Презервация лунки зуба или сохранение естественных контуров альвеолярного отростка

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 90,3%.

Ключевые слова, теги: удаление зуба, зуб мудрости, костная ткань, установка имплантата, аугментация, имплантация.

Несмотря на стремительное развитие современной стоматологии, удаление зубов все еще остается очень распространенной операцией. Когда врач удаляет зуб, будь то дистопированный зуб мудрости или сильно подгнивший коренной, на его месте остается отверстие, полость, которая называется — альвеолярная лунка. Раньше пораженный зуб просто удалялся, а образовавшаяся полость — лунка, затягивалась самостоятельно, со значительным уменьшением костной ткани. Но сегодня, говоря о квалифицированной стоматологической помощи, речь должна идти о сохранении альвеолы в её изначальном состоянии даже при отсутствии зуба.

Анатомия альвеолярного отростка

Альвеолярным, или зубным, отростком (от лат. — processus alveolaris) называют часть верхней и нижней челюстей, отходящую от их тел и содержащую зубы. Развитие и нормальное функционирование этой структуры обеспечивается за счет корней зубов, расположенных в ней. Альвеолярный отросток появляется только после прорезывания зубов и почти полностью исчезает с их потерей. После удаления зуба соответствующий ему участок подвергается резорбции (рассасыванию). Зубные альвеолы, или лунки, — отдельные ячейки альвеолярного отростка, в которых располагаются зубы. Они отделены друг от друга костными межзубными (межальвеолярными) перегородками. Внутри альвеол многокорневых зубов имеются также внутренние (внутриальвеолярные) межкорневые перегородки, которые отходят от дна альвеол и разделяют альвеолы на камеры (по числу корней). Альвеолярная лунка зуба имеет чёткие, определённые границы, и у неё есть все условия для костной регенерации, надо лишь помочь ей сохранить контур.

Ткани зуба

• Эмаль: наиболее прочная ткань в теле человека, покрывающая поверхность зубной коронки. По твердости эмаль приравнивается к кристаллу, поскольку на 97 % эта ткань представлена неорганикой.
• Дентин: основная твердая ткань зуба. На 70 % представлена гидроксиапатитом, а также водой и органическим материалом, волокнами, состоящими из коллагена, и дентинными канальцами.
• Цемент: ткань, которой покрыты поверхности корня и шейки зуба. По твердости схож с костью. Цемент соединяет альвеолярную кость с зубом посредством периодонтальной связки.
• Пульпа зуба: рыхлая ткань, состоящая из соединительнотканных волокон, расположенная в полости зуба. Богата нервами, сосудами (лимфатическими и кровеносными). Снабжает питательными веществами дентин.

Рассматривая, как устроен зуб, нельзя исключить и рядом расположенные ткани, поддерживающие и укрепляющие зуб.

• Периодонтальная связка: волокнистая ткань, соединяющая корень зуба и альвеолярную кость.
• Альвеолярная кость: челюстная кость, поддерживающая зуб – именно в ней находятся лунки, куда посажен каждый зуб.
• Десна: мягкая ткань, покрывающая альвеолярную кость.
• Десневая борозда: небольшое пространство между зубом и десной, глубина которого составляет от 1 до 2 мм. Если это пространство углубляется из-за воспаления, формируется десневой карман.

По жевательной функции зубы классифицируются на 4 типа:

• Передние зубы — резцы, служащие для разрезания, захвата пищи.
• Клыки — зубы конусовидной формы, расположенные следом за резцами, участвующие в удерживании и разрывании пищи.
• Задние зубы — это малые коренные (премоляры) и большие коренные (моляры) зубы, перетирающие пищу.

Зная особенности строения зубов, проще найти общий язык с врачом-стоматологом. Вы будете уверено ощущать себя и лучше понимать суть выполняемых манипуляций.

Строение зуба человека:

Процедура презервации лунки

Презервация лунки удалённого зуба является достаточно простой и эффективной операцией для сохранения костного объёма и максимального сохранения естественных контуров альвеолярной лунки. Данное оперативное вмешательство проходит под местной анестезией и не представляет никакого риска.

Обычно операция проводится в несколько этапов:

• обработка лунки после удаления зуба специальными антисептическими составами;
• установка мембраны для защиты вестибулярной стенки;
• заполнение полости лунки гранулированным костеобразующим веществом;
• фиксация операционной поверхности натяжением свободных краёв соединительной ткани;
• наложение повязки или тонкого аккуратного шва.

