Клинические аспекты препарирования зубов при изготовлении фарфоровых виниров

Фарфоровые коронки на передние зубы

Главная отличительная особенность фарфоровых коронок состоит в том, что они не имеют в своем составе примесей металла, поэтому их применение особенно оправдано в случае наличия у пациента аллергии на металл. Материалы для фарфоровых коронок — это специальные смеси на основе фарфора, которые являются инертными, поэтому не окрашивают и не раздражают мягкие ткани.

Еще несколько лет назад в большинстве случаев протезирование фарфоровыми коронками проводилось в переднем отделе челюсти, так как считалось, что для жевательных зубов, на долю которых выпадают большие нагрузки, такие изделия являются слишком непрочными. Действительно, обычные фарфоровые коронки более хрупкие по сравнению с металлическими аналогами, однако применение каркаса из диоксида циркония позволило добиться необходимой прочности и сделать возможным их применение в любой области челюсти. В целом же показания к применению у коронок из фарфора практически такие же, как и у других конструкций подобного типа.

Обработка зуба под коронку

Задача врача на этом этапе как у скульптора — «отсечь все лишнее» от зуба, придав ему строго определенную форму. Наиболее важны две вещи: сформированный около самой десны ровный и четкий уступ, а также форма зуба и особенно наклон его стенок по отношению друг к другу. Эти два параметра в основном и влияют на конечное качество коронки и ее срок службы.

Уступ на зубе нужен для того, чтобы ровнехонько на него встал край будущей коронки. Если уступ врач не сформирует, край коронки будет висеть между зубом и десной, что неминуемо будет вести к накоплению вокруг него налета, а значит воспалению десны и кариесу зуба вокруг этого самого края коронки, появлению неприятного запаха от коронки. При этом важно, чтобы уступ был максимально гладким и ровным. Ведь именно точное равномерное прилегание края коронки к нему – основной фактор долгого срока службы реставрации.

На этой фотографии показано как должен примерно выглядеть зуб после завершения препарирования (в данном случае это верхний клык). Стрелками обозначен уступ, на который в последствии и сядет край коронки. Так же здесь хорошо видно, что противоположные стенки зуба почти параллельны друг другу, и сходятся под небольшим градусом (в идеале 6-8 град).

Форма культи после окончания обработки должна примерно напоминать анатомию полноценного зуба (не елочку, не крышу домика на детском рисунке, не пенек или гвоздик, а именно форму интактного зуба). Это нужно, чтобы зубной техник смог потом смоделировать красивую и функциональную, т.е. удобную для жевания конструкцию, а не просто плоский «стол», которым можно будет только давить пищу, а не жевать. Противоположные стенки зуба должны быть почти параллельны, лишь слегка сходясь друг к другу. Такая форма – залог того, что коронка будет служить долго и под влиянием постоянных жевательных нагрузок не расцементируется. Если зуб «запилен домиком», культя зуба будет слишком короткая – это неминуемо приведет сначала к разгерметизации коронки (т.е. она еще будет держаться на зубе, но под нее уже начнет попадать микрофлора из полости рта), а потом и к полному ее выпадению.

А вот здесь наглядно видно как не должен выглядеть зуб после препарирования. Отстутствие уступа и слишком сильная конусность культей зубов привели к быстрой расцементировке коронок, кариесу зубов и воспалению краевой десны…

Какие еще важные моменты в этом этапе? Стоит, наверное, лишний раз упомянуть о том, что при обработке под коронку живых зубов, врач должен работать с ОБИЛЬНЫМ охлаждением. Перегрев зуба грозит быстрым развитием воспаления нерва со всеми вытекающими последствиями в виде лечения каналов и возможной переделки коронки. Здесь можно сделать маленькое отступление на тему необходимости поголовного удаления нервов во всех зубах, которые идут под коронки. Самое главное нужно запомнить, что сама по себе коронка не является показанием для депульпирования зуба. Но такой подход, к сожалению, присутствует у многих ортопедов, особенно застрявших в советской школе стоматологии. Работать с живыми зубами нужно намного более аккуратно и точно, и вцелом это более сложно. К тому же существует шанс, что живой зуб может заболеть под коронкой и конструкцию придется снимать и наверняка переделывать. Чтобы обезопасить в первую очередь себя, некоторые доктора депульпируют любой зуб, идущий под коронку, без разбора. На самом деле это вполне определенный вред и превышение показаний. Основными показаниями являются: сильный наклон зуба, его выдвижение из зубной дуги, а также наличие глубокого кариеса.

