Формирование костной ткани после удаления зуба: предотвращение и борьба с атрофией

Костная ткань после удаления зуба атрофируется, если не предприняты шаги по ее сохранению. Причем деградация идет быстро — потеря до четверти объема в течение одного года. Последствия подобной убыли самые что ни на есть серьезные. Это и проблемы с прикусом, и быстрое старение лица, и подвижность остальных зубов челюсти. Чтобы не допустить подобного, пациенту стоит до удаления зуба обсудить с врачом профилактические меры и превентивные мероприятия. Варианты решения проблемы могут быть самые разные, поэтому консультация опытного стоматолога необходима.

Мы теряем не только зубы, но и костную ткань

Мы теряем не только зубы, но и костную ткань. Ее атрофия возникает после удаления зуба, его долгом отсутствии, в результате челюстно-лицевых травм, при определенных анатомических особенностях и врожденных аномалиях, а также при ряде системных заболеваний. В каждом конкретном случае проблема может заключаться в недостаточной толщине (ширине) или высоте кости альвеолярного отростка, в редких случаях наблюдается дефицит костной ткани и в высоту, и в ширину.

С какими проблемами сталкивается пациент с атрофией костной ткани.

Последствия дегенеративного процесса в костной ткани для человека не так безобидны, как кажутся на первый взгляд.

Атрофия кости является прямой причиной:

• Уменьшения высоты и истончения альвеолярного гребня, а это делает невозможным проведение имплантации обычным способом.
• Нарушения прикуса и функции пережевывания пищи. Это приводит к проблемам с желудочно-кишечным трактом и височно-нижнечелюстным суставом.
• Оседания десны в месте дефекта. Это причина не только неэстетичного вида улыбки, но и оголения корней соседних зубов.
• Проблем с дикцией и произношением.
• Уменьшения костных объемом нижней трети лица. В свою очередь это ведет к потере костной поддержки мягких тканей и преждевременному старению. Без опоры на кость уменьшается объем губ и происходит их западание, снижается высота подбородка, образуются носогубные складки, опускаются мышцы щёк и появляются так называемые «брыли».

Регенерация кости перед вживлением имплантатов

Установка имплантатов зубов стала обычной практикой в современной стоматологии. Но нередки случаи, когда врач озадачит пациента неожиданным предложением сначала пройти путь восстановления костной ткани челюсти. Не стоит расстраиваться, если вы попали в число тех пациентов, у кого нельзя провести установку имплантата сразу без костной пластики. И ни в коем случае не стоит искать врачей, которые согласятся пойти на поводу у вашего нетерпения и не проводить восстановление костной ткани челюсти, – в итоге это закончится еще большими проблемами.

Какие материалы используют при наращивании костной ткани?

Вид трансплантационного материала для костной пластики	Плюсы	Минусы
Собственные костные ткани пациента — аутотрансплантат	Полностью биосовместимы, хорошо приживаются	Получение материала травматично, т.к. нужна дополнительная операция по его забору.
Донорские человеческие костные ткани — аллотрансплантат	Также имеют высокую степень приживаемости, не требуют дополнительного хирургического вмешательства.	Имеют психологический барьер к применению, т.к. зачастую являются трупным материалом.
Синтетические заменители костной ткани — аллопласты	Становятся все более и более популярными, поскольку их качество все время улучшается. Очень распространены как дополнительный материал.	Могут вызывать аллергию.
Костные ткани животного происхождения — ксенотрансплантаты	Приживается хуже человеческих, но доступны, не требуют дополнительного хирургического вмешательства.	Неприемлемы для некоторых пациентов из-за религиозных убеждений.

Как проходит восстановление объема костной ткани?

Для восстановления объема костной ткани при очень тонком участке на месте зубной альвеолы проводят расщепление кости и заполнение полости костной тканью (применяют ауто-, алло- или синтетический трансплантат). Далее после завершения регенерации кости уже можно устанавливать и сам имплантат. Когда нужно нарастить высоту кости, одновременно с внедрением имплантата наращивают костную ткань специальным препаратом, ее заменяющим. Поверх наносят мембранное покрытие. Кость альвеолярного отростка с различными конструкциями наращивания должна заживать и укрепляться в течение 4 – 6 месяцев, после чего уже можно ставить искусственный зуб (керамическую или металлокерамическую коронку).

