Артерии, вены и нервы верхней и нижней челюсти

Из этой статьи Вы узнаете:

• что такое пульпа зуба и ее функции,
• строение и архитектоника слоев пульпы,
• гистологические препараты.

Пульпа зуба (pulpa dentis) – это богатый кровеносными сосудами и нервными волокнами специализированный тип рыхлой волокнистой соединительной ткани, которая заполняет полость зуба, т.е. пульповую камеру и корневых каналы. За счет наличия в ней большого количества рецепторных нервных окончаний – пульпа обеспечивает очень высокую болевую чувствительность тканей зуба к воздействию механических, физических, химических раздражителей.

Воспаление пульпы (пульпит) – чаще всего развивается в результате попадания в нее патогенных бактерий. Это происходит при распространении кариозного процесса на глубокие слои дентина, окружающие пульповую камеру, но в ряде случаев причиной воспаления может быть физическая травма зуба, либо термический ожог (например, из-за ошибок при препарировании зуба под коронку). Чаще всего воспаление пульпы протекает остро, с выраженным болевым синдромом, но в ряде случаев течение может быть бессимптомным – с преобладанием гиперпластических процессов.

Строение пульпы зуба (схема) –

Из-за обилия в пульпе кровеносных сосудов, а также из-за наличия узких апикальных отверстий на верхушках корней – при развитии острого пульпита всегда быстро нарастает воспалительный отек. Поскольку объем пульпы ограничен стенками пульповой (пульпарной) камеры – воспалительный отек приводит к сдавлению вен и лимфатических сосудов, нарушая этим отток жидкости. Это приводит к развитию некроза и гибели пульпы. Кроме того отек приводит и к сдавливанию нервных окончаний, что собственно и обуславливает развитие острой боли.

Нужно отметить, что в пульпе зуба имеются целые нервные сплетения, включая большое количество рецепторов, которые способны воспринимать раздражители любого вида – давление, температуру, химические и физические воздействия. Но вместе с тем в пульпе описаны и эффекторные нервные окончания. Часть нервных волокон пульпы (вместе с отростками одонтобластов) – выходит из нее в предентин и внутреннюю зону околопульпарного дентина, располагаясь в дентинных трубочках.

Строение пульпы зуба –

Говоря о строении пульпы зуба, мы сначала разберем ее структурные элементы – после чего перейдем к описанию ее слоев, которые вы могли увидеть на рис.2. Внешний вид удаленной из зуба пульпы (намотанной на пульпоэкстактор) – вы можете увидеть на фото ниже.

Видео удаления пульпы зуба (пульпэктомия) –

1) Структурные элементы пульпы –

Пульпа состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани (с большим количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов). Соответственно, ее структура будет состоять из коллагеновых волокон, основного аморфного вещества, а также большого количества разнообразных клеточных элементов. Содержание коллагена в общей сложности составляет – от 25 до 30 % от сухой массы пульпы зуба, и в основном это коллаген I и III типов. В коронковой части пульпы волокна коллагена располагаются более рыхло, но в ее корневой части – они образуют уже более плотные скопления.

Что касается основного аморфного вещества, расположенного между волокнами коллагена, то оно состоит из воды, гликозаминогликанов, а также гликопротеинов и протеогликанов. Межклеточное вещество обладает высокой способностью к диффузии, что позволяет питательным веществам из крови попадать в клеточные элементы, а продуктам метаболизма – выводиться в венозную кровеносную систему. Также в пульпе отмечается большое многообразие клеточных элементов – в первую очередь это одонтобласты и фибробласты (фибробласты отвечают за образование межклеточного вещества и синтез коллагеновых фибрилл), а также дендритные клетки, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки и т.д.

Клеточные элементы пульпы –

Артерии зуба

Снабжение нервами и кровью челюстей зависит от нервов и кровеносных сосудов, которые их обеспечивают. Верхней челюстью считается часть средней зоны лица, а нижней челюстью – нижняя часть лица, соответственно, они имеют отдельное снабжение кровью. Хотя в альвеолярной кости верхнечелюстные и нижнечелюстные нервы и сосуды имеют зеркальное расположение относительно друг друга, есть анатомические различия с дополнительными ветвями и прилегающими структурами, такими как нижнечелюстное подбородочное отверстие или большое небное отверстие в твердом небе.

Как снабжаются кровью зубы

Верхнечелюстной артериальный сосуд снабжает глубинные структуры лица, включая зубы. Ответвляясь от наружного сонного артериального сосуда, он подходит к шейке нижней челюсти. Верхние альвеолярные артериальные сосуды (передние и задние) питают верхние зубы. От этих сосудов тянутся более мелкие ветви, обеспечивая кровоснабжение зубов, десен и стенок лунок. Ответвление нижнего альвеолярного артериального сосуда питает нижние зубы, находясь в нижнечелюстном канале, где оно образует зубные и межальвеолярные ответвления. Сквозь верхушки отверстий зубные артериальные сосуды попадают в корневые каналы зубов и далее ветвятся в пульпе зуба.

Все артерии сопровождают одноименные вены, отвечающие за отведение из зубов крови в крыловидное венозное сплетение.

Артерии, отвечающие за кровоснабжение зубов

• Верхнечелюстная артерия. С точки зрения топографии верхнечелюстная артерия имеет три части: нижнечелюстную, крыловидную и крыловидно-небную. Верхнечелюстная артерия является крупным конечным ответвлением наружной сонной артерии. Начинаясь ниже височно-нижнечелюстного сустава, она идет по наружной или внутренней стороне мышцы латеральной крыловидной, после чего ветвится в крыловидно-небной ямке.
• Нижний альвеолярный артериальный сосуд. Пролегает меж медиальной крыловидной мышцей и веткой нижней челюсти. Потом идет по нижнечелюстному костному каналу, доходя до подбородочного отверстия.
• Зубные ветви. Подходят к корням зубов.
• Жевательный артериальный сосуд. Идет над вырезкой нижней челюсти и снабжает кровью одноименную мышцу.
• Челюстно-подъязычная ветка. Берет начало возле отверстия нижней челюсти и совместно с челюстно-подъязычной мышцей пролегает в одноименной борозде. Это ответвление соединяется с подбородочным артериальным сосудом.
• Щечный артериальный сосуд. Расположен в щечной мышце. Отвечает за кровоснабжение щеки и десны.
• Задняя верхняя альвеолярная артерия. Заходя ответвлениями в альвеолярные каналы, она дает кровь верхним молярам, десне и слизистой поверхности верхнечелюстной пазухи.

Архитектоника слоев пульпы зуба –

В коронковой части пульпы различают несколько слоев, которые отличаются по своем строению и функциям – 1) наружный слой, состоящий из одонтобластов, 2) субодонтобластический слой, который в свою очередь состоит из нескольких зон, включая зоны Вейля и Ринаджио, а также сплетение Рашкова, 3) центральный зона пульпы. Ниже мы подробно разберем структурные компоненты каждого слоя.

Архитектоника слоев пульпы зуба (схема) –

• Наружный слой (периферический) – состоит из нескольких слоев одонтобластов, которые представляют из себя вытянутые клетки с базофильной цитоплазмой (24stoma.ru). В «молодых зубах» пульпа может содержать 6-8 слоев одонтобластов, но чем старше становится человек, тем меньше будет количество слоев (минимум один слой). Одонтобласты являются высоко-дифференцированными клетками, которые специфичны именно для пульпы зуба.
  От одонтобластов отходят длинные отростки (так называемые «волокна Томса»), которые проникают в дентинные канальцы на всю глубину дентина. Одонтобласты и их отростки играют очень важную роль в питании зуба и доставке минеральных солей в дентин и к эмалево-дентинной границе. Кроме того они выполняют функцию синтеза дентина как в период развития зуба, так и в течение всей жизни человека (речь идет о синтезе вторичного и третичного дентина). В корневой части пульпы слой одонтобластов также присутствует, но он тоньше, чем в коронковой части пульпы.

  Одонтобласты тесно связаны между собой прочными межклеточными соединениями, но сквозь их слой проникают петли капилляров, а также тончайшие нервные волокна (ответвления от сплетения Рашкова). Эти нервные волокна образуют вокруг одонтобластов древовидные разветвления – их часто называют «надодонтобластическим нервным сплетением». Интересно, что часть нервных волокон будет заканчивается вокруг одонтобластов, но другая их часть – направляется вместе с отростками одонтобластов в дентинные трубочки.

  Читайте также:  Как убрать щербинку между зубами и нужно ли это делать

• Субодонтобластический слой – морфологически его принято разделять на 2 зоны. Первая зона – более поверхностно расположенная «светлая зона Вейля» (слой, бедный клеточными ядрами). Эта зона в основном состоит из коллагеновых волокон, а также отростков клеток, проникающих из внутренней зоны субодонтобластического слоя. В этом слое расположено большое количество капилляров, которые формируют обширное капиллярное сплетение, питающее как одонтобласты, так и пульпу в целом. Также в этом слое много миелиновых и безмиелиновых нервных волокон, образующих так называемое нервное «сплетение Рашкова».
  Более глубокая зона субодонтобластического слоя – зона Ринаджио (зона, богатая клеточными элементами). Эта зона состоит из большого количества разнообразных клеточных элементов, например, тут расположены малодифференцированные клетки, которые могут давать начало одонтобластам и фибробластам. Кроме того в этом слое располагаются сами фибробласты, лимфоциты, а также капилляры и нервные волокна.

• Центральная зона пульпы – представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, богатую клетками (в первую очередь фибробластами и макрофагами). Также содержит более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, и более крупные пучки нервных волокон. В центральной зоне пульпы в небольшом количестве постоянно присутствуют дендритные клетки, лимфоциты, плазматические, тучные клетки, гранулоциты крови.

Резюме:ниже мы для удобства скомпоновали структурные элементы слоев пульпы – в виде единой таблицы. Еще раз обращаем ваше внимание, что промежуточный (субодонтобластический) слой хорошо развит только в коронковой части пульпы.

* РВСТ – рыхлая волокнистая соединительная ткань.

Гистологический препарат (пульпа зуба и околопульпарный дентин) –

Где 1 – это дентин (где 1а – калькосфериты, 1б – предентин). Где 2 – пульпа зуба (где 2а – периферический слой, состоящий из одонтобластов, 2б – зона, бедная клетками, в промежуточном слое пульпы, 2в – зона, богатая клетками, в промежуточном слое пульпы, 2г – центральный слой пульпы).

Ультрамикроскопическое строение одонтобласта –

Выше вы можете увидеть – как выглядит одонтобласт с разветвленным отростком, который будет располагаться в дентине и предентине (где 1 – дентин, 2 – предентин, 3 – отросток одонтобласта, расположенный в дентинной трубочке, 4 – комплекс Гольджи, 5 – ядро,6 – митохондрия, 7 – эндоплазматическая сеть.).

Отличия коронковой и корневой частей пульпы –

Корневая часть пульпы имеет значительно более слабую васкуляризацию и иннервацию – по сравнению с коронковой частью пульпы. Кроме того, клеточный состав корневой части пульпы значительно беднее, а слой одонтобластов даже в «молодой пульпе» имеет всего 1-2 ряда клеток. По всей видимости такие различия в структуре зависят от особенностей (различий) в поступлении питательных веществ и солей кальция – в коронковой и корневой частях зуба.

В коронковой части дентин и эмаль получают питательные вещества и соли кальция – практически исключительно из пульпы зуба. Что касается питания твердых тканей корня зуба, то оно происходит не только через пульпу, но и из-за процесса диффузии питательных веществ из перицемента. Поэтому эволюционно сформировалось уменьшение значения корневой пульпы в питании твердых тканей корня зуба, и изменилась ее структура.

Гистология пульпы: видео

Ниже на видео 1 вы можете увидеть гистологию тканей зуба в потрясающем разрешении. На видео 2 лучшая лекция по гистологии пульпы, которую вы только можете услышать. Видео на английском языке, но при желании можно включить субтитры и в настройках выбрать перевод с английского на русский.

Особенности строения пульпы временных зубов –

Строение пульпы в молочных зубах мало отличается от постоянных. Например, в молочных зубах отмечается меньше различий в строении коронковой и корневой частей пульпы, и кроме того пульпа в молочных зубах более обильно кровоснабжается. Также имеются небольшие различия в составе клеточных элементов и количестве коллагеновых волокон (рис.3).

5.1. Иннервация зубов и челюстей

12

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ИННЕРВАЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ОБЩЕЕ И МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ. Иннервация зубов и челюстей. Общее обезболивание. Местное обезболивание. Анестетики, используемые для местной анестезии. Инструменты для проведения анестезии.

Проведение большинства стоматологических манипуляций сопровождается болевой реакцией. Не случайно впервые обез­боливание было применено в зубоврачевании. Современная стоматология предусматривает применение анестезии при вы­полнении любого стоматологического вмешательства.

Различают общее (наркоз, нейролептаналгезия) и местное обезболивание. Возможно их сочетание. Для правильного вы­полнения обезболивания прежде всего необходимо знать осо­бенности анатомического строения и иннервации челюстно-лицевой области.

Иннервация зубов и челюстей осуществляется двигательны­ми и чувствительными нервами.

Чувствительные нервы: тройничный, языкоглоточный, блу­ждающий и нервы, идущие от шейного сплетения (большой ушной и малый затылочный), — иннервируют кожу лица, мяг­кие ткани и органы полости рта, челюсти. (СЛ Синельн Т3, С.143, рис.819) В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагается пять вегетатив­ных узлов: 1) ресничный (gangl. ciliare); 2) крылонебный (gangl. pterigopalatinum); 3) ушной (gangl. oticum); 4) поднижнечелюстной (gangl. submandibulare); 5) подъязычный (gangl. sublinguale). С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй — крылонебный, с третьей — ушной, поднижнечелюстной и подъязычный вегетативные узлы.

Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верх­него шейного симпатического узла.

(СЛ Синельн. Т3, С.135, рис. 812) Тройничный нерв (п. trigeminus) смешанный. В нем содер­жатся двигательные, чувствительные и парасимпатические сек­реторные нервные волокна. Ветвями этого нерва осуществля­ется в основном чувствительная иннервация органов и тканей полости рта. От тройничного узла отходят 3 ветви: 1) глазной нерв (п. ophtalmicus), чувствительный; в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает; 2) верхнечелюст­ной (п. maxillaris); 3) нижнечелюстной (п. mandibularis).

Верхнечелюстной нерв чувствительный, выходит из полости Черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) и направля­йся в крылонебную ямку (fossa pterigopalatinum), где отдает не­сколько ветвей: подглазничный нерв (п. infraorbitalis), задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares, superiores posteriores), среднюю альвеолярную ветвь (г. alveolaris superior medius), пе­редние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares). Кроме того, от верхнечелюстного нерва отходят скуловой нерв (п. zygomaticus), крылонебные нервы (nn. pterigopalatini) и небный нервы (nn. palatine). Рассмотрим анатомо-топографические особенно­сти каждого из них более подробно.

Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва. Из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель он входит в глазницу, где ложится в подглаз­ничную борозду (sulcus infraorbitalis), и через подглазничное от­верстие (foramen infraorbitalis) выходит из глазницы. Затем он разделяется на конечные ветви, образующие малую гусиную лапку (pes anserinus minor), которая разветвляется в области ко­жи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглаз­ничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа. В крылонебной ямке от подглазничного нерва отходят зад­ние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriores) в количестве от 4 до 8. Меньшая часть из них не входит в толщу костной ткани, а распространяется вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвео­лярному отростку. Оканчиваются ветви в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, в слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне мо­ляров и премоляров верхней челюсти. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей входит через отверстия на поверх­ности верхнечелюстного бугра в костные каналы верхней челю­сти, принимая участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения. Эти нервы иннервируют бугор верхней че­люсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, моляры верхней челюсти, слизистую оболочку и надкостницу альвео­лярного отростка в области этих зубов с вестибулярной сторо­ны. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.

В крылонебной ямке, реже в заднем отделе подглазничной борозды, от подглазничного нерва отходит средняя верхняя аль­веолярная ветвь (г. alveolaris superior medius). Она проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в аль­веолярном отростке. Эта ветвь принимает участие в образова­нии среднего отдела верхнего зубного сплетения, имеет анасто­мозы с передними и задними верхними альвеолярными ветвя­ми. Среднее верхнее зубное сплетение иннервирует костную ткань передней стенки верхней челюсти, альвеолярного отро­стка, премоляры верхней челюсти, слизистую оболочку альве­олярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов.

В переднем отделе подглазничного канала от подглазнич­ного нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви (гг. alveolares superiores anteriores) — 1—3 ствола. Эти ветви образуют передний отдел верхнего зубного сплетения. Они иннер­вируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка, слизистую оболочку десны с вести­булярной стороны в области этих зубов. От передних альвео­лярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носо-небным нервом. Задние, средние и передние верхние альвео­лярные ветви, проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплете­ние (plexus dentalis superior). Оно анастомозирует с таким же сплетением с другой стороны. Сплетение располагается в тол­ще альвеолярного отростка верхней челюсти по всей длине его над верхушками корней зубов и вблизи слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей: а) зубные (rr. dentales) к пульпе зубов; б) периодонтальные и десневые (гг. periodontales et gingivales), иннервирующие периодонт и ткани десны; в) межальвеолярные, идущие к межальвеолярным пере­городкам, от которых отходят ветви к периодонту зубов и над­костнице челюсти; г) к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной пазухи. От подглазничного нерва по выходе его из подглазничного отверстия отходят нижние ветви век (гг. palpebrales inferiores), которые иннервируют кожу нижнего века; наружные носовые ветви (rr. nasales externi); внутренние носо­вые ветви (rr. nasales interni), иннервирующие слизистую обо­лочку преддверия рта; верхние губные ветви (rr. labiales superi­ores), иннервирующие кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта. Эти ветви имеют связи с ветвями лицевого нерва.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (п. zygomaticus), который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, где разделяется на 2 ветви — скулолицевую (г. zigomaticofacialis) и скуловисочную (г. zigomaticotemporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через скуловисочное отверстие (foramen zigomaticoorbitale), а затем выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нервами.

От нижней поверхности верхнечелюстного нерва в крыло­небной ямке отходят крылонебные нервы (nn. pterigopalatini). Они идут к крылонебному узлу, отдавая нервам, начинающим­ся от него, чувствительные волокна. Крылонебный узел (gang. рterigopalatinum) является образованием вегетативной нервной системы. Парасимпатические волокна он получает от узла ко­ленца (gang, geniculi) лицевого нерва в виде большого камени­стого нерва (п. petrosus major). Симпатические волокна узел по­лучает от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва (п. petrosus profundus). Проходя по крылонебному каналу, большой и глубокий каме­нистые нервы соединяются и образуют нерв крыловидного ка­нала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (пара­симпатические, симпатические) и чувствительные волокна: глазничные (rr. orbitales), верхние и нижние задние носовые вет­ви (rr. nasales posteriores superiores et inferiores), небные нервы. Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке зад­них ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

Верхние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крылонебной ямки через foramen sphenopalatinum и разделяются на 2 группы — латеральную и меди­альную. Латеральные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви разветвляются в слизистой оболочке перегородки носа. Наибо­лее крупный из них — носонебный нерв (п. nasopalatinus) — идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анастомозирует с одно­именным нервом другой стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое небо. Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует передний отдел слизистой оболочки твердого неба треугольной формы от клыка до клыка.

Нижние задние боковые носовые ветви (rr. nasales poteriores in­feriores laterales) входят в большой небный канал (canalis palatinus major) и выходят из него через мелкие отверстия. Они про­никают в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины, нижнего и среднего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи. Двигательные волокна идут от ли­цевого нерва через большой каменистый нерв.

Небные нервы (nn. palatini) идут от крылонебного узла через большой небный канал. К ним относятся большой небный нерв и малые небные нервы.

Большой небный нерв (п. palatinus major) — самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через большое небное отвер­стие, где иннервирует задний и средний отделы слизистой обо­лочки твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, сли­зистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба.

Малые небные нервы (nn. palatini minores) выходят через ма­лые небные отверстия. Они разветвляются в слизистой оболоч­ке мягкого неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо, и мышцу язычка (m. levator veli palatini, m. uvulae).

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — третья ветвь трой­ничного нерва — смешанный. (СЛ Синельн. Т3, С.141, рис. 816) Он содержит чувствительные и двигательные волокна, выходит из полости черепа через оваль­ное отверстие и в подвисочной ямке разветвляется на ряд вет­вей. С некоторыми его ветвями связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным нервом и ушно-височным — ушной узел (gangl. oticum), с язычным нервом — поднижнечелюстной (gangl. submandibulare); с подъязычным нервом (п. sublingualis) ветвью язычного нерва связан подъ­язычный узел (gangl. sublingualis). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюн­ным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка. Чувст­вительные нервы составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нер­ва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жеватель­ным мышцам).

Жевательный нерв (п. massetericus) преимущественно двига­тельный, нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жева­тельный нерв идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности и че­рез вырезку нижней челюсти входит в жевательную мышцу. От основного ствола отходят ветви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствитель­ную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.

К другим группам жевательных мышц отходят от основного ствола одноименные двигательные нервы. Височная мышцы иннервируется глубокими височными нервами (nn. temporales profundi), латеральная и медиальная крыловидные мышцы — одноименными нервами (nn. pterigoidei lateralis et medialis). Челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко дву­брюшной мышцы иннервирует челюстно-подъязычный нерв (п. mylochyoideus).

От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствитель­ные нервы. Щечный нерв (п. buccalis) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыло­видной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы, затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания разветвляется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта, в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Нерв отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым и вторым большим коренными зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и уш­ным узлом.

Ушно-височный нерв (п. auriculotemporalis) содержит чувствительные и прасимпатические секреторные волокна. Отделившись под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. Затем направляется кверху, проникая через околоуш­ную слюнную железу, подходит к коже височной области, раз­ветвляясь на конечные ветви.

Язычный нерв (п. lingualis) начинается вблизи овального от­верстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом. Располагается между крыловидными мышцами. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani), в составе которой имеются секреторные и вкусовые волокна. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, затем над поднижнечелюстной слюнной железой, огибая снаружи и снизу выводной проток этой железы, и вплетается в боковую поверхность языка. В полости рта язычный нерв отдает ряд ветвей: ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви. Язычный нерв иннервирует слизистые оболочки зева, подъязычной области, нижней челюсти с язычной стороны, передних 2/3 языка, подъязычную слюнную железу и сосочки языка.

Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior) смешан­ный, является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной кры­ловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Он проходит в крыловидно-челюстном клетчаточном простран­стве, образованном латеральной и медиальной крыловидны­ми мышцами. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) нерв входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis) и отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis infe­rior), расположенное несколько выше основного ствола. От него отходят нижние зубные и десневые ветви к зубам, сли­зистой оболочке альвеолярной части и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь — под­бородочный нерв (п. mentalis), который выходит через подборо­дочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеоляр­ного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (г. incisivus n. alveolaris inferioris). Резцовая ветвь иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярной части и десны с вестибу­лярной стороны в области этих зубов. Она анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны в области средней линии. От нижнего альвеолярного нерва перед вхож­дением его в нижнечелюстной канал отходит двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoideus), который иннервирует одноименную мышцу.

Кровоснабжение пульпы зуба –

Кровообращение и иннервация пульпы осуществляются благодаря зубным артериолам, венулам и нервным ветвям соответствующих артерий и нервов челюстей. Например, пульпа зубов верхней челюсти кровоснабжается из верхней альвеолярной артерии, зубов нижней челюсти – из нижней альвеолярной артерии. Ответвляясь от магистрального сосудистого нервного ствола – сосудисто-нервные пучки проникают в полость зуба через апикальные отверстия, расположенные на верхушках корней, и далее распадаются на более мелкие ветви.

Однако сосуды могут попадать не только через апикальные отверстия на верхушках корней, но и через отверстия добавочных каналов на боковых стенках корня. Эти отверстия могут иметь клиническое значение, т.к. через них из глубоких пародонтальных каналов в пульпу зуба может проникать инфекция (и наоборот). Таким образом, артериолы диаметром 50-150 мкм проникают через отверстия корня зуба и занимают центральную часть коронковой и корневой пульпы. От артериол в свою очередь отходят более мелкие прекапиллярные артериолы (диаметром 10–12 мкм), которые образуют в слое Вейля обширное капиллярное сплетение.

Схема кровообращения пульпы –

Капилляры диаметром 8-10 мкм принято делить на две группы. Первая группа – фенестрированные капилляры (их около 30%), которые располагаются в основном вблизи слоя одонтобластов. Их наличие облегчает быстрый транспорт питательных веществ к одонтобластам, что необходимо особенно в период активного образования дентина (дентиногенеза). По окончании прорезывания зуба число этих капилляров значительно уменьшается.

Вторая группа капилляров – так называемые соматические капилляры (их около 70%). Оба типа капилляров обеспечивают питанием все структурные компоненты пульпы. Причем объем капиллярного русла может сильно отличаться, чему способствует наличие большого количества спавшихся капилляров (они начинают функционировать только при воспалении), а также артериоло-венулярных анастомозов. Последние обеспечивают возможность сброса крови из артериального русла в венозное (без участия капилляров).

От капиллярной сети в зоне Вейля кровь поступает в венулы мышечного типа (они содержат в стенке гладкие миоциты), которые в последствии выходят из пульпы через апикальные отверстия на верхушках корней. Причем венулы располагаются в пульпе более центрально, в то время как артериолы – расположены более периферически. Уникальной особенностью кровообращения в пульпе является то, что выносящие венулы имеют меньший диаметр, чем входящие в пульпу артериолы. Поэтому даже при отсутствии воспаления в пульпе всегда имеются явления гиперемии и стаза крови.

Причем эта же особенность очень высокое внутрипульпарное давление (около 20–30 мм рт ст.), что намного выше по сравнению с внутритканевым давлением в других органах. Все это обеспечивает достаточно медленную скорость кровотока через пульпу, и по всей видимости имеет важное значение для питания тканей зуба (трофической функции пульпы).

Лимфатические сосуды пульпы зуба –

Лимфатические капилляры начинаются в периферическом и срединном слоях пульпы – в виде мешочков диаметром от 15 до 50 мкм. Их отличает несколько особенностей – прежде всего это тонкая эндотелиальная выстилка (имеющая широкие щели между эндотелиальными клетками более 1 мкм), а также отсутствие базальной мембраны на большем протяжении. Лимфатические капилляры окружены тончайшей сетью ретикулярных волокон.
При травматическом или воспалительном отеке пульпы происходит усиление лимфооттока. Это проявляется увеличением диаметра лимфатических капилляров, также происходит резкое расширение щелей между эндотелиальными клетками (плюс резкое падение содержания в них микропиноцитозных пузырьков). Далее по лимфатическим капиллярам лимфа оттекает в тонкостенные собирательные лимфатические сосуды.

Материал и методы

Работа основана на изучении 130 изолированных препаратов НЧ, изъятых от трупов в моргах Твери, и 20 бальзамированных трупов людей в возрасте от 20 до 70 лет, исследовавшихся на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ТГМА.

Применялись следующие методы: морфометрические измерения, контрастная рентгенография, декальцинация, препарирование, протоколирование и фотографирование. На 16 препаратах НЧ производились экспериментальные перевязки нижней альвеолярной артерии в начальном отделе нижнечелюстного канала для выявления дополнительных внутрикостных артерий, участвующих в кровоснабжении НЧ.

Для контрастной ангиографии производились инъекции через наружную сонную или нижнюю альвеолярную артерии свинцового сурика, разведенного в вазелиновом масле и скипидаре в соотношении: сурик — 60 г, вазелиновое масло — 15 г, скипидар — 15 г.

Иннервация пульпы –

Общим чувствительным или афферентным нервом для зубов верхней и нижней челюсти являются II и III ветви тройничного нерва (т.е. верхнечелюстной нерв и нижнечелюстной нерв). В свою очередь от них отходят нервы, которые образуют сплетения – верхнее зубное сплетение на верхней челюсти и нижнее зубное сплетение на нижней челюсти. В свою очередь от этих сплетений ответвляются пучки миелиновых нервных волокон, которые проникают в полость зуба вместе с сосудами – через апикальные отверстия на верхушках корней. И, соответственно, образуя там сосудистно-нервный пучок (пульпу зуба).

Нервные волокна образуют субодонтобластическое нервное сплетение, которое расположено под слоем одонтобластов (его еще называют сплетением Рашкова). От этого сплетения отходят безмиелиновые нервные волокна, которые направляются к периферическим областям пульпы, где они как бы оплетают одонтобласты, образуя между одонтобластами и предентином – так называемое «надодонтобластическое сплетение». Часть нервных волокон оканчивается в этом сплетении, но оставшаяся их часть – проникает в дентинные трубочки.

Артерии, вены и нервы верхней и нижней челюсти

В этой статье описаны следующие анатомические ориентиры и их отношение к хирургическим вмешательствам в полости рта, связанных с имплантацией: наружная сонная артерия, верхнечелюстная артерия, крыловидно-небная ямка, вены головы и тройничный нерв.

Наружная сонная артерия

Артерии, кровоснабжающие лицо, верхнюю и нижнюю челюсть в основном берут начало от наружной сонной артерии. Однако ветви глазной артерии (ветвь внутренней сонной артерии) кровоснабжают лоб, скальп, верхнее веко и нос. Наружная и внутренняя сонные артерии (Рисунок 1-1 и 1-2) отходят от общей сонной артерии на уровне верхней границы щитовидного хряща. Наружная сонная артерия имеет восемь ветвей:

• Три передних ветви: верхняя щитовидная артерия, язычная артерия и лицевая артерия.
• Две конечные ветви: верхнечелюстная артерия и поверхностная височная артерия.
• Две задние ветви: затылочная ушная артерия и задняя ушная артерия.
• Одна медиальная ветвь: восходящая глоточная артерия.

Рис 1-1 Основные ветви дуги аорты

Рис 1-2 Основные ветви наружной сонной артерии

Верхнечелюстная артерия

Верхнечелюстная артерия (Рисунок 1-3) отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе как конечная ветвь. Ветви верхнечелюстной артерии можно разделить на три части:

• Часть I или нижнечелюстная часть (расположена в пределах околоушной слюнной железы и перед наружным слуховым проходом): в этой части верхнечелюстная артерия отдает ветви к уху, твердой мозговой оболочке, височно-нижнечелюстному суставу, зубам нижней челюсти, и челюстно-подъязычной мышце.
• Часть II или крыловидная часть (расположена в подвисочной ямке): ветви здесь, в основном, идут к мышцам, участвующим в процессе жевания, коже и слизистой оболочке щеки, а также к щечной мышце через щечную артерию.
• Часть III или крылонебная часть (ветви в крылонебной ямке после входа через крыловидно-верхнечелюстную щель): ветви здесь в основном идут к твердому и мягкому небу через нисходящую небную артерию, к молярам и премолярам верхней челюсти через заднюю верхнюю альвеолярную артерию, к верхней части глотки и барабанной полости через артерию крыловидного канала, к носоглотке и клиновидной пазухе через глоточную артерию и к передним зубам верхней челюсти через подглазничную артерию.

Рис 1-3 Ход верхнечелюстной артерии

Верхнечелюстная артерия заканчивается клиновидно-небной артерией на носовой перегородке после разделения на носовые ветви. На рисунке 1-4 подробно показаны ветви всех трех частей верхнечелюстной артерии.

Функции пульпы зуба –

Функции пульпы зуба проистекают из ее морфологии (строения). Ниже мы перечислим основные ее функции:

• Трофическая функция – мы уже говорили, что в пульпе хорошо развита сеть кровеносных и лимфатических капилляров. Основное межклеточное вещество пульпы служит промежуточной средой, через которую осуществляется обмен веществ. Таким образом, кислород и питательные вещества из крови попадают в клеточные элементы пульпы именно через межклеточное вещество, а продукты метаболизма – через него выводятся в венозную или лимфатическую системы.
  Но трофическая функция пульпы заключается не только в питании собственных структур. Дентин и эмаль коронковой части зуба получают питательные вещества и соли кальция – практически исключительно из пульпы зуба (большую роль тут играют отростки одонтобластов). Но что касается питания твердых тканей корня зуба, то оно происходит уже не только через пульпу, но и из-за процесса диффузии питательных веществ из перицемента.

• Пластическая функция – реализуется благодаря одонтобластам, которые на протяжении жизни человека участвуют в образовании у него вторичного и третичного дентина. Например, в зубах происходит постоянное отложение вторичного дентина со стороны пульповой камеры, что приводит к постепенному уменьшению ее объема. Отложение более плотного третичного дентина, а также облитерация дентинных трубочек – также происходит благодаря одонтобластам, и защищает пульпу от внешних раздражителей и проникновения в нее бактерий.

• Защитная функция – функцию фагоцитоза и утилизацию погибших клеток обеспечивают нейтрофильные гранулоциты и макрофаги. Лимфоциты (плазматические клетки) – участвуют в синтезе антител. Фибробласты участвуют в образовании фиброзной капсулы вокруг воспалительного очага. Кроме того, пульпа является еще и биологическим барьером, который препятствует проникновению патогенных бактерий из кариозной полости – в периодонт. К защитной функции также следует отнести и озвученные нами процессы образования третичного дентина и облитерации дентинных трубочек.

• Сенсорная функция – осуществляется за счет присутствия большого количества нервных окончаний.

Возрастные изменения пульпы –

Даже после полного окончания формирования зуба – с возрастом в нем происходит постепенное сокращение размеров пульповой камеры. Это происходит в результате непрерывного отложения вторичного дентина, а также периодического отложения третичного дентина. Следовательно, в более зрелом возрасте пульпа будет занимать значительно меньший объем, чем в молодом возрасте. Кроме того изменяется и сама форма пульповой камеры (в результате сглаживаются рога пульпы).

Все это имеет и клиническое значение, например, глубокое препарирование дентина в области рогов пульпы в пожилом возрасте будет менее опасно. Кроме того с возрастом происходит уменьшение числа клеточных элементов во всех слоях пульпы (до 50% от исходного уровня), но при этом в 3 раза возрастает содержание коллагеновых волокон. Кровоснабжение пульпы ухудшается за счет редукции большого количества капилляров (особенно располагавшихся в капиллярном сплетении в слое Вейля). Также происходит и утрата нервных волокон, и в частности с этим связывают возрастное снижение чувствительности пульпы к раздражителям.

С возрастом также увеличивается частота формирования в пульпе кальцификатов. Хотя, если обызвествление происходит уже не локально, а диффузно, то этот процесс называют уже петрификацией. Петрификаты чаще всего формируются в корневой части пульпы (по периферии сосудов, нервов, а также внутри сосудистой стенки), иногда вызывая расстройства кровоснабжения пульпы и боль. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее профессиональное образование автора в стоматологии, 2. The European Academy of Paediatric Dentistry (EU), 3. «Анатомия зубов человека» (Гайворонский, Петрова). 4. «Пародонтология» (Данилевский Н.Ф.), 5. «Пульпиты временных и постоянных несформированных зубов» (Мамедова).