Показания и противопоказания для установки фарфоровых коронок

Изготовление фарфоровых коронок

Изготовление фарфоровых коронок подразумевает наличие дорогостоящего оборудования и опытных специалистов в штате клиники или зуботехнической лаборатории. На сегодняшний день используются два способа производства таких коронок — послойное нанесение фарфоровой массы и технология литьевой прессовки. Вторая методика считается более современной (так как обеспечивает готовой конструкции большую прочность) и применяется в большинстве зуботехнических лабораторий. Изготовление фарфоровой коронки проходит в несколько этапов.

1 этап — подготовительный

Препарирование зубов под фарфоровую коронку и подбор цвета для будущего протеза.

2 этап — снятие слепка

Врач снимает слепки с зубов, которые затем отправляются в зуботехническую лабораторию.

3 этап — изготовление матрицы

В качестве формы для будущей зубной коронки применяется тонкая платиновая фольга, которую устанавливают на модель и заполняют фарфоровой массой.

4 этап — обжиг

Коронка проходит несколько этапов обработки под воздействием высоких температур.

5 этап — обработка изделия

Зубной техник проводит корректировку конструкции, чтобы ее форма и поверхность идеально совпадали с зубным рядом пациента. На финальной стадии происходит окрашивание и глазировка готовой конструкции.

Клинические аспекты препарирования зубов при изготовлении фарфоровых виниров

Статья посвящена практическому вопросу — предлагается алгоритм применения абразивных инструментов при изготовлении фарфоровых виниров (фарфоровых адгезивных облицовок, в дальнейшем ФАО).

В ряде публикаций можно встретить суждения, что препарирование под виниры достаточно простая манипуляция, не требующая значительного умения. Однако большинство специалистов, с которыми мы полностью согласны, этот вид микропротезирования относят к очень сложному разделу ортопедического лечения. Противникам этой точки зрения хочется возразить: «Если это просто, то почему же такая цена?»

В настоящее время стандарты базового стоматологического образования в РФ не предусматривают вопросы лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов винирами. Это приводит к тому, что молодые специалисты имеют весьма смутное представление о возможностях данного метода лечения и лишь немногие из них способны качественно отпрепарировать зуб под адгезивную облицовку. Большинство же начинающих, пытаясь произвести впечатление на коллег, «лечат» пациентов, дискредитируя в итоге данный вид микропротезирования. На наш взгляд, именно это приводит к недолговечности названных конструкций и препятствует более широкому использованию их в повседневной практике.

Хотелось бы предостеречь коллег от некоторых неправильных подходов при лечении пациентов с использованием фарфоровых виниров. Учитывая, что чаще ФАО используют при замещении дефектов твердых тканей передних зубов, следует соблюдать при этом определенную последовательность. Иными словами, необходимо предварительно заместить имеющиеся дефекты в боковых участках зубных рядов, откорректировать окклюзионно»артикуляционные взаимоотношения, с учетом особенностей прикуса. Важно при этом учитывать наличие парафункций жевательных мышц, соматической патологии, и вообще всех анамнестических данных, позволяющих провести ортопедическое лечение с долгосрочным благоприятным прогнозом.

Свой взгляд на последовательность препарирования и особенности работы абразивными инструментами на клинических этапах изготовления ФАО можно показать на клиническом примере комплексного лечения пациентки К., 55 лет. Первичная клиническая картина, последовательность этапов подготовки к ортопедическому лечению и протезирования представлены на рис. 1–3.

Рис. 1. Зубные ряды пациентки К. на этапе подготовки к протезированию.