Для восстановления костной ткани челюсти применяют аутогенный трансплантат (кость берется у самого пациента из другого участка челюсти); аллотрансплантат (донорская кость берется у другого человека) или синтетические материалы, имитирующие кость (они содержат кальций и фосфор).

Что такое синус-лифтинг?

Синус-листинг – это костнопластическая операция, которая широко применяется для наращивания костной ткани ВЕРХНЕЙ челюсти.

Суть синус-лифтинга заключается в том, что для наращивания кости используется анатомическая особенность строения верхней челюсти, в которой расположены придаточная, она же — гайморова пазуха носа.

Это полость заполнена воздухом и выстлана изнутри слизистой оболочкой. Воспаление этой слизистой и вызывает всем известный гайморит. Расстояние от дна гайморовой пазухи до корней зубов верхней челюсти совсем небольшое, иногда зубы корнями даже прорастают в нее по причине индивидуальных анатомических особенностей. Если же объем кости потерян, то установить имплантат, не попав при этом в пазуху невозможно. Чтобы избежать этого и применяют синус -лифтинг.

Во время операции стенку гайморовой пазухи аккуратно вскрывают, отслаивают внутреннюю слизистую и ПОД нее вводят остеопластический материал. Со временем он интегрируется с костью челюсти пациента, поднимая дно гайморовой пазухи и за счет этого увеличивается объем кости верхней челюсти. После этой процедуры можно надежно закрепить корневые имплантаты длиной до 10-12 мм.

Есть несколько способов проведения операции синус-лифтинга: закрытый и открытый, с одновременной установкой имплантата или отсроченной. Какой именно подойдет конкретному пациенту определяет врач после тщательной диагностики.

Показания	Одномоментная имплантация	Отсроченная имплантация	Особенности
Закрытый синус-лифтинг	Высота кости под пазухой более 7 мм.	Предпочтительно, если нет осложнений во время проведения операции	Проводится спустя 4-6 месяцев после лифтинга	Более щадящая методика, проводится тогда, когда необходимо нарастить небольшой объем кости.
Открытый синус-лифтинг	Высота кости под пазухой менее 7 мм.	Возможна при высоте кости не менее 3 мм	Проводится спустя 4-6 месяцев после лифтинга	Требует тщательного соблюдения правил поведения в послеоперационный период

Нужно ли восстановление костной ткани после удаления зуба?

Обязательно нужно помнить, что при любом удалении зуба, даже если нет признаков пародонтита или других заболеваний, приводящих к атрофии, костная ткань на месте зубной альвеолы достаточно быстро (в течение нескольких месяцев) атрофируется. Восстановление костной ткани после удаления зуба необходимо проводить обязательно.

Серьезный костный дефект челюсти может появиться и при развитии гнойных осложнений – остеомиелите, который встречается после сложного удаления зубов (например, удаление непрорезавшегося или ретенированного зуба, удаление костных новообразований). И сама по себе травмирующая кость операция, и послеоперационные гнойные осложнения приводят к атрофии костной ткани. В таких случаях помимо заполнения костного дефекта трансплантатом применяют различные средства, стимулирующие остеогенез. Например, остеопластические биокомпозиционные материалы (Коллапан), фотодинамическую терапию, электровибромассаж.

Правила поведения пациента после костнопластической операции.

Скорость реабилитации, отсутствие осложнений и качество полученного результата зависит на 80% от того, как будет вести себя пациент ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. Все предписания стоматолога-хирурга по этому поводу носят не рекомендательный, а ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ характер.

После костной пластики пациенту запрещается:

• Есть и пить горячее.
• Принимать ванну, ходить в баню, сауну, плавать в бассейне.
• Заниматься спортом и физическим трудом.
• Поднимать тяжести.
• Летать на самолете в течение 3 месяцев.
• Пить алкоголь.
• Курить.

После костной пластики пациент должен:

• Есть легкую, жидкую и только теплую пищу.
• Поддерживать гигиену полости рта, но делать это очень аккуратно.
• Принимать все лекарства, назначенные врачом строго по графику.
• Применять антибактериальные полоскания для полости рта.