Полное заживление послеоперационной зоны происходит к четвёртой неделе, а уже через 3 – 4 месяца, в некоторых случаях 6 месяцев, при удовлетворительном состоянии, данный участок может использоваться для установки имплантата.

Классификация болезней периодонта.

Как говорил Карл Линней – познание начинается с классификации. А самая популярная классификация в мире — Международная классификация болезней (МКБ-10)

• К 05.3 хронический периодонтит;
• К 05.2 острый периодонтит:
• другие.
• десквамативный;
• язвенный;
• гиперпластический;
• простой маргинальный;
• К 05.1 хронический гингивит:
• К.05.0 острый гингивит.
• простой;
• сложный;
• другие.
• К 05.4 пародонтоз.
• К 05.5 другие.
• К 05.6 неуточненные.
• К 06.0 рецессия десны.

Как вы можете видеть из классификации, главные болезни периодонта – это гингивит, периодонтит и рецессия десны. Сейчас мы вкратце расскажем вам что это за звери такие.

Критерии качества лечения

Главным критерием качества операции по презервации альвеолярной лунки является её самостоятельное полное заживление и максимальное сохранение костной ткани, сохранение естественного контура и объёма альвеолярного гребня, улучшение состояния мягких тканей и упрощение дальнейших этапов лечения. Если операция выполнена успешно костной ткани в лунке будет достаточно для установки дентального имплантата. Отдельно стоит выделить преимущества проведения презервации для врача и пациента — это улучшение долгосрочных результатов лечения, более предсказуемая эстетика и безусловно, экономия времени врача и пациента.

Показания к презервации

Презервация лунки удалённого зуба показана всем, кто в будущем желает установить на его место зубной имплантат. Процесс утраты, рассасывания кости челюсти на месте удаленного зуба начинается сразу после операции. В первый год резорбция костной ткани составит 25% в объёме, а в течение последующих 3х лет потеря в ширине составит 40 — 60%. В случае проведения презервации лунки после удаления зуба, сохраняется больший объём костной ткани в челюсти и максимально естественные очертания альвеолярного отростка. И тогда, впоследствии, вероятность проведения такой сложной операции как аугментация альвеолярного отростка при установке имплантата вероятнее всего не потребуется.

Боль в лунке зуба после удаления

Если адекватно проведена операция удаления зуба и выполнены все рекомендации стоматолога, то через пару дней лунка от зуба должна безболезненно заживать. На месте повреждения образуется налет, который постепенно покрывается тканями эпителия с началом нарастания новой костной ткани.

А если болевые ощущения по прошествии этих дней сохраняются, значит по стечению ряда обстоятельств началось воспаление в травмированном месте (альвеоле). В медицинской терминологии этот процесс получил название постэкстракционный альвеолит или альвеолит лунки.

Этиология альвеолита

После того, как зуб удален, создавшееся углубление должно заполниться кровью, которая через непродолжительное время преобразуется в особый кровяной сгусток. Такой сгусток образовывает как бы биологический барьер от всевозможных механических повреждений и попадания инфекции.

Но в некоторых случаях цельность кровяного сгустка нарушается или он по каким – либо причинам вообще отсутствует, то происходит срыв процесса заживления. В связи с этим начинается развитие альвеолита лунки, который проявляется уже на третий день и сопровождается болью.

Основными причинами его возникновения и развития принято считать:

• Некорректно проведенная операция с нарушениями антисептических правил, непроизвольное вовлечение в лунку зубных отложений и т. п.
• Не полноценная обработка послеоперационной лунки, в следствии чего в ней остались мелкие частицы зуба или паталогической ткани.
• Сложность операции.
• Недостаточное или полное отсутствие рекомендованных врачом амбулаторных процедур по заботе о ротовой полости.
• Несоблюдение простых гигиенических норм.
• Прием пищи (особенно острой, горячей или грубой) раньше рекомендованного времени.
• Самолечение полосканием в день удаления.
• Курение в первые часы после лишения зуба.
• Слабая иммунная защита организма.
• Ряд общих заболеваний, способных повлиять на развитие воспалительного процесса.

Постэкстракционный альвеолит опасен тяжелыми последствиями и осложнениями. Поэтому к данной процедуре нужно подходить ответственно и доверяться опытным адекватным специалистам.

