Тонзиллэктомия: причины, показания к операции и уход после удаления миндалин

Тонзиллэктомия для большинства пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом является методом выбора и зачастую единственным способом лечения. В связи с этим тонзиллэктомия — одна из наиболее распространенных плановых операций в ЛОР-хирургической практике. Этот метод хирургического лечения, по данным разных авторов, достигает до 40% от всех хирургических вмешательств на ЛОР-органах [1—3]. Показаниями для хирургического вмешательства являются частые ангины, а также местные осложнения ангин, такие как паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона шеи, нагноившийся шейный лимфаденит, фебрильные судороги, выраженная тонзиллогенная интоксикация, заболевания отдаленных органов и систем, связанные с патологией глотки [4]. В послеоперационном периоде после тонзиллэктомии боль остается чрезвычайно актуальным и в большинстве случаев единственным симптомом. Причинами боли непосредственно после тонзиллэктомии и в ближайшие несколько дней являются обширная открытая послеоперационная поверхность в тонзиллярных нишах, отек и инфильтрация небных дужек [5]. Механизм посттравматической боли связан с повышением возбудимости ноцицепторов, возникающим в результате действия альгогенов — веществ, выделяющихся из поврежденных в результате хирургического воздействия клеток (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, эндотелины, простагландины, оксид азота, нейрокинин, А и др.) и образующихся в плазме крови (брадикинин). Наиболее часто после операции пациентов беспокоит выраженная боль в горле, которая зачастую иррадиирует в уши, а также усиливается при глотании [6]. В этих случаях необходимо прибегать к помощи обезболивающих препаратов, а также соблюдать специальную диету, исключающую грубую, соленую, пряную пищу. Послеоперационная боль негативно влияет на приемы пищи и возвращение к активной повседневной жизни пациента.

Кроме того, возникает опасность микробной контаминации раневой поверхности на фоне снижения местного иммунитета и противоинфекционной резистентности воспаленных тканей. В связи с этим важной проблемой после тонзиллэктомии являются уменьшение явлений реактивного воспаления тканей, уменьшение болевого синдрома, возникающего в ответ на операционную травму.

Для достижения оптимального обезболивающего эффекта после тонзиллэктомии требуется применение большого количества различных анальгетических препаратов.

По данным литературы, за годы проведения тонзиллэктомии проводились множественные попытки совершенствования обезболивания в послеоперационном периоде, как системными препаратами, так и местными. Однако многие из них обладают побочными эффектами и плохо применимы в современной практике.

Применение опиоидов имеет такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, запор, угнетение дыхания и сильная седация.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) повышают риски кровотечений и желудочно-кишечных расстройств. По мнению экспертов, ибупрофен обладает некоторыми преимуществами в отношении переносимости перед другими нестероидными противовоспалительными препаратами [7]. Ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб) обладают такими же анальгезирующими свойствами, как и неселективные НПВП, и имеют минимальные побочные эффекты, такие как дисфункция тромбоцитов и желудочно-кишечные кровотечения. Однако одно из исследований показало, что целекоксиб не обеспечивает достаточный анальгетический эффект после тонзиллэктомии, а также зачастую вызывает рвоту [8].

H. Tolska и соавт. [9] провели метаанализ 29 исследований, представляющих двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование системных анальгетиков, применяющихся в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии. Это исследование подтвердило полезные анальгетические эффекты парацетамола, НПВП, дексаметазона, габапентиноидов и декстрометорфана после тонзиллэктомии в день операции. Дексаметазон в многократных дозах имел обезболивающий эффект, превышающий 24 ч. Тем не менее использование стероидов с высокими суммарными дозами и/или длительный прием после операции должны осуществляться с осторожностью, принимая во внимание возможные риски. Хорошо известные побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии (например, лунообразное лицо, синдром Кушинга, сахарный диабет) развиваются при долгосрочном лечении. Риск развития побочных эффектов от краткосрочной, в течение 1—2 нед, системной глюкокортикостероидной терапии минимален, если лечение не проводится пациентам с диабетом, глаукомой, катарактой и остеопорозом. Однако повышение уровня глюкозы крови и подъем артериального давления могут наблюдаться на фоне лечения системными глюкокортикостероидами и у пациентов без сахарного диабета, гипертонической болезни. Однократный прием анальгетиков или применение только дексаметазона не обеспечивают клинически значимого длительного анальгетического эффекта после тонзиллэктомии.