Восстановление костной ткани при пародонтите и пародонтозе

С проблемой потери коренных зубов встречается фактически каждый взрослый человек. Наиболее частая причина, приводящая к удалению зуба, – пародонтит (прогрессирующее разрушение структуры альвеолярного отростка челюсти). Это заболевание очень распространено, его начальные признаки (кровоточивость десен, оголение шейки зуба) можно найти у каждого после 40– 50 лет. Реже встречается пародонтоз, который развивается при отсутствии нормального кровоснабжения околозубных тканей. Например, при сахарном диабете и атеросклерозе. Восстановление костной ткани при пародонтите или пародонтозе требуется, когда происходит атрофия костной ткани альвеолярных отростков челюстей.

Как проходит имплантация при костной пластике?

Имплантация при костной пластике может проводиться либо одномоментно с костной пластикой, либо отсрочено – когда имплантаты устанавливаются уже в новую «выросшую» кость.

Я, как опытный хирург-имплантолог, в своей практике в 80-90 процентов случаев делаю костную пластику одновременно

с имплантацией.

Объясню почему пластику с имплантацией выполняю одномоментно, и в чем преимущество такого подхода. Костная пластика, сама по себе, требует большого срока приживления, от 4-х до 9-ти месяцев. И если мы выдерживаем этот срок, а потом делаем имплантацию, то потом нам надо выжидать еще 4 месяца. То есть сроки в этом случае значительно увеличиваются.

А в случае, если я делаю имплантацию вместе с костной пластикой, то имплантат приживается вместе с костью. У хорошего имплантата отличная остеогенерирующая поверхность, и при сращивании получается отличный результат

.

Тем самым сокращаются сроки реабилитации пациента. И самое важное – пациенту НЕ ТРЕБУЕТСЯ

второе хирургическое вмешательство. Мы же понимаем, что большое количество хирургических вмешательств не улучшает ни трофику, ни слизистую, ни костную ткань.

Все, что мы делаем в Немецком имплантологическом центре, от удаления зуба до имплантации, проводится максимально атравматично для пациента.

Какое количество имплантатов ставится при тотальном восстановлении?

Мы очень широко специализируемся на тотальной реабилитации на имплантах. На верхней челюсти рекомендовано 6-8 имплантатов по нашему протоколу, на нижней челюсти достаточно 6 имплантатов для тотальной реабилитации.

Зачастую происходит имплантация одновременно с установкой временных зубов, то есть пациент уходит из клиники «с зубами», причем не на второй-третий день, а в тот же день, когда делается имплантация:

Предварительно по КЛКТ проводится планирование имплантации, имплантаты расставляются в нужных позициях.

После этого изготавливается хирургический шаблон, по которому происходит установка имплантов. И на основе этой же компьютерной томографии (КЛКТ) и снимков изготавливается временная конструкция, которая будет крепиться на установленных пациенту имплантах.

И получается т.н. «полный кейс» — это когда пациент приходит, при необходимости, если того требуют обстоятельства, удаляют зубы (или они уже были удалены/потеряны ранее), пациенту ставятся импланты и фиксируется ортопедическая конструкция – его новые зубы.

Восстановление костной ткани после удаления имплантата и операций

Неудачная установка имплантата (выбор врачом очень тонкого или короткого имплантата, неправильная его установка без учета прикуса) приводит к воспалению тканей – периимплантиту, расшатыванию, поломке или отторжению вживленного зуба. В подобных случаях обломки имплантата удаляются из кости, и далее требуется серьезная реконструкция альвеолярного отростка.

Наращивание костной ткани перед имплантацией или, по-другому, остеопластика – одна из основных хирургических специализаций нашего стоматологического центра. Мы написали про ней много статей и, для начала, очень рекомендуем ознакомиться с базовыми:

– Наращивание костной ткани перед имплантацией – что нужно знать об этом пациентам?

– – часть I разъясняет, что такое остеопластика, когда она нужна и в каких случаях является лишней, что является противопоказанием к данной операции и как она планируется.