Рис. 2. Ортопантомограмма челюстей после изготовления металлокерамических коронок и съемного опирающегося протеза на нижней челюсти с балочной системой фиксации.

Рис. 3. Зубные ряды после окончания периода адаптации и перед изготовлением ФАО на зубы 1.1, 2.1.

К изготовлению виниров следует приступать лишь после замещения дефектов зубных рядов и завершения периода адаптации к съемному протезу.

Как видно на рис. 4, центральные резцы верхней челюсти имеют старые композитные облицовки, не отвечающие клиническим требованиям. К сожалению, врачи-стоматологи редко встречают клинические ситуации, когда винир изготавливается на зуб, не имеющий каких»либо дефектов или старых пломб. Поэтому для демонстрации мы выбрали достаточно сложную клиническую ситуацию, а для наглядности манипуляций аналогичное препарирование зуба проводили на фантоме.

Рис. 4. Внешний вид старых прямых композитных облицовок на 1.1, 2.1 зубах.

Обезболивание и раскрытие зубодесневой бороздки ретракционной нитью для обеспечения хорошего доступа к придесневому участку препарирования и спокойной работы врача является необходимым условием (рис.5).

Рис. 5. Создание маркировочных борозд для контроля глубины препарирования вестибулярной поверхности.

Первый этап — препарирование вестибулярной поверхности зубов с созданием маркировочных борозд, определяющих объем последующего сошлифовывания. Учитывая, что в классическом варианте виниры располагаются в пределах эмали и минимальная их толщина, придающая фарфору механическую прочность, составляет 0,6–0,7 мм, используется маркировочный бор 834-021M-FG, конструкция рабочей части которого позволяет создавать бороздки глубиной 0,5 мм (рис. 5, 6).

Рис. 6. Маркировочные бороздки (вид со стороны режущего края).

Бороздки лучше наносить в вертикальном направлении от участка, расположенного в придесневой части, в сторону режущего края. Этот этап важен для определения объема сошлифовываемых тканей и толщины изготавливаемого винира.

Вторым этапом является формирование придесневого желобка шириной и глубиной по 0,5 мм (рис. 7).

Рис. 7. Создание придесневого желобка глубиной и шириной 0,5 мм.

Это удобно делать бором 868A-018M-FG с закругленным кончиком диаметром 1 мм, погружая его на половину диаметра в твердые ткани зуба. При уверенных мануальных навыках можно использовать боры 881-012С-FG или 882-012С-FG. Уровень расположения желобка зависит от состояния эмали в этой области. Если эмаль не разрушена и не изменена в цвете, возможно создание желобка до десневого края. При этом следует быть очень внимательным, создавая достаточное место для фарфоровой облицовки. В остальных случаях желобок необходимо расположить апикальнее, но погружать не глубже, чем на 0,5 мм в зубодесневую бороздку. Недостаточное препарирование может привести к нарушениям «биологической ширины» десневого края и созданию гиперконтура реставрации с последующими негативными реакциями со стороны маргинального края пародонта (гингивит, кровоточивость, рецессия).

Последующее препарирование вестибулярной поверхности может проводиться сразу по всей ее плоскости с одновременным созданием желобков на апроксимальных краях или сначала формируются апроксимальные желобки, которые соединяются с придесневым желобом (рис. 8–10)

Рис. 8. Создание апроксимальных границ полости и препарирование вестибулярной поверхности боры.

Рис. 9. В зависимости от высоты клинической коронки используются боры 881-012F-FG или 882-012F-FG.

Рис. 10. Вид обработанной поверхности со стороны режущего края.

Затем проводится сошлифовывание твердых тканей зуба по всей вестибулярной поверхности на глубину, запрограммированную маркером глубины.