Симптоматика и ее проявление

Обычно при «сухой» лунке (отсутствует сгусток крови), воспалительный процесс начинается довольно быстро после удаления. В незащищенном образовании могут наблюдаться остатки пищи и слюны. Замечается покраснение близлежащих десен, прикосновение к которым вызывает болевые ощущения.

Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, то симптомы становятся более заметными и сопровождаются:

• не успокаивающая, довольно сильная боль в поврежденном месте;
• ухудшается общее состояние с повышением температуры;
• ощущение распространения боли на всю челюсть;
• появление гноя в ранке, в следствии чего гнойный запах из рта;
• образование на десне и лунке черного налета;
• постепенно увеличиваются подчелюстные лимфоузлы.

Неотложное лечение в домашних условиях

При проявлении первых признаков альвеолита и не представляющей возможности обратиться к врачам в течении двух – трех дней, можно постараться самостоятельно облегчить симптомы заболевания.

Важно помнить, что не все методы, препараты или народные средства могут вызвать облегчение. Некоторые даже могут ухудшить состояние. Например, такие известные антисептики, как перекись водорода или сода, наоборот очистят заразившуюся лунку до не узнаваемости, освободив ее от сгустков крови, что она совсем останется беззащитной для инфекций.

Если есть возможность связаться со специалистом, то можно применить некоторые виды анальгетиков для снятия боли. К таким можно отнести Баралгин, Кетанов или что – нибудь похожее. Можно для снятия воспаления применить полоскание слабым раствором марганцовки или фурацилина.

Но самыми эффективными в домашних условиях могут стать природные антисептики. Рассмотри некоторые народные рецепты, которые хорошо себя зарекомендовали при таком заболевании.

Средство №1

Хорошее действие оказывает травяная смесь. Семя льна, кникус благословленный, живучка ползучая (трава), синий василек (цветки), душица, лепестки подсолнуха, измельчаются и смешиваются в равных пропорциях. Затем ложка (столовая) измельченного сбора заполняется одним стаканом кипятка. Час запаривается. Процеженный состав делят на 4 дозы и выпивают в течении дня. Хорошие отзывы при использовании такого отвара в виде ингаляции.

Средство №2

Две ложки зверобоя (трава) и ложку ромашки аптечной (цветы) залить пол литром кипящей воды и оставить на два часа в закрытом виде. Полученный состав процедить и полоскать им рот минимум каждый час.

Средство №3

Ложка шалфея лекарственного заливается стаканом кипятка. Заваривается час в термосе или завернув в плотную толстую ткань. Процедив полоскать рот как можно чаще в течении всего дня.

Средство №4

Ложка высушенных цветов аптечной ромашки заливается стаканом кипящей воды и запаривается в термосе полчаса. Тщательно отфильтровывают и применяют в виде полоскания в течении дня.

Средство №5

Эффективное действие оказывает отвар, приготовленный из календулы (цветы). Ложка цветков заливается 200 мл кипятка и парится в течении получаса. Затем процедить и полоскать весь день.

Конечно народные методы лечения бывают эффективными, но без консультирования специалистов лучше не обходиться.

Противопоказания

Для операции по презервации действуют те же ограничения, что и для любой остеопластической операции. Отдельно хотелось бы отметить, что проводить презервацию лунки после удаления зуба в состоянии острой боли не рекомендуется, поскольку возрастает риск возникновения осложнений. Но в каждом конкретном клиническом случае действия профессионального врача-стоматолога строго индивидуальны. Порой возникают ситуации, когда приходится рисковать, но это обусловлено исключительно медицинскими показаниями. В любом случае, необходимо понимать, что проведение операции по удалению зуба и последующей презервации в плановом порядке лучше, нежели в рамках оказания экстренной помощи.

Ограничения

Операцию по презервации логично делать после удаления постоянных, коренных зубов, в пределах, так называемых семёрок, вторых моляров (кроме зубов мудрости, восьмёрок), поскольку при выпадении молочных зубов, рассасывания костной ткани не происходит. Верхней возрастной границы по проведению операции, направленной на сохранение естественных контуров альвеолярного отростка не существует.

Стоимость

Согласно классификатору оперативных вмешательств в полости рта, презервация не входит в число стандартных оперативных вмешательств и это, безусловно, сказывается на стоимости её проведения. Кроме того, цена костнопластических материалов и сопутствующих продуктов достаточно высока. Некоторые материалы используются только совместно со специальной мембраной, чтобы избежать врастания мягких тканей в альвеолярную лунку. На цену также влияет способ извлечения зуба. Удаление зуба или корня зуба иногда всё же протекает как травматическая процедура, приводя к непосредственной потере альвеолярной кости и мягких тканей. При атравматичном удалении альвеолярная кость сохраняется в большем объёме, что позволяет снизить итоговую стоимость операции.

Презервация лунки после удаления зубов является важной процедурой при планировании установки имплантата. Своевременно проведённая презервация лунки позволит сохранить столь ценную костную ткань и избежать гораздо более сложной и дорогостоящей операции по её наращиванию — аугментации, а также, значительно снизить общее время лечения. Затраты на сохранение естественных контуров альвеолярной лунки окупаются, ведь вы тем самым обеспечиваете зубам, окружающим её, надёжное положение, а в итоге при проведении имплантации получаете имитацию удалённого корня зуба. Эта процедура относится даже к тем пациентам, которые не собираются восстанавливать или замещать утраченный зуб имплантатом, потому что в этом случае десневой контур будет иметь максимально эстетический вид, без провалов и позволит провести максимально эстетичное мостовидное протезирование. Поэтому презервация набирает все большую популярность в дентальной стоматологии.

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 90,3%.

Ключевые слова, теги: удаление зуба, зуб мудрости, костная ткань, установка имплантата, аугментация, имплантация.

*Изображения: Astra Tech Dentsply Implants; Principles of hard tessue regeneration and implant therapy.

Техника сохранения лунки зуба

В литературе описано множество материалов и способов, нацеленных на сохранение свежей лунки после удаления зуба, особенно укреплению относительно тонкой костной пластинки с щечной стороны. Такими методами являются немедленные имплантаты после проведения удаления, замещающие костные материалы, а также защитные мембраны, которые в большинстве случаев позволяют сохранить только уровень альвеолярного края. Однако способа полного сохранения или регенерации лунки после удаления так и не было описано.

Техника RST (техника погружения корня) была описана Salama. Ее смысл заключался в оставлении корня в лунке после удаления коронковой части, что приводило к полному сохранению окружающей костной ткани, в отличие от остальных техник по сохранению лунки, которые почти всегда заканчиваются резорбцией и, таким образом, сокращению высоты межзубного сосочка и ширины альвеолярного края. RST, наоборот, имитирует естественный аппарат тканей, удерживающих зуб, что позволяет полностью сохранить контуры альвеолярной кости.

Также помимо оставления целого корня в лунке существует методика по сохранению только его буккальной части, после секционного распила от мезиальной к дистальной стороне, образуя два фрагмента: щечный и лингвальный/небный.

Таким образом, в лунке остается только щечный фрагмент, в то время как остальная часть зуба извлекается, освобождая место для постановки имплантата.

Это позволяет получить преимущества техники RST по сохранению костной ткани и одновременно установить имплантат.

Клинический случай

В клинику обратилась 40-летняя здоровая женщина с целью заменить имеющийся металло-керамический протез, закрывающий верхние центральные резцы, а также придать более эстетичный вид передним 4-м резцам (Фото 1-4).

Две соединенные коронки «постоянно падали», как сообщила пациентка. Клиническое и рентгенологическое исследование выявило, что опорная культя правого центрального резца разрушилась, а в лунке остался только корень (фото 4), затем разросшаяся десна покрыла корень. Подвижность и какие-либо периапикальные изменения отсутствовали.

Фото 1: Передний вид

Фото 2: Правый боковой вид

Фото 3: Левый боковой вид

Фото 4

Соединенные коронки по сути являлись консольным протезом с опорой на культю левого центрального резца (Фото 5).

Фото 5

Гингивальное разрастание удалено, корень распилен на две части при помощи фиссурного бора в мезиодистальном направлении, произведено атравматичное извлечение лингвального фрагмента (без давления), затем щечный фрагмент укорочен при помощи хирургического бора, оставляя тонкий слой со стороны щечной костной пластинки (Фото 6-9).

Фото 6: Распиленный корень

Фото 7: Лингвальный фрагмент корня

Фото 8: Лингвальный фрагмент корня

Фото 9: Интактный щечный фрагмент

Примерно в 1 мм от оставшегося фрагмента в лунку установлен прямой имплантат KOS Single-piece (IHDE Systems) 12×3.2 (Фото 10,11).

Фото 10

Фото 11

Две временные коронки установлены на левый центральный резец и имплантат, все центральные и остальные функциональные контакты удалены. Выполнен рентгеновский снимок после вмешательства (Фото 12).

Фото 12

На время приживления имплантата рекомендована щадящая диета. Пациенту рекомендовано не нагружать зону с установленным имплантатом (Фото 13).

Фото 13

Для заживления потребовалось 5 месяцев. После проведено препарирование имеющееся культи и двух латеральных резцов (Фото 14).

Фото 14

На 4 верхних резца установлены циркониевые одиночные коронки (Фото 15-17).

Фото 15

Фото 16

Фото 17

Обсуждение

Для преодоления негативных последствий после удаления зуба, особенно у людей с тонким биотипом кости, часто склонным к резорбции в апикальном и лингвальном направлениях, создано множество методик с применением костных материалов, защитных мембран и др. Однако техника полного сохранения лунки зуба и окружающих тканей до настоящего момента не была описана.

Вполне справедливо предположить, что имплантаты не могут выполнить функцию собственного зуба по сохранению окружающей кости и высоты мягких тканей.

Множество исследований по определению безопасности оставления корней в альвеолярной кости пришли к выводам, что корни могут быть вполне оставлены в лунках, за исключением инфицированных и подвижных, так как это может приводить к отторжению, развитию инфицирования и перемещению. В остальных случаях фрагменты корня помогают сохранить структуру костной и мягкой тканей.

Flippi заключил, что декоронация (удаление коронки и пульпы, но сохранение тканей корня) анкилозированного зуба это простая и безопасная процедура по сохранению альвеолярной кости перед постановкой имплантата.

Plata провел 12-недельное гистологическое исследование 12 оставленных в лунке корней, укороченных на 2 мм ниже костного края. Полученные данные свидетельствовали о том, что 8 корней полностью оссифицировались по месту среза.

Также проводилось исследование на животных, в которых сохранялась только буккальная часть корня с последующей установкой имплантата. Фрагмент корня не препятствовал оссификации и помогал сохранить тонкую щечную костную пластинку.

Крупным обнаружением гистологического анализа стало то, что внутреннее пространство корня заполнялось новым цементом и образованием нового периодонтального прикрепления.

Вдобавок ко всему, в местах, где имплантат устанавливался во фрагмент корня, цемент определялся и на самом имплантате. Это же определено и в исследовании Buser (1990), заключившим, что в местах, где имплантат размещен в близком взаимоотношении с фрагментом корня, сам имплантат покрывался слоем цемента с включением коллагеновых волокон.

Nyman доказал, что исключение эпителиальных клеток приводит к периодонтальной регенерации благодаря клеткам периодонтальной связки. Также возможно предположить, что кровяной сгусток между корнем и имплантатом может препятствовать разрастанию эпителия. Amler и Cardaropoli гистологически продемонстрировали, что требуется примерно 4 недели после удаления зуба для эпителизации лунки. Можно предположить, что схожие процессы происходят и между имплантатом и оставшимся фрагментом корня. Если кровяной сгусток препятствует разрастанию эпителия по внутренней поверхности корня, клетки оставшийся периодонтальной связки регенирируют с образованием нового периодонтального прикрепления.

В противовес указанным исследованиям Anthony Pogrel указывает, что поздняя миграция фрагмента так же возможна в некоторых случаях, но определить это предварительно считается невозможным.

В экспериментальном исследовании, проведенным Hermann, выявили, что количество утраченной кости гораздо больше вокруг двухсоставного имплантата, нежели единичного. Также по данным состояния окружающей десны, уровню воспаления вокруг имплантата преимущество на стороне односоставных конструкций.

Заключение

Можно сделать заключение, что сохранение щечного фрагмента корня с одновременной имплантацией является надежной техникой, которая способствует быстрой оссификации без какого-либо воспалительного процесса и резорбтивного эффекта.

Но изучение отдаленных результатов и гистологических аспектов техники остается желательным для дальнейшего исследования методики.

Автор: Haseeb H. Al-Dary, Private Practice, Amman – Jordan