– – часть II рассказывает о методах остеопластических операций, выделяя три основные: направленную костную регенерацию, аутотрансплантацию и остеотомию, приводит их сходства, различия и результативность.

– – часть III объясняет, что такое биоматериалы, барьерные мембраны и искусственная костная ткань, откуда они берутся, из чего состоят, для чего предназначены и как используются.

Если вы негативно относитесь к кровавым картинкам и прочей расчленёнке – смотрите статьи по хэштегу “остеопластика” на сайте нашей клиники.

Если же вы обожаете фильмы Квентина Тарантино, а вид крови вас не пугает – добро пожаловать на сайт IMPLANT-IN.COM, хештег тот же, “остеопластика”, но статьи, более подробные, содержат информацию, в основном, для врачей.

Сегодня же, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить важный вопрос

– сколько времени нужно ждать после остеопластики? И когда, после наращивания костной ткани, можно делать имплантацию?

Тема, на самом деле, очень простая. Но, по какой-то причине, однозначного мнения на этот счёт нет. Один доктор говорит, что нужно ждать 3 месяца, другой, не менее авторитетный, утверждает. что оптимальный срок – это 6 месяцев, третий, еще более известный, чем два предыдущих, рекомендует выжидать 9 месяцев после остеопластики, и лишь потом приступать к имплантации.

Когда я только начинал свою профессиональную деятельность на ниве имплантологии, у нас было принято ждать 6-8 месяцев после остеопластики. Сейчас же мы спокойно приступаем к имплантации через 3-4 месяца после наращивания костной ткани – и, я должен заметить, что результативность имплантологического лечения не только не ухудшилась, но даже стала лучше. Не говоря уже о том, что остеопластическая операция отдельным этапом – это довольно редкое вмешательство, ибо, в основном, мы пытаемся проводить все необходимые процедуры одновременно с имплантацией. Почитать об этом подробнее можно в соответствующей статье – “Имплантация и остеопластика – вместе или врозь?”, – часть I и часть II. Рассказывать об этом я могу бесконечно (всё же, это самые частые хирургические операции в нашей клинике), но сегодня речь пойдёт именно об остеопластике как о выделенном в отдельное вмешательство этапе лечения.

Рекомендую вспомнить вот эту и эту статьи. А также почитать о том, что происходит с пациентом после того, как мы завершили хирургическую операцию.

Если вам лень ходить по ссылкам, то я напомню, что на последней фазе постоперационного воспаления, запускаются регенеративные процессы в костной ткани – идёт активная миграция клеток, протоостеобластов и остеобластов, деление и превращение некоторой их части в остеоциты, в регенерат прорастают сосуды, нервы и т. д. В контексте регенерации нас будут интересовать два типа клеток:

– остеобласты, активно делящиеся и способные к передвижению клетки костной ткани и их предшественники, протоостеобласты (фибробласты I порядка, протофибробласты, остеобласты I порядка – у них миллион названий).

– остеоциты, статичные клетки, не способные к движению и делению, являющиеся конечным продуктом дифференцировки остеобластов, вырабатывающие остеоматрикс – то самое твердое межклеточное вещество, которое мы, собственно, называем костью.

В общих чертах, вам следует знать, что остеобласт может превратиться в остеоцит, а вот остеоцит в остебласт без специальной химии – нет. Остеобласт движется и делится – потом превращается в остеоцит, после чего перестаёт делиться. При этом, у остецита есть важная функция – он вырабатывает твердый компонент кости.

Не надо быть слишком умным, чтобы понять, что чем тверже кость – тем больше в ней остеоцитов и меньше остеобластов. Чем “плотнее” костная ткань – тем хуже она регенерирует. Я писал об этом стопицот тысяч раз, и постоянно акцентируя внимание на том, что “рыхлая” костная ткань – это прям вообще зашибись, а очень “плотная и твердая”, с точки зрения регенерации – полный отстой.

Костная ткань разнородна по своей структуре даже у одного человека.

И, конечно, её клеточный состав неравномерен – в кортикальном слое больше остеоцитов (от этого он хуже регенерирует), а в подлежащем губчатом слое больше остеобластов (поэтому “рыхлая” костная ткань, практически, не подвержена атрофии и регенерирует значительно лучше). Кроме того, в разное время и разном возрасте, соотношение клеток тоже может быть разным.