В зависимости от высоты клинической коронки используются боры с различной длиной рабочей части: 882-012F-FG, 881-012F-FG. Необходимо отметить, что в любом случае при создании апроксимальных границ препарируемой полости их необходимо располагать как можно ближе к контактным пунктам. Это позволяет сделать невидимыми края винира и улучшить эстетику микропротеза. По возможности следует сохранять межзубные контакты, но, учитывая, что края винира не должны быть очень тонкими во избежание сколов апроксимальные желобки должны иметь глубину до 0,5 мм. В ряде случаев приходится раскрывать апроксимальные (межзубные) контакты. По нашему мнению, такое препарирование переводит микропротез из виниров в разряд полукоронок. При этом обязательна стабилизация зубов временными конструкциями для предупреждения их смещения. Кроме того, это усложняет лабораторные этапы изготовления протезов и последующую их припасовку.

Препарирование режущего края является самым спорным моментом при изготовлении виниров. Предлагаются различные варианты: косой скос режущего края, или его истончение, окончатое перекрытие режущего края, или с созданием оральной борозды. Таким образом, можно выделить 2 группы — с перекрытием и без перекрытия режущего края.

Как показывают данные литературы и наши собственные наблюдения, наиболее удачным является вариант с укороченным режущем краем и созданием оральной борозды для прочности и надежности фиксации винира. Это следует принимать во внимание еще и потому, что достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда необходимо изменение длины режущего края.

Для препарирования режущего края и создания оральной бороздки применяют боры 379-023F-FG или 881-012С-FG, хотя возможно использовать лишь последний из них (рис. 11, 12).

Рис. 11. Укорочение режущего края и препарирование оральной поверхности, используется пулевидный бор 379-023F-FG.

Рис. 12. Создание борозды на оральной поверхности фантомного зуба бором 881-012C-FG.

Окончательная обработка полости проводится борами с зеленой маркировкой 882-012C-FG или 881-012С-FG. Этим достигается создание поверхности с хорошими характеристиками для последующей адгезивной фиксации ФАО (рис. 13).

Рис. 13. Окончательная обработка полости для создания лучшего адгезивного сцепления. Используются цилиндрические боры 882-012C-FG или 881-012С-FG с круглым кончиком и зеленой маркировкой.

Окончательный вид сформированных полостей показан на рис. 14–17.

Рис. 14, 15. Вид подготовленной полости в разных ракурсах, витальные зубы перед получением оттисков.

Рис. 16, 17. … на фантоме.

Говоря о препарировании, следует остановиться на некоторых спорных моментах, касающихся «обнажения» дентина при сошлифовывании и необходимости изготовления временных виниров. С нашей точки зрения, возможно «обнажение» дентина для создания достаточной толщины ФАО. К тому же существующие современные системы для фиксации обеспечивают долговременную надежную адгезию их как к эмали, так и к дентину.

Изготовление временных виниров является обязательным и, в связи с наличием в ассортименте стоматолога композитных самотвердеющих материалов для этого, не вызывает больших затруднений. Нами проводилось изготовление прямых временных виниров (Protemp 4 Garant 3М ESPE) по оттиску, полученному до препарирования. Их временная фиксация осуществляется точечным нанесением адгезива на соприкасающиеся поверхности провизорного винира и зуба, без протравливания и с кратковременной фотополимеризацией (рис. 18).

Рис. 18. Изготовлены провизорные виниры.

После снятия временных виниров для получения рабочего оттиска мы использовали А-силикон (Expess XT Penta Putty и Ultralight body, 3M Espe), а сами виниры изготовлены из низко-температурной спекаемой керамики Noritake c использованием системы Accu Trаc для отливки моделей и получением огнеупорных штампиков (рис. 19–21).

Рис. 19–21. Система разборных моделей AccuTrac, ФАО припасованы на модели.

Фиксация ФАО проводилась композитным цементом Relyx АRC (3М Espe) соответствующего оттенка (рис. 22, 23).

Рис. 22, 23. Этапы фиксации ФАО (композитный материал Relyx ARS, 3M Espe).

В некоторых случаях после фиксации винира возникает необходимость в коррекции его формы с вестибулярной поверхности или в местах контактов с зубами антагонистами. Первое проводится коническим бором с закругленным кончиком 850-014SF-FG, второе оливовидным бором 379-023SF-FG оба с желтой маркировкой. В нашем клиническом случае пригодился только оливовидный бор для укорачивания ФАО на левом резце.

