окклюзия устанавливается только в том случае, когда все зубы расположены по центральной линии.

Правильные виды прикуса не предусматривают нарушений жевательной функции. Верхняя челюсть при этом по форме напоминает полуовал, а нижняя – параболу.

Физиологический прикус дает человеку следующие преимущества:

• эстетическая улыбка;
• правильная артикуляция и четкая речь;
• правильная первичная обработка пищи (жевание).

V ПЕРИОД — от 6 до 9 лет (начальный период сменного прикуса)

Профилактика и лечение зубочелюстных аномалий:

• выявление аномалий прикуса и их ортодонтическое лечение
• плановая санация полости рта и регулярная гигиена с использованием средств специального назначения
• наблюдение за последовательностью прорезывания первых постоянных моляров, резцов и массаж альвеолярного отростка
• избирательное пришлифовывание нестершихся бугров временных зубов (чаще клыков)
• пластика укороченной или неправильноприкрепленной уздечки языка
• пластика укороченной или неправильноприкрепленной уздечки верхней или нижней губы (при наличии диастемы, трем)
• удаление задержавшихся молочных резцов, прорезавшихся сверхкомплектных зубов
• выявление нарушений осанки, плоскостопия, лечебная гимнастика и консультация ортопеда
• борьба с вредными привычками сосания и прикусывания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, с привычной неправильной позой
• выявление нарушения носового дыхания. Консультация ЛОР-врача. Санация ЛОР-органов. Удаление аденоидов и небно-глоточных миндалин по ортодонтическим показаниям при выраженных аномалиях прикуса
• применение комплексов лечебной гимнастики для нормализации носового дыхания, глотания, осанки
• обучение у логопеда правильному произношению отдельных звуковых фонем
• раннее удаление зачатков 3-х моляров (зубов мудрости) в возрасте 7 лет

Другие признаки

Есть косвенные признаки нарушения прикуса.

• Снижение высоты коронок зубов.

Обычно передние зубы имеют прямоугольную форму. Если они стали квадратными, возможно, это связано с истончением эмали. Толщина эмали на режущих краях и на жевательных бугорках зуба – около 2 мм. Из-за неправильного прикуса эмаль стирается, зубы приобретают более квадратную форму. Это яркий признак «возрастной» улыбки, но для молодого возраста она не является нормой (если только зубы не были квадратными с самого начала).

Стершиеся зубы

• Повышение чувствительности зубов.

Причина та же – эмаль становится хрупкой, тонкой. Зубы начинают ныть от горячего и холодного, иногда от кислого и сладкого.

• Боль или щелчки в области суставов челюсти.

Часто бывает, что они незаметны, так как многие люди едят в основном мягкую пищу и не тратят много усилий на жевание. Проблемы с челюстными суставами проявляются обычно при попытке прожевать твердую пищу. Чаще всего причина дисфункции – в нарушениях прикуса. Челюсти расположены неправильно относительно друг друга, поэтому сустав нагружен неравномерно.

• Дискомфорт при жевании или надкусывании.

Чем сложнее нарушение, тем заметнее, что при жевании нагрузка распределена неправильно. При открытом прикусе, к примеру, часть зубов вообще не смыкается, поэтому хорошо пережевать еду сложно.

• Нарушена симметрия улыбки.

Проще всего определить это если посмотреть на центры верхней и нижней челюсти. Они должны совпадать.

• У некоторых зубов волнистый край.

Постоянные зубы вырастают с волнистыми краями. И только потом они постепенно стачиваются и становятся прямыми. Происходит это из-за жевания. Если какой-то из зубов наклонен или повернут так, что его край находится выше всех остальных, он останется волнистым, так как не будет стачиваться.

Волнистый край зубов

• Нарушена симметрия лица.

Этот признак нужно оценивать, глядя уже не на зубы, а на лицо в целом. В норме носогубные складки симметричны. Если же проявляется только одна из них, это говорит о том, что челюсти расположены асимметрично.

• Тупой угол между шеей и подбородком.

Если нижняя челюсть слишком маленькая или задвинута назад, уже в молодом возрасте может появиться второй подбородок. Это связано с тем, что из-за положения нижней челюсти угол между шеей и подбородком сглажен.

Возможно, подбородок выглядит маленьким из-за проблем с прикусом

Если возникли любые сомнения относительно здоровья зубов, обратитесь к врачу – окончательный диагноз может поставить только ортодонт на приеме, после чего, при необходимости, можно планировать лечение.

III ПЕРИОД — от 9 месяцев до 3 лет (формирование временного прикуса)

Профилактика зубочелюстных аномалий:

• массаж альвеолярных отростков челюстей при затрудненном прорезывании молочных зубов
• наблюдение за последовательностью прорезывания молочных зубов и их установлением в зубном ряду
• применение лечебных сосок, оказывающих давление на чрезмерно развитый участок челюсти
• недопущение развития вредных привычек: сосания пальцев, постоянного сосания соски, подкладывания кулачка под щечку во время сна и т.п.
• выявление привычной неправильной позы (стоя, сидя, лежа), нарушений осанки и плоскостопия
• лечебная гимнастика, массаж, консультация ортопеда
• нормализация смыкания губ, носового дыхания, правильного расположения нижней челюсти с помощью лечебной гимнастики и вестибулярных пластинок
• выявление зубочелюстных аномалий. Консультация ортодонта. Диспансерное наблюдение