После остеопластики, в процессе регенерации, содержание клеток нелинейно меняется:

То есть, если через какое-то время после остеопластики, за счёт активного деления, дифференцировки из протофибробластов и миграции, содержание остеобластов (читай, активно делящихся клеток) достаточно высоко, то, со временем, часть их превращается в остеоциты и перестаёт делиться. Но, при этом, “плотность” костной ткани возрастает, так как вновь появившиеся остеоциты вырабатывают твердое межклеточное вещество.

Я напомню, что для регенерации и остеоинтеграции имплантатов нам нужны остеобласты – именно за счёт их деления происходит “врастание” имплантата в кость челюсти. И, если учесть, что через 3-4 месяца после остеопластики содержание остеобластов определённо больше, чем через 6-8 месяцев, то и ежу понятно, что при имплантации через 3-4 месяца шансов на успешную интеграцию имплантата больше, чем если проводить ту же самую операцию через полгода или больше.

Смотрите сами. На фотографии ниже – край лунки зуба, примерно, через месяц после удаления. Новая костная ткань образуется по её периметру (я про это тоже уже писал – и вот вам наглядная демонстрация!), но пока она слабо минерализована и на рентгенограмме не видна. По физическим свойствам она больше напоминает хрящ, а некоторые доктора путают её с грануляциями и выскабливают, чего делать, категорически, нельзя:

С одной стороны, добиться первичной стабильности имплантата в таких условиях непросто. Но, если мы не планируем немедленную нагрузку – нафиг нам нужна первичная стабильность? С другой стороны, в этом самом остеоиде преобладают активно делящиеся клетки, остеобласты и фибробласты, идёт активный рост сосудов и нервов, все регенеративные процессы находятся на пике – разве это не самое удачное время для установки имплантата? Ведь всё, что нам нужно – это деление клеток. Именно за счёт него происходит восстановление кости, врастание биоматериалов, интеграция имплантатов и т. д.

И всё же, у вас, наверняка, появится вопрос: “Неужели все, кто предлагает подождать 6-8 месяцев или дольше не знают всего этого? Уж не Д`Артаньян ли ты, Станислав Васильев?”.

Нет. Не Д`Артаньян. Скорее, Дон Кихот. Видите ли, все мы, в том числе и самые крутые стоматологи, живут в мире стереотипов, правил и догм, некоторые из которых объяснить не в состоянии. Когда-то кто-то, очень умный, сказал, что “чем выше первичная стабильность имплантата – тем лучше”, и мы все поверили ему на слово, даже не пытаясь опровергнуть его слова. Хотя всем давно известно, что существуют имплантационные системы, вообще не предполагающие достижения первичной стабильности.

То же самое со сроками ожидания после остеопластики. Жил-был какой-нибудь профессор Цур Браннемаркович Урбанян. Однажды, он попытался поставить коронку на имплантат через 2 месяца после его установки. Имплантат провернулся. “Бля! – сказал Цур Браннемаркович, – Надо подождать подольше!”, после чего доложил на международном конгрессе, что от имплантации до коронки нужно ждать 4 месяца на нижней и 6 месяцев на верхней челюстях. И все поверили ему, никто не попытался проверить или опровергнуть это утверждение. Впрочем, я про это тоже писал, в “Чертах Будущего”.

А проверять надо. Надо бесконечно задавать себе вопрос: “Почему?” и отвечать на него ясно и понятно, хотя бы самому себе. Надо бесконечно искать причины не только собственных неудач, но и успешных результатов. “ПОЧЕМУ?” – это самый главный вопросы в жизни не только врача, но и любого человека с аналитическо-критическим взглядом на жизнь.

Покажу Вам простой пример из практики:

Иными словами для успешной имплантации не нужно дожидаться полного созревания и минерализации костной ткани. Гораздо правильнее, со всех позиций, приступить к ней раньше, пока количество остеобластов достаточно высоко, а регенеративные возможности на пике. Понятное дело, что этот самый “пик” – штука сугубо индивидуальная, и у разных людей он будет приходиться на разный период, однако стоит запомнить, что:

– чем дольше мы ждём после остеопластики, тем наш регенерат становится плотнее, тем выше его минерализация, тем меньше в нём делящихся остеобластов и больше неделящихся остеоцитов.

– чем твёрже и плотнее костная ткань – тем хуже она регенерирует.

– чем выше торк (момент силы) при установке имплантата – тем хуже, а в слишком плотной костной ткани повышение торка неизбежно.

Поэтому, если вы спросите меня, сколько нужно ждать времени после остеопластики прежде, чем, приступить к имплантации, я отвечу:

3-4 месяца, не больше.

Таким образом, вы не только ускорите стоматологическую реабилитацию, но и сделаете её более предсказуемой.

Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой статье.

С уважением, Станислав Васильев

Что еще почитать про наращивание костной ткани перед имплантацией?

– что нужно знать еще до консультации имплантолога?

– консультация имплантолога

– стоимость имплантации зубов в CLINIC IN

– стоимость хирургических операций в CLINIC IN

– импланты и биоматериалы, с которыми мы работаем

Пептиды для восстановления костной ткани в стоматологии

Существуют пептидные биорегуляторы, которые целенаправленно стимулируют регенерацию костной ткани челюстей, способствуют костеообразованию. Их еще называют одонтотропными регуляторными пептидами. Пептиды для восстановления костной ткани в стоматологии применяют как для лечения, так и в профилактических целях. Сначала нужно обязательно посетить стоматолога и уже по его совету выбрать препарат – бальзам, капсулы или зубную пасту. Например, зубная паста Revidont содержит три вида пептидных комплексов (А-3, А-4, А-6) и супероксиддисмутазу. Лечебный эффект пасты включает укрепление структуры зубов, нормализацию микроциркуляции в ротовой полости, восстановление костной ткани и противовоспалительный эффект.

Какие еще виды костнопластических операций бывают?

Для пациента врач выбирает наиболее подходящий метод проведения костной пластики.

Это может быть:

Пересадка костных блоков предполагает аутотрансплантацию костной ткани, взятой у самого пациента. Главное преимущество метода в том, что этот вид костного материала очень хорошо приживается. Но и недостатков немало: главный из них – это тройное хирургическое вмешательство:

• Сначала проводится забор костного материала у пациента.
• Затем проводят трансплантацию костного материала в челюсть.
• Одномоментно устанавливать имплантаты при этом виде остеопластики нельзя. Поэтому имплантацию нужно проводить отдельно, после полного заживления.

Метод направленной тканевой регенерации с использованием стоматологических мембран предполагает стимуляцию собственного процесса регенерации костных тканей.

Восстановление контура десны проводят для того, чтобы укрепить расшатанные зубы по причине атрофии кости и убыли десны. В этом случае костнопластическая операция проводится с целью закрыть оголенные корни зубов.

Можно ли провести восстановление костной ткани при остеопорозе?

Снижение плотности костей, или остеопороз, встречается чаще у женщин, особенно в постменопаузе и после родов, а также у лиц обоего пола с гормональным дисбалансом. В таких случаях нужно обратиться к терапевту и эндокринологу, принимать назначенные препараты. Восстановление костной ткани при остеопорозе осложнено системными причинами ее убывания во всем скелете человека. Однако современные технологии и материалы, применяемые для восстановления кости при имплантации, позволяют успешно вживлять новые искусственные зубы, избавляя пациентов от ношения съемных протезов.

Когда наращивание костной ткани противопоказано?

Любая хирургическая операция требует тщательного предварительно изучения состояния пациента и не может проводиться всем без исключения.

Наращивание костной ткани противопоказано при:

• заболеваниях крови и нарушении ее свертываемости
• сахарном диабете
• острых воспалениях в полости рта
• психических расстройствах
• аутоиммунных заболеваниях, иммунодефиците, ВИЧ/СПИД
• остеопорозе, рыхлости костей
• онкологии
• заядлом курении
• беременности и лактации

Кроме того, синус-лифтинг нельзя проводить при гайморите, полипах носа и после операций на гайморовых пазухах.