Удаление излишков материала также должно проводится абразивными инструментами. Ручной инструментарий (экскаваторы, зонды) применять нецелесообразно, так как это может привести к краевому сколу винира в следствие неконтролируемого нажатия на них. Для этих целей мы использовали твердосплавный финир H48L-012-FG (рис. 24).

Рис. 24. Удаление излишков материала с пришеечной области 1.1; 2.1 зубов твердосплавным финиром H48L

012-FG.

В случае, если проводилась коррекция глазурованной поверхности ФАО после его фиксации, возникает необходимость в обработке этих участков керамическими полировочными головками. Мы использовали оксидалюминиевые полиры P0362 (Cerapink), P0372 (Cerasupergrey)(рис 25).

Рис. 25. Применение керамических оксидалюминиевых полиров для полирования сошлифованных после глазурования участков винира P0362, P0372.

Результаты ортопедического лечения пациентки К. представлены на рис. 26–27.

Рис. 26. Внешний вид зубных рядов после постоянной фиксации ФАО.

Рис. 27. Результат ортопедического лечения пациентки К.

Таким образом, рекомендуемый нами набор абразивного инструментария для выполнения клинических этапов по изготовлению ФАО включает в себя 11 наименований инструментов:

379-023SF-FG, алмазный бор, овальный

Коррекция глазурованной поверхности винира в точках контакта с антагонистами

834-021M-FG, алмазный бор, маркер глубины

Нанесение борозд на вестибулярной поверхности для определения объема сошлифовывания

850-014SF-FG, алмазный бор, конус с круглым концом

Коррекция формы вестибулярной глазурованной поверхности винира

868A-018M-FG, алмазный бор, конус с круглым концом

Создание придесневого желобка

881-012C-FG, 881-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом

Окончательная обработка полости для создания поверхности с хорошими условиями для адгезии

882-012C-FG, 882-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом

Создание апроксимальных границ препарирования

H48L-012-FG, финира твердосплавная, пламя

Удаление излишков композитного материала после постоянной фиксации винира

P0362, полиры CeraPink, средняя зернистость

Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования

P0372, полиры CeraSupergrey, мелкая зернистость

Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования

Все инструменты производства NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments, Германия

Авторы: Н. Н. Аболмасов, М. С. Сердюков, С. Г. Тымань, О. Ю. Чеботаренко

Фарфоровые или металлокерамические коронки?

Гораздо более часто приходится сравнивать фарфоровые и металлокерамические коронки. Конструкции с металлическим каркасом обладают рядом преимуществ: они прочнее и ощутимо дешевле. При этом они сильно проигрывают в эстетике: все грамотные специалисты порекомендуют поставить фарфоровые коронки на передние зубы, если вы хотите, чтобы ваша улыбка была максимально натуральной. Считается, что металлокерамические коронки оправдано устанавливать на жевательные зубы, а фарфоровые — на резцы. Впрочем, если коронка из фарфора имеет каркас из диоксида циркония, то с ее помощью можно восстановить любой зуб.

Цели препарирования

В процессе обточки зубов под коронки создается:

1. Протезное пространство для конструкции;
2. Культя опоры такой формы, которая обеспечит условия для наложения и фиксации протеза;
3. Правильное взаимоотношение между краем искусственной коронки и пародонтом.

Каждый из вышеперечисленных пунктов имеет очень важное значение в процессе функционирования конструкции. Протезное пространство необходимо для предотвращения завышения прикуса. Правильная форма обточенного зуба обеспечит наиболее долгую и прочную ее цементировку. А о правильном взаимодействии с пародонтом стоит сказать отдельно.

Цена на фарфоровые коронки в Москве

Цена фарфоровой коронки на зуб в московских стоматологиях во многом зависит от уровня клиники, в которой проходит лечение пациент. В большинстве случаев такую конструкцию предлагают в стоматологиях уровня «бизнес» или «премиум», где эстетической стороне протезирования уделяется большое внимание. При этом цена на фарфоровые коронки на передние зубы практически не отличается от аналогичных конструкций на жевательные зубы.