A. Khan и соавт. обнаружили, что габапентин, прегабалин и декстрометорфан могут быть полезны в умеренных дозах в качестве адъювантов для других анальгетиков. Однако габапентин и прегабалин относятся к противоэпилептическим средствам, декстрометорфан — к противокашлевым, в связи с чем само обезболивающее их действие не оправдано. Для обезболивания после операции может быть использован кетамин — NMDA-антагонист, применяемый в качестве средства для наркоза. Его использование в субанестетических дозах эффективно при различных типах операций для снижения потребности в опиоидах и болевой чувствительности. Однако пациент, получающий кетамин, должен находиться под постоянным контролем врача [10].

Таким образом, системные анальгетические препараты не всегда имеют хороший обезболивающий эффект и в большинстве случаев имеют побочные эффекты. В связи с этим, чтобы избежать системного действия НПВП и при этом обеспечить непосредственный контакт лекарственного средства со слизистой оболочкой полости рта и глотки, необходимо было разработать препараты местного обезболивающего действия.

Топические препараты, используемые в комплексной терапии патологических состояний полости рта и глотки, условно можно разделить на анальгетики, противовоспалительные средства, антисептики, препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку и т. д. [11]. Препараты местного действия в виде таблеток для рассасывания, спреев, растворов для полосканий стали также применяться у пациентов после тонзиллэктомии.

Многие исследования, проведенные у взрослых пациентов после тонзиллэктомии, показали терапевтическую эффективность бензидамина, особенно при применении 0,15% раствора для полоскания рта или спрея — отмечалось быстрое купирование болевого синдрома в горле, рефлекторной оталгии, отсутствие вторичных бактериальных осложнений. Однако в этих исследованиях есть упоминания о таком неприятном ощущении у некоторых пациентов, как жжение в глотке, связанное с входящим в состав этих препаратов этиловым спиртом. Это может указывать на раздражающий эффект данных препаратов, а также на риск возникновения кровотечений из миндаликовых ниш [12, 13]. Местная терапия для ротоглотки может включать в себя полоскание, применение спрея и рассасывания лекарственных средств. Полоскание лекарственными препаратами эффективно в отношении лечения ротовой полости и основания корня языка. Применение спрея позволяет орошать заднюю стенку глотки, однако использование распылителей не рекомендовано детям в возрасте до 6 лет и у больных бронхиальной астмой. При оценке эффективности лекарственных препаратов в форме рассасывания отмечено, что концентрация активных ингредиентов в слизистой оболочке глотки более высокая, чем при применении спрея и полоскания. А также наблюдается более медленное очищение слизистой оболочки глотки от лекарственных препаратов при применении лекарств в форме для рассасывания, что обеспечивает поддержание высокой концентрации препарата в очаге воспаления [14].

В поисках немедикаментозной аналгезии применяются различные виды нетрадиционных подходов к обезболиванию. Одним из таких подходов является транскраниальная электростимуляция. Установлено, что под влиянием этого метода снижается чувствительность периферических болевых рецепторов. Этот эффект вызывается увеличенной концентрацией циркулирующего в крови β-эндорфина. Однако этот метод имеет ряд противопоказаний и снижает выраженность боли на ограниченный период времени, а также он экономически невыгодный [15].

Применение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли позволяет оценить уровень острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших тонзиллэктомию [16].

В связи с проблемой обезболивания пациентов в послеоперационном периоде после перенесенной тонзиллэктомии в последние годы осуществляются попытки производства новых безопасных современных препаратов. Одним из таких препаратов является Арника Монтана С9 (БУАРОН) — гомеопатический монокомпонентный препарат растительного происхождения.

Цель исследования — выявить влияние гомеопатического монокомпонентного препарата растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) на состояние пациентов, перенесших тонзиллэктомию.

Чем обусловлено воспаление миндалин (тонзиллит)

Миндалины (гланды) воспаляются, когда их лимфоидная ткань, участвующая в формировании иммунитета, не в состоянии справиться с инфекционным агентом. В этом случае у взрослых и детей развивается острый тонзиллит (ангина), который может перерасти в хронический.

К другим причинам развития хронического тонзиллита относятся [2]:

• частые и недолеченные фарингиты;
• продолжительное затруднение носового дыхания из-за искривления носовой перегородки, инфекционных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ринита, синусита, возникновения полипов и т. д.);
• заболевания зубов и дёсен;
• аллергические реакции.

В результате тонзиллита воспалённые миндалины превращаются в источник инфекции, что приводит к снижению иммунитета и частым респираторным заболеваниям и может стать причиной осложнений существующих хронических заболеваний, развития аллергии и серьёзных заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, суставов [2].

Симптомы хронического тонзиллита

К основным симптомам заболевания относятся [2]:

• повышенная температура в течение долгого времени, особенно в вечернее время;
• головная боль, боль в горле и суставах;
• нарушение аппетита;
• неприятный запах изо рта;
• воспаление шейных и подчелюстных лимфоузлов;
• частые рецидивы ангины.

При осмотре горла ЛОР обнаружит [2]:

• увеличение, рыхлость, отёчность миндалин;
• скопление пробок (белой творожистой массы) в лакунах миндалин.

Показания к тонзиллэктомии

После сбора анамнеза и полного обследования врач назначит тонзиллэктомию при наличии [1, 2]:

• частых рецидивов тонзиллита (если говорить о детях — от семи обострений в год до пяти или трёх обострений в течение двух и трёх лет соответственно), убеждающих в неэффективности консервативного лечения;
• декомпенсированной формы хронического тонзиллита, когда гланды не в состоянии выполнять свои защитные функции и воспаление приводит к заболеваниям других органов;
• хронического тонзиллита с токсико-аллергическими явлениями, когда повышается риск развития осложнений и других инфекционно-аллергических заболеваний;
• синдрома апноэ во сне, когда воспалённые миндалины становятся причиной нарушения функций дыхания и глотания;
• гнойных осложнений в самих миндалинах и околоминдалиновой клетчатке;
• синдрома Маршалла (PFAFA-синдром) — регулярно повторяющейся лихорадки с осложнениями, которая наблюдается главным образом у детей.

Противопоказания к удалению миндалин

Проведение операции невозможно, если у пациента [1, 2, 3]:

• заболевания системы крови, протекающие с повышенной кровоточивостью (гемофилия, агранулоцитоз, лейкемия, лейкозы, геморрагические диатезы и другие);
• сосудистые аномалии глотки (ангиодисплазии, аневризмы, подслизистая пульсация сосуда);
• активная форма туберкулёза;
• декомпенсированная форма сахарного диабета;
• тяжёлые прогрессирующие заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, лёгких;
• тяжёлые формы психических расстройств.

Существуют и относительные противопоказания, которые могут негативно повлиять на результат операции — поэтому тонзиллэктомию стоит отложить до их устранения или окончания [1, 2, 3]:

• острые инфекционные заболевания;
• менструация;
• кариес;
• воспаление дёсен;
• пиодермии (гнойничковые заболевания кожи);
• обострение хронических заболеваний;
• обострение дерматита;
• беременность, начиная с 7-го месяца.

Анестезия

Операция тонзиллэктомия проводится как под местной анестезий, так и под общим обезболиванием (наркоз). Оба метода обезболивания имеют свои преимущества и недостатки, поэтому решение принимает лечащий доктор, учитывая состояние здоровья и пожелания пациента.

Местная анестезия

Классическая методика операции (под местной анестезией) проводилась в течение многих десятков лет и не утратила своей актуальности в настоящее время. В несколько точек вокруг миндалины вводится раствор анестетика в количестве около 20 мл – как правило это лидокаин 1% с добавлением адреналина (для уменьшения кровотечения). Получается эффект глубокого пропитывания тканей препаратом, поэтому боль почти не ощущается, а миндалина оказывается как бы приподнятой над небными дужками и ее легко выделить. Такая техника называется инфильтрационная анестезия.

В случае, если у пациента были отмечены аллергические реакции на эти препараты, то их заменяют ультракаином. Далее оперирующий доктор приступает непосредственно к удалению миндалин. От пациента требуется лишь четко соблюдать его указания. Длится тонзиллэктомия около получаса, перед тем как направить пациента в палату хирург тщательно проверяет остановилось ли кровотечение. Это очень важный момент операции.

Общее обезбаливание (наркоз)

Сейчас все чаще и чаще тонзиллэктомию проводят под общим обезболиванием. Связано это с тем, что анестезиологическое оборудование и лекарственные препараты для наркоза очень изменились за последнее время. Современные средства для наркоза относят к высокому классу безопасности, они не токсичны и не несут таких осложнений, как это было раньше. Наркоз переносится пациентом легко и по ощущениям похож на обычный сон.

На фото используемый в клинике аппарат для проведения анестезии немецкой фирмы Drager.

Для проведения общего обезболивания пациент тщательно обследуется, перед операцией его осматривает анестезиолог, т.к., не смотря на безопасность наркоза, если имеются отклонения в анализах, то операция может быть отложена. Операция проводится строго натощак, пациенту нельзя даже пить воду. После осмотра пациента сопровождают в операционную, где его укладывают на операционном столе и надевают маску для дыхания. В нее подается смесь кислорода и лекарства для наркоза, сон наступает в течение нескольких минут, на этом операция для пациента заканчивается — пробуждение происходит уже в палате.

Врачи анестезиологи

В клинике работают высококвалифицированные анестезиологи с многолетним опытом работы, в том числе специалисты из детской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова, имеющие ученые степени кандидатов и докторов медицинских наук, многолетний и уникальный опыт работы. Нашими специалистами используется современный анестезиологический аппарат немецкой фирмы Drager, лекарственные препарты последнего поколения. Все это позволяет провести операции под безопасным для здоровья пациента общим обезболиванием (наркозом) с дальнейшим быстрым восстановлением в послеоперационном периоде.

Используемые препараты

В своей работе анестезиологи используют современные препараты, такие как севоран, диприван, эсмерон, энфлюрон, изофлюран, дормикум и другие. Использование конкретного препарата остается на усмотрение врача-анестезиолога и зависит от каждого конкретного случая, результатов анализов и других факторов.

Подготовка к операции

Решение об удалении нёбных миндалин, а также выбор тактики лечения и проведения анестезии принимает отоларинголог после сбора анамнестических данных и проведения тщательного клинического исследования [2]:

• сдача анализов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-принадлежности, коагулограмма (оценка свёртываемости крови) и т. д.);
• другие обследования (электрокардиография, флюорография и т. д.);
• при наличии патологий — консультация у профильных специалистов и дополнительные обследования;
• назначение средств, уменьшающих риск кровотечения, при необходимости — другая медикаментозная терапия и приём успокоительных препаратов.

Данный метод лечения применяется более 2000 лет и до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств. За время, прошедшее с момента проведения первой тонзиллэктомии у детей, значительно изменилась хирургическая тактика, пред и послеоперационная подготовка пациента, а также возможности обезболивания.
Полунина Т. А, к. м. д., лор, сотрудник Научного центра здоровья детей РАМН, Москва [1]

За несколько дней до операции необходимо отказаться от алкоголя и курения, употребления тяжёлой, острой, жирной пищи. Нельзя есть и пить непосредственно в день операции.

Диагностика

Необходимость тонзиллэктомии определяет лор-врач после беседы с пациентом, визуального и инструментального осмотра, получения результатов диагностических исследований. Лабораторные анализы и инструментальные обследования не только свидетельствуют о наличии хронического тонзиллита, но и отражают степень влияния воспалительного процесса на организм. Часть из анализов и обследований необходима для того, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний к операции.

Перед удалением миндалин назначают:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови на свертываемость;
• кровь на сифилис, ВИЧ, гепатиты;
• ревмопробы;
• общий анализ мочи;
• ЭКГ;
• ФЛГ;
• бакпосев с миндалин.

Варианты хирургического вмешательства

Сегодня существует немало методов удаления миндалин, но к самым распространённым относятся [1, 3]:

• Классическая (стандартная) тонзиллэктомия. Вылущивание миндалин с помощью хирургических инструментов.
• Экстракапсулярная тонзиллэктомия. Врач с помощью ножниц и петли отсекает нёбную миндалину вместе с капсулой, затем накладывает швы. Главный недостаток данного метода — высокий риск кровотечения как во время, так и после операции.
• Использование ультразвукового скальпеля. Благодаря высокочастотным звуковым колебаниям температура окружающих тканей остаётся достаточно низкой, что позволяет избежать их серьёзных повреждений.
• Коблация (биполярная радиочастотная абляция). Этот метод получил широкое распространение в оториноларингологии благодаря минимизации болевого синдрома и послеоперационных рисков, а также сокращению восстановительного периода. Это связано с отсутствием теплового воздействия: используемая радиочастотная энергия разъединяет молекулярные связи между тканями, позволяя рассечь их практически безболезненно и бескровно.

Возможные осложнения после удаления гланд

Тщательный предоперационный осмотр и подготовка, современное оборудование и соблюдение рекомендаций врача во время реабилитации после удаления миндалин позволяют свести к минимуму риск возникновения осложнений после тонзиллэктомии. Однако не исключены [2]:

• кровотечения, которые могут проявляться как непосредственно во время хирургического вмешательства (первичные), так и спустя несколько часов и суток после операции тонзиллэктомии (вторичные);
• болевые ощущения в горле, трудности с глотанием;
• нарушение вкуса;
• воспаление раны;
• повышение температуры тела;
• отёчность мягких тканей шеи и гортани.

Поэтому первые несколько дней после удаления гланд пациент чаще всего находится в стационаре под наблюдением специалистов, где при ухудшении самочувствия ему будет оказана квалифицированная помощь.

Материал и методы

Исследование проводилось у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, поступивших на кафедру оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для планового оперативного лечения. В 1-ю группу вошли 23 пациента в возрасте от 20 до 43 лет, которые в послеоперационном периоде получали НПВП (Кеторолак) по требованию при болях, а также гомеопатический монокомпонентный препарат растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) по 5 гранул 3 раза в день для рассасывания со 2-го дня. Во вторую (контрольную) группу пациентов были включены 20 пациентов в возрасте от 19 до 42 лет, получавшие только терапию НПВП по требованию (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов в группах по возрасту. Две исследуемые группы пациентов были сбалансированы по полу и возрасту, таким образом, исследуемые различия между ними отражают эффект препарата Арника Монтана С9 (БУАРОН). Всем пациентам выполнялась классическая двусторонняя тонзиллэктомия в условиях общей анестезии одной операционной бригадой. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов оценивали ряд критериев: температура тела утром после пробуждения и вечером, необходимость применения НПВП, количество их применения в сутки, оценка боли по ВАШ, а также изменения в фарингоскопической картине и лимфаденопатия шеи в течение 10 дней после операции.

Результаты в ходе проведенного исследования вносились в разработанную компьютерную базу данных на персональном компьютере при помощи таблиц Microsoft Excel. С помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v.10.0 проведены анализ и статистическая обработка полученных данных, определялись параметры описательной статистики.

Количественные показатели были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, были рассчитаны среднее арифметическое (М

) и стандартное отклонение (
SD
), которые представлены в формате
М
(
SD
); при описании показателей, отличающихся от нормального распределения, в формате Me (Q1; Q3) использовались медианы (Me) и в качестве интервальной оценки — нижний Q1 (25%) и верхний Q3 (75%) квартили. Качественные показатели исследования представлены в абсолютных и относительных величинах (%).

Для нахождения различий между нормально распределенными показателями использовался t

-критерий Стьюдента.

Формула t

-критерий Стьюдента:

где M

1 — средняя арифметическая 1-й сравниваемой группы,
M
2 — средняя арифметическая 2-й сравниваемой группы,
m
1 — средняя ошибка первой средней арифметической,
m2
— средняя ошибка второй средней арифметической.

Статистическая обработка результатов исследования в группах проводилась с определением значимости с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни.

Формула U-критерия Манна—Уитни:

где n

1 — количество элементов в 1-й выборке,
n
2 — количество элементов во 2-й выборке, Т
х
— большая из 2 ранговых сумм,
nх
— соответствующая выборка.

Показатели, изменяющиеся в динамике, анализировались с помощью парного критерия Стьюдента (в случае нормального распределения) или с использованием t

-критерия Вилкоксона.

Для анализа качественных показателей использовался критерий χ2 c поправкой Йетса (в случаях абсолютных чисел менее 10), при невозможности его использования применялся Z-критерий для долей с поправкой для концевых точек.

Статистически значимым различие между группами считалось при p

<0,05.

Послеоперационный период после тонзиллэктомии

Длительность восстановительного периода после удаления миндалин напрямую зависит от выбранного метода операции, сама рана заживает в среднем за 3–4 недели. Чтобы реабилитация прошла успешно, необходимо [2]:

• соблюдать все рекомендации врача;
• первые несколько дней придерживаться постельного режима;
• ограничить физические нагрузки, посещение сауны, горячей ванны, бассейна;
• принимать назначенные медикаменты;
• первые 5–7 дней отказаться от употребления раздражающей пищи (горячей, холодной, кислой, острой), газированных напитков;
• внимательно отслеживать своё состояние и при появлении любых отклонений и осложнений обращаться за помощью специалистов.

После операции по удалению гланд как очага инфекции снижается частота простудных заболеваний и риск развития серьёзных осложнений. Поэтому, если консервативные методы лечения тонзиллита не дают результатов, необходимо обращаться к специалисту и обсуждать возможность проведения операции.

Преимущества лазерного метода

Лазерный метод один из наиболее современных способов лечения миндалин.

• Коагуляция гланд, происходящая во время лазерного воздействия, ускоряет заживление, тем самым уменьшая возможность возникновения кровотечения.
• Длительность лазерной операции составляет до 30-40 минут.
• Лазерное лечение не отставляет открытых раневых поверхностей.
• Операция по лазерному удалению гланд проводится амбулаторно и не требует длительного периода восстановления. Пациент после операции сохраняет трудоспособность.
• Операция проводится с применением местной анестезии
• Для минимальной травматизации и облегчения восстановительного периода лазерная тонзилэктомия, как правило, выполняется в несколько этапов.

Лазерное воздействие является стерильным по своей природе, позволяет сократить риски возникновения негативных последствий операции и минимизировать вмешательство в организм, использованием метода частичного